上海社區(qū)健康管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為了加強上海社區(qū)健康管理工作，提高居民健康水平，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化、科學化發(fā)展，依據(jù)國家相關法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。本辦法旨在通過建立健全社區(qū)健康管理體系，整合各類健康資源，為社區(qū)居民提供全面、連續(xù)、便捷的健康管理服務，預防和控制疾病的發(fā)生與傳播，提高居民的生活質(zhì)量和健康素養(yǎng)。（二）適用范圍本辦法適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)的所有社區(qū)，包括城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)。本辦法所涉及的社區(qū)健康管理服務對象為社區(qū)內(nèi)的全體居民，涵蓋不同年齡、性別、職業(yè)和健康狀況的人群。（三）基本原則1.以人為本原則以居民的健康需求為導向，提供個性化、人性化的健康管理服務，關注居民的身心健康，尊重居民的意愿和選擇。2.預防為主原則強調(diào)疾病的預防和早期干預，通過開展健康教育、健康促進、健康監(jiān)測等活動，提高居民的自我保健意識和能力，降低疾病的發(fā)生率。3.整合協(xié)同原則整合社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)、社會組織等各方資源，形成協(xié)同合作的工作機制，共同推進社區(qū)健康管理工作。4.科學規(guī)范原則依據(jù)科學的醫(yī)學理論和方法，制定規(guī)范的社區(qū)健康管理服務流程、技術標準和質(zhì)量控制體系，確保服務的科學性、準確性和可靠性。二、管理職責（一）政府部門職責1.衛(wèi)生健康部門負責統(tǒng)籌規(guī)劃和指導全市社區(qū)健康管理工作，制定相關政策、規(guī)范和標準，組織實施社區(qū)健康管理項目，監(jiān)督評估社區(qū)健康管理工作的質(zhì)量和效果。2.發(fā)展改革部門將社區(qū)健康管理工作納入本市經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，協(xié)調(diào)相關部門落實社區(qū)健康管理所需的基礎設施建設和資金投入。3.財政部門負責保障社區(qū)健康管理工作所需的經(jīng)費，加強資金管理和監(jiān)督，提高資金使用效益。4.其他相關部門按照各自職責，協(xié)同做好社區(qū)健康管理工作。如民政部門負責協(xié)助開展社區(qū)居民健康狀況調(diào)查，提供社區(qū)居民基本信息；教育部門負責組織學校開展健康教育和學生健康管理工作；體育部門負責指導社區(qū)開展體育健身活動，促進居民健康等。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職責1.建立居民健康檔案負責為本社區(qū)居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的電子健康檔案，記錄居民的基本健康信息、疾病史、體檢結(jié)果等，并及時更新和維護。2.開展健康體檢定期為社區(qū)居民提供免費的基本公共衛(wèi)生服務項目中的健康體檢，包括體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，及時發(fā)現(xiàn)居民的健康問題。3.實施健康管理根據(jù)居民的健康狀況和風險因素，為居民提供個性化的健康管理服務，如健康指導、疾病干預、康復服務等。對患有慢性病的居民，進行規(guī)范化管理，定期隨訪，指導合理用藥和生活方式調(diào)整。4.健康教育與健康促進開展多種形式的健康教育活動，普及健康知識，提高居民的健康素養(yǎng)。組織健康講座、健康咨詢、發(fā)放宣傳資料等，引導居民樹立正確的健康觀念，養(yǎng)成良好的生活習慣。5.協(xié)助疾病防控協(xié)助疾病預防控制機構(gòu)開展傳染病防控、免疫規(guī)劃等工作，及時報告疫情信息，落實防控措施，保障社區(qū)居民的健康安全。（三）其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責1.上級醫(yī)療機構(gòu)負責對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行業(yè)務指導和技術支持，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，接收社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者，并及時將康復患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行后續(xù)康復管理。2.專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)疾病預防控制機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)負責為社區(qū)健康管理工作提供技術指導、培訓和質(zhì)量控制，開展相關疾病的監(jiān)測、預防、控制和婦幼保健等工作。