2025年門店醫(yī)保培訓試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》修訂版，定點零售藥店需在顯著位置懸掛的標識不包括：A.醫(yī)保定點標識牌B.藥品經(jīng)營許可證C.醫(yī)保電子憑證掃碼標識D.物價公示牌答案：B（解析：《暫行辦法》要求懸掛醫(yī)保定點標識、電子憑證標識及物價公示牌，藥品經(jīng)營許可證為常規(guī)資質(zhì)，非醫(yī)保專項要求。）2.參保人使用醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店工作人員發(fā)現(xiàn)其人臉核驗與系統(tǒng)信息不符，正確的處理方式是：A.直接拒絕結(jié)算，告知參保人無法使用醫(yī)保B.要求參保人提供身份證原件比對C.先完成結(jié)算，事后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備D.協(xié)助參保人重新通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP完成人臉信息更新答案：D（解析：根據(jù)《醫(yī)保電子憑證應用規(guī)范》，核驗不符時應引導參保人更新信息，而非直接拒絕或違規(guī)操作。）3.某藥店因系統(tǒng)故障導致當日部分醫(yī)保交易未上傳，應在故障排除后多久內(nèi)補傳交易數(shù)據(jù)？A.24小時B.48小時C.72小時D.5個工作日答案：B（解析：《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)運行管理辦法》規(guī)定，故障補傳需在48小時內(nèi)完成，避免影響參保人待遇記錄。）4.以下哪種行為屬于醫(yī)?；稹按畵Q藥品”違規(guī)情形？A.將甲類藥品標注為乙類藥品結(jié)算B.將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥錄入系統(tǒng)C.因庫存不足，經(jīng)參保人同意后更換同功效非醫(yī)保藥品D.為參保人拆分單次購藥為兩次結(jié)算以降低個人自付比例答案：B（解析：串換藥品指將非醫(yī)保項目替換為醫(yī)保項目，B選項符合定義；A屬費用類別錯誤，D屬拆分結(jié)算，C為合理調(diào)整。）5.2025年起，參保人門診共濟賬戶可支付的范圍不包括：A.參保人本人在定點藥店購買的高血壓常用藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的門診檢查費C.參保人父母在定點藥店購買的糖尿病胰島素D.參保人子女在私立口腔診所的牙齒矯正費用答案：D（解析：門診共濟僅限定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費用，私立非定點機構(gòu)或非醫(yī)療項目（如牙齒矯正）不可用。）6.定點零售藥店每月需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送的材料中，不包括：A.醫(yī)保藥品銷售明細清單B.藥店員工考勤記錄C.醫(yī)保費用結(jié)算匯總表D.藥品庫存盤點表（涉及醫(yī)保藥品部分）答案：B（解析：員工考勤非醫(yī)保專項報送內(nèi)容，其他均為《醫(yī)保定點藥店月度監(jiān)管要求》規(guī)定的必要材料。）7.參保人持外配處方購藥時，藥店需核實的關(guān)鍵信息不包括：A.處方醫(yī)師是否在醫(yī)保醫(yī)師庫備案B.處方開具時間是否在72小時內(nèi)（慢性病15天內(nèi)）C.參保人是否為處方上的姓名、身份證號一致D.處方藥品是否為參保人既往病史的對癥用藥答案：D（解析：藥店僅需核驗處方合規(guī)性（醫(yī)師資質(zhì)、時間、身份），不對臨床合理性做診斷，D屬醫(yī)療機構(gòu)職責。）8.某藥店因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務(wù)3個月，暫停期間應：A.繼續(xù)使用醫(yī)保系統(tǒng)為參保人結(jié)算，事后補傳數(shù)據(jù)B.停止醫(yī)保標識展示，僅提供自費購藥服務(wù)C.保留醫(yī)保系統(tǒng)登錄權(quán)限，但不得進行任何交易D.向參保人說明情況，引導至其他定點藥店購藥答案：B（解析：暫停期間需停止醫(yī)保服務(wù)，移除相關(guān)標識，僅提供自費服務(wù)；A、C屬違規(guī)操作，D無強制要求。）9.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是：A.“雙通道”藥品僅限在定點醫(yī)院門診藥房購買B.參保人使用“雙通道”藥品需先在醫(yī)院完成初次處方C.藥店銷售“雙通道”藥品時，可自行調(diào)整醫(yī)保支付比例D.“雙通道”藥品目錄由藥店自行制定并報醫(yī)保部門備案答案：B（解析：“雙通道”指醫(yī)院和藥店均可供應，需醫(yī)院初次處方；支付比例由政策統(tǒng)一規(guī)定，目錄由省級醫(yī)保部門制定。）10.參保人咨詢“醫(yī)保電子憑證與實體卡是否可以同時使用”，正確回答是：A.只能選擇其中一種，不可同時使用B.實體卡停用，僅使用電子憑證C.可同時使用，電子憑證優(yōu)先D.電子憑證與實體卡具有同等效力，可并行使用答案：D（解析：《醫(yī)保電子憑證管理辦法》明確，電子憑證與實體卡并行使用，效力一致。）11.某藥店發(fā)現(xiàn)參保人多次使用他人醫(yī)保電子憑證購藥，正確處理流程是：A.直接報警并扣留電子設(shè)備B.拒絕結(jié)算，登記參保人信息后向醫(yī)保部門舉報C.允許結(jié)算但提高自付比例D.提醒參保人下次注意，正常完成結(jié)算答案：B（解析：冒用他人醫(yī)保屬騙保行為，藥店應拒絕結(jié)算并向醫(yī)保部門舉報，不可協(xié)助或放任。）12.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的支付標準執(zhí)行方式為：A.全國統(tǒng)一支付標準，藥店按標準價銷售B.藥店可在支付標準基礎(chǔ)上上浮不超過10%C.支付標準為最高限價，藥店可自主降價D.支付標準與市場零售價脫鉤，按實際采購價結(jié)算答案：C（解析：談判藥品支付標準為最高限價，藥店可自主降價吸引患者，不得漲價。）13.定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效期一般為：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A（解析：根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。）14.參保人因特殊情況需一次性購買3個月用量的慢性病藥品，藥店應：A.直接拒絕，僅限1個月用量B.要求參保人提供醫(yī)院開具的“長期用藥證明”后允許C.按參保人要求結(jié)算，但需在系統(tǒng)備注“超量購藥”D.告知參保人需分三次購買，每次間隔30天答案：B（解析：慢性病患者可憑醫(yī)院證明一次性購買不超過3個月用量，符合《關(guān)于完善門診慢性病用藥管理的通知》要求。）15.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)篩查”重點監(jiān)測的異常指標不包括：A.某藥品月銷量突然增長300%B.參保人單日在3家不同藥店購藥C.藥店醫(yī)保結(jié)算金額占總銷售額比例95%D.藥店員工親屬購藥占比5%答案：D（解析：員工親屬購藥占比屬正常范圍，其他指標均可能涉及套取基金（如虛增銷量、一人多店購藥、過度依賴醫(yī)保）。）二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.定點零售藥店需建立的醫(yī)保管理制度包括：A.醫(yī)保藥品進銷存管理制度B.參保人信息保密制度C.醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度D.醫(yī)保政策培訓制度答案：ABCD（解析：《醫(yī)保定點藥店管理規(guī)范》要求建立涵蓋藥品管理、信息安全、費用審核、人員培訓的全流程制度。）2.以下屬于醫(yī)?；鹗褂谩柏撁媲鍐巍钡男袨橛校篈.為參保人虛開發(fā)票B.誘導參保人重復購藥C.銷售標注“醫(yī)保專供”的非藥品D.按實際價格結(jié)算醫(yī)保藥品答案：ABC（解析：D為合規(guī)行為；ABC分別涉及虛開發(fā)票、誘導消費、虛假宣傳套取基金。）3.參保人使用醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店需完成的操作步驟包括：A.核驗參保人身份信息（人臉/身份證）B.確認購藥品種、數(shù)量符合醫(yī)保支付范圍C.打印醫(yī)保結(jié)算憑證并由參保人簽字確認D.在系統(tǒng)中標記“電子憑證結(jié)算”類別答案：ABD（解析：醫(yī)保結(jié)算憑證無需參保人簽字，系統(tǒng)自動生成電子記錄即可。）4.2025年醫(yī)保改革中，關(guān)于“藥店納入門診統(tǒng)籌”的要求包括：A.藥店需配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗B.藥店醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)需與醫(yī)院系統(tǒng)互聯(lián)互通C.參保人在藥店享受與醫(yī)院同等的門診報銷比例D.藥店需建立門診統(tǒng)籌藥品單獨核算臺賬答案：ACD（解析：門診統(tǒng)籌藥店需配備執(zhí)業(yè)藥師，與醫(yī)院報銷比例一致，單獨核算；系統(tǒng)互聯(lián)互通非強制要求，需對接醫(yī)保信息平臺即可。）5.