三、健康管理服務內(nèi)容（一）健康檔案管理1.檔案建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在居民首次接受社區(qū)健康管理服務時，為其建立健康檔案。檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理記錄、醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄等。2.動態(tài)更新定期對健康檔案進行更新，及時記錄居民的健康狀況變化、疾病診療情況、健康管理措施落實情況等。通過信息化手段，實現(xiàn)健康檔案的實時動態(tài)管理，方便居民查詢和醫(yī)生調(diào)閱。3.檔案利用健康檔案是社區(qū)健康管理的重要依據(jù)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應充分利用健康檔案信息，為居民提供個性化的健康管理服務。同時，按照相關規(guī)定，做好健康檔案的保密工作，保護居民的隱私。（二）健康體檢1.體檢項目根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為不同年齡段的居民提供相應的健康體檢項目。一般包括體格檢查（身高、體重、血壓、視力、聽力、心肺聽診等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能、腎功能、心電圖等。針對重點人群，如老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等，增加相應的專項檢查項目。2.體檢頻次不同人群的體檢頻次有所不同。例如，65歲及以上老年人每年進行一次免費健康體檢；高血壓、糖尿病等慢性病患者每季度至少進行一次面對面隨訪和體檢；孕產(chǎn)婦在孕早期、孕中期、孕晚期各進行一次健康檢查；06歲兒童按照國家免疫規(guī)劃程序進行預防接種和健康體檢等。3.結(jié)果反饋與解讀體檢結(jié)束后，及時向居民反饋體檢結(jié)果，并進行詳細的解讀。對體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況，告知居民進一步檢查和治療的建議，指導居民改善生活方式，預防疾病的發(fā)生和發(fā)展。（三）重點人群健康管理1.老年人健康管理為65歲及以上老年人提供健康管理服務，包括每年進行一次健康體檢、健康指導、中醫(yī)體質(zhì)辨識等。對患有慢性病的老年人，進行重點隨訪和管理，指導合理用藥和康復鍛煉。2.慢性病患者健康管理對高血壓、糖尿病等慢性病患者，建立專門的健康管理檔案，進行定期隨訪、血壓血糖監(jiān)測、用藥指導、飲食運動干預等。通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作，實現(xiàn)慢性病患者的規(guī)范化管理和雙向轉(zhuǎn)診。3.孕產(chǎn)婦健康管理為孕產(chǎn)婦提供孕早期、孕中期、孕晚期的健康檢查、產(chǎn)前篩查與診斷、產(chǎn)后訪視等服務。指導孕產(chǎn)婦合理營養(yǎng)、適量運動、心理調(diào)適，保障母嬰安全。4.兒童健康管理為06歲兒童提供預防接種、新生兒訪視、嬰幼兒健康管理、學齡前兒童健康管理等服務。定期對兒童進行體格檢查、生長發(fā)育監(jiān)測、營養(yǎng)指導，促進兒童健康成長。（四）健康教育與健康促進1.教育內(nèi)容普及居民的健康知識，包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、疾病預防等方面的知識。針對不同人群的特點，開展個性化的健康教育，如老年人的慢性病防治知識、孕產(chǎn)婦的孕期保健知識、兒童的預防接種和生長發(fā)育知識等。2.教育形式采用多種形式開展健康教育活動，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設置宣傳欄、開展健康咨詢活動、播放健康教育視頻等。利用互聯(lián)網(wǎng)、移動客戶端等新媒體平臺，推送健康信息，提高健康教育的覆蓋面和效果。3.健康促進活動組織開展各類健康促進活動，如全民健身活動、健康生活方式行動、無煙環(huán)境創(chuàng)建等。鼓勵居民積極參與健康活動，營造良好的社區(qū)健康氛圍。（五）疾病預防與控制1.傳染病防控社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)協(xié)助疾病預防控制機構(gòu)做好傳染病的監(jiān)測、報告、防控等工作。加強對社區(qū)居民的傳染病防治知識宣傳，指導居民做好個人防護，落實各項防控措施，防止傳染病的傳播和流行。2.慢性非傳染性疾病防控開展慢性非傳染性疾病的監(jiān)測、危險因素干預、早診早治等工作。通過社區(qū)健康管理，提高居民對慢性非傳染性疾病的知曉率、治療率和控制率，降低疾病的發(fā)病率和死亡率。3.免疫規(guī)劃按照國家免疫規(guī)劃程序，為適齡兒童及時接種疫苗，確保疫苗接種率達到國家要求。同時，做好疫苗接種的宣傳、組織和管理工作，預防和控制疫苗針對性傳染病的發(fā)生。四、服務流程與質(zhì)量控制（一）服務流程1.