藥店發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)顯示某參保人“存在騙保嫌疑”時，應：A.立即停止為其提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)B.要求參保人說明情況并提供佐證材料C.記錄相關(guān)信息并當日向醫(yī)保部門報告D.繼續(xù)結(jié)算但提高警惕，后續(xù)觀察答案：ABC（解析：D屬放任違規(guī)行為，正確做法是暫停結(jié)算、核實情況并上報。）6.關(guān)于醫(yī)保藥品“零差率”銷售，以下表述正確的有：A.所有醫(yī)保目錄內(nèi)藥品均需按零差率銷售B.零差率指藥品銷售價等于采購價C.藥店可通過醫(yī)?；鹬Ц恫糠謴浹a利潤D.中藥飲片、中藥材不納入零差率范圍答案：BCD（解析：零差率僅限化學藥、生物制品等，中藥飲片可保留合理差價；銷售價等于采購價，利潤通過醫(yī)保支付比例或服務(wù)費補償。）7.參保人投訴“藥店多收醫(yī)保自付費用”，藥店應采取的處理措施包括：A.調(diào)取結(jié)算記錄與參保人核對B.若確屬錯誤，立即退還多收費用并道歉C.向醫(yī)保部門報備投訴處理情況D.對責任員工進行內(nèi)部處罰答案：ABCD（解析：需全流程處理，包括核實、糾錯、上報及內(nèi)部追責。）8.以下哪些情形可使用醫(yī)保個人賬戶支付？A.參保人本人購買體溫計（醫(yī)療器械）B.參保人配偶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費C.參保人父母在定點藥店購買維生素C（非藥品）D.參保人子女在定點醫(yī)院的狂犬疫苗接種費答案：ABD（解析：個人賬戶可支付醫(yī)療器械、保費及符合規(guī)定的醫(yī)療費用；非藥品（如維生素C）不可用。）9.定點零售藥店被取消醫(yī)保定點資格的情形包括：A.因銷售假藥被藥品監(jiān)管部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》B.1年內(nèi)累計2次被暫停醫(yī)保服務(wù)C.通過虛列購藥清單套取醫(yī)?；?萬元D.未按規(guī)定保管醫(yī)保結(jié)算憑證超過6個月答案：AC（解析：取消資格的情形包括嚴重違法（如銷售假藥、套取基金數(shù)額較大）；暫停2次可能延長暫停期，未保管憑證屬一般違規(guī)。）10.關(guān)于“異地就醫(yī)直接結(jié)算”，藥店需注意的要點有：A.異地參保人需已辦理異地就醫(yī)備案B.結(jié)算時執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保藥品目錄C.個人自付比例按參保地政策計算D.藥店需具備異地結(jié)算系統(tǒng)對接能力答案：ACD（解析：異地結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，B錯誤；其他均正確。）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點零售藥店可以銷售煙草制品，但需設(shè)置獨立區(qū)域并標注“非醫(yī)保支付”。（×）（解析：《醫(yī)保定點藥店管理辦法》明確禁止銷售煙草制品。）2.參保人使用醫(yī)保電子憑證時，藥店可要求其提供手機驗證碼以進一步核驗身份。（√）（解析：為保障資金安全，藥店可要求補充驗證。）3.藥店為提高醫(yī)保結(jié)算效率，可將多個參保人的購藥記錄合并上傳。（×）（解析：需逐條上傳，合并上傳屬違規(guī)拆分結(jié)算。）4.醫(yī)保藥品“備藥率”要求是指藥店醫(yī)保藥品數(shù)量不低于藥品總數(shù)量的60%。（√）（解析：2025年新規(guī)要求醫(yī)保藥品備藥率不低于60%。）5.參保人因急診在非定點藥店購藥，費用可憑發(fā)票回參保地醫(yī)保部門手工報銷。（√）（解析：急診非定點購藥符合條件的可手工報銷。）6.藥店可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號共享給同一連鎖品牌的其他門店使用。（×）（解析：系統(tǒng)賬號需專人專用，禁止共享。）7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查中，藥店需配合提供近3年的醫(yī)保相關(guān)財務(wù)憑證。（√）（解析：飛行檢查可追溯3年內(nèi)的記錄。）8.參保人要求將醫(yī)保個人賬戶資金兌換為現(xiàn)金，藥店可以收取5%手續(xù)費后協(xié)助辦理。（×）（解析：套現(xiàn)屬嚴重騙保行為，藥店不得參與。）9.藥店因裝修暫停營業(yè)，需提前10個工作日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備。（√）（解析：《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》規(guī)定暫停營業(yè)需提前10日報備。）10.醫(yī)保藥品“國談藥”的銷售記錄需單獨留存，保存期限不少于5年。（√）（解析：國談藥需專賬管理，記錄保存5年以上。）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：2025年3月，某連鎖藥店A門店接到參保人王女士投訴，稱其2月15日使用醫(yī)保電子憑證購買降壓藥“苯磺酸氨氯地平片”（醫(yī)保甲類），系統(tǒng)顯示個人自付15元，但實際支付了20元。藥店調(diào)取結(jié)算記錄發(fā)現(xiàn)，收銀員誤將藥品類別勾選為“乙類”（自付比例20%），而該藥品實際為甲類（自付比例10%）。問題：（1）該事件是否屬于醫(yī)保違規(guī)？說明理由。（2）藥店應如何處理王女士的投訴？答案：（1）屬于違規(guī)。理由：收銀員錯誤勾選藥品類別，導致參保人多支付自付費用，違反《醫(yī)保結(jié)算操作規(guī)范》中“準確錄入藥品類別”的要求，屬于“費用類別錯誤”的一般違規(guī)行為。（2）處理流程：①立即核對原始處方、藥品信息及結(jié)算記錄，確認錯誤事實；②向王女士道歉并退還多收的5元（20元15元）；③修正系統(tǒng)中的藥品類別標識，避免再次發(fā)生；④將事件經(jīng)過、處理結(jié)果及整改措施書面報告醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；⑤對收銀員進行政策培訓，完善內(nèi)部審核機制（如設(shè)置雙人復核環(huán)節(jié)）。案例2：2025年5月，醫(yī)保部門對藥店B進行日常監(jiān)管時發(fā)現(xiàn)，其4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，“阿膠糕”（非醫(yī)保目錄）的銷售記錄被錯誤錄入為“阿膠”（醫(yī)保目錄乙類），涉及金額8000元，涉及參保人20人次。藥店負責人解釋稱，因系統(tǒng)更新后操作人員不熟悉，導致分類錯誤。問題：（1）該行為是否構(gòu)成騙保？說明理由。（2）醫(yī)保部門可能對藥店采取哪些處理措施？答案：（1）構(gòu)成騙保。理由：雖然藥店聲稱“操作失誤”，但將非醫(yī)保藥品（阿膠糕）故意或過失錄入為醫(yī)保藥品（阿膠），屬于“串換藥品”行為，符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中“通過虛假手段騙取醫(yī)?；稹钡亩x，無論主觀故意與否，均需承擔責任。（2）處理措施：①責令退回騙取的基金8000元；②處騙取金額25倍罰款（即1.6萬4萬元）；③暫停醫(yī)保服務(wù)16個月；④要求藥店開展內(nèi)部整改，對相關(guān)責任人進行追責；⑤將違規(guī)行為記入信用檔案，向社會公開。案例3：2025年7月，參保人張先生持外配處方到藥店C購買糖尿病用藥“門冬胰島素注射液”，處方由某二級醫(yī)院內(nèi)分泌科李醫(yī)生開具，開具日期為7月1日，張先生于7月10日購藥。藥店工作人員發(fā)現(xiàn)處方上張先生的身份證號與醫(yī)保電子憑證顯示的號碼末四位不符（張先生稱是筆誤），但未進一步核實，直接完成醫(yī)保結(jié)算。問題：（1）藥店的操作存在哪些違規(guī)點？（2）若后續(xù)查實處方為他人冒用張先生信息開具，藥店需承擔什么責任？答案：（1）違規(guī)點：①未嚴格核驗處方與參保人身份一致性（身份證號不符未核實）；②未審核處方有效期（糖尿病屬慢性病，外配處方有效期為15天，7月1日開具的處方7月10日仍在有效期內(nèi)，此點無違規(guī)）。（2）責任：藥店因未盡到身份核驗義務(wù)，導致他人冒用張先生信息騙取醫(yī)?；?，需承擔“未履行審核義務(wù)”的連帶責任。醫(yī)保部門可要求藥店退回對應基金，并處以警告或暫停醫(yī)保服務(wù)；若情節(jié)嚴重（如多次發(fā)生），可取消醫(yī)保定點資格。五、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述定點零售藥店在醫(yī)保藥品管理中需落實的“三專管理”要求。答案：“三專管理”指：①專人管理：配備專職醫(yī)保藥品管理員，負責藥品采購、驗收、銷售全流程；②專賬記錄：建立醫(yī)保藥品單獨進銷存臺賬，記錄采購數(shù)量、銷售數(shù)量、庫存數(shù)量及對應的醫(yī)保結(jié)算金額；③專區(qū)存放：醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品分區(qū)陳列，特殊管理藥品（如處方藥）設(shè)置專用柜臺。2.參保人咨詢“醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”的辦理流程，藥店應如何解答？答案：辦理流程為：①參保人通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”