預約登記居民可通過電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等方式預約社區(qū)健康管理服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作人員對預約信息進行登記，確定服務時間和內(nèi)容。2.健康評估在服務前，醫(yī)生對居民的健康狀況進行評估，包括詢問病史、家族史、生活方式等，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，了解居民的健康風險因素。3.制定方案根據(jù)健康評估結(jié)果，為居民制定個性化的健康管理方案，明確健康管理目標、措施和計劃。4.實施服務按照健康管理方案，為居民提供相應的健康管理服務，如健康體檢、健康指導、疾病干預等。定期對居民進行隨訪，了解健康管理措施的落實情況和健康狀況變化。5.效果評價定期對健康管理服務效果進行評價，通過對比居民的健康指標變化、疾病控制情況等，評估健康管理方案的實施效果。根據(jù)評價結(jié)果，及時調(diào)整健康管理方案，提高服務質(zhì)量。（二）質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制體系制定社區(qū)健康管理服務質(zhì)量控制標準和考核指標，建立質(zhì)量控制組織架構(gòu)，明確各部門和人員的質(zhì)量控制職責。2.加強人員培訓定期對社區(qū)健康管理服務人員進行業(yè)務培訓，提高其專業(yè)技術水平和服務能力。培訓內(nèi)容包括醫(yī)學基礎知識、健康管理技能、溝通技巧等。3.規(guī)范服務行為嚴格按照社區(qū)健康管理服務規(guī)范和流程開展工作，確保服務的標準化和規(guī)范化。加強對服務過程的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的服務行為。4.定期考核評估定期對社區(qū)健康管理服務工作進行考核評估，考核結(jié)果與績效掛鉤。通過考核評估，不斷改進服務質(zhì)量，提高居民的滿意度。五、信息化建設（一）健康管理信息系統(tǒng)建設建立全市統(tǒng)一的社區(qū)健康管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民健康檔案的電子化管理、健康體檢數(shù)據(jù)的自動采集與分析、健康管理服務的信息化調(diào)度與跟蹤等功能。信息系統(tǒng)應與各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，方便居民就醫(yī)和醫(yī)生調(diào)閱健康檔案。（二）數(shù)據(jù)安全與管理加強社區(qū)健康管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復等措施，保障居民健康信息的安全。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對數(shù)據(jù)進行清理和維護，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（三）信息化應用推廣積極推廣信息化技術在社區(qū)健康管理中的應用，如利用移動醫(yī)療設備開展健康監(jiān)測、通過互聯(lián)網(wǎng)平臺提供在線健康咨詢和預約服務等。提高社區(qū)健康管理服務的便捷性和效率，為居民提供更加優(yōu)質(zhì)的健康管理體驗。六、保障措施（一）人員保障加強社區(qū)健康管理服務隊伍建設，充實專業(yè)技術人員，提高人員素質(zhì)。通過招聘、培訓、引進等方式，吸引和培養(yǎng)一批具有扎實醫(yī)學知識和豐富實踐經(jīng)驗的健康管理人才。合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的人員，明確崗位職責，確保各項健康管理服務工作的順利開展。（二）經(jīng)費保障政府加大對社區(qū)健康管理工作的經(jīng)費投入，保障社區(qū)健康管理服務所需的基礎設施建設、設備購置、人員培訓、服務項目實施等費用。建立經(jīng)費保障長效機制，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和社區(qū)健康管理工作實際需求，合理安排經(jīng)費預算，并加強經(jīng)費的管理和監(jiān)督，確保經(jīng)費使用效益。（三）設施設備保障加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基礎設施建設，改善服務環(huán)境，配備必要的醫(yī)療設備和健康管理設施。根據(jù)社區(qū)健康管理服務的需求，合理配置診斷、治療、監(jiān)測、康復等設備，提高服務的硬件水平。同時，加強設備的維護和管理，確保設備的正常運行。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查衛(wèi)生健康部門定期對社區(qū)健康管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務機構(gòu)的資質(zhì)、服務流程的執(zhí)行情況、服務質(zhì)量、人員資質(zhì)等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促相關機構(gòu)限期整改。（二）投訴舉報處理建立健全社區(qū)