醫(yī)院感染防控制度匯編一、前言本制度匯編依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS310）、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（WS/T311）等法規(guī)與行業(yè)標準制定，旨在系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院感染防控全流程管理，強化感染風險管理，保障醫(yī)療質(zhì)量、患者安全及醫(yī)務人員職業(yè)健康。本制度適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室及全體工作人員。二、組織管理與職責（一）醫(yī)院感染管理委員會作為醫(yī)院感染防控決策機構，職責包括：統(tǒng)籌制定感控規(guī)劃、制度及應急預案；審議新技術感染風險評估、特殊病原體防控方案等重大事項；每季度召開會議，分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，督導重點部門整改，協(xié)調(diào)多科室感控協(xié)作（如多耐藥菌跨科傳播防控）。（二）感染管理科（感控科）核心職能：負責感控制度執(zhí)行督導、感染病例監(jiān)測分析、消毒滅菌效果評價、職業(yè)暴露處置指導及醫(yī)務人員培訓組織。日常管理：每日抽查手術室無菌操作、ICU手衛(wèi)生依從性等重點環(huán)節(jié)；每月發(fā)布感控質(zhì)量通報，針對問題啟動PDCA改進循環(huán)。（三）臨床科室感控小組由科主任、護士長及感控專員組成，職責包括：落實病房終末消毒、器械滅菌追溯等科室感控措施；開展新入職護士手衛(wèi)生實操考核等人員培訓；及時上報感染病例，參與暴發(fā)事件調(diào)查。（四）醫(yī)務人員職責基礎要求：掌握標準預防、隔離技術等核心知識，執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作規(guī)范，主動報告職業(yè)暴露或疑似感染事件。特殊崗位：手術室護士須核查器械滅菌標識，血透室醫(yī)師須跟蹤患者透析相關感染指標。三、重點部門感染防控（一）手術室環(huán)境管理：手術間術前/術后空氣消毒（動態(tài)消毒機或紫外線），連臺手術間隔≥30分鐘通風/消毒；每月監(jiān)測空氣、物表菌落數(shù)。器械管理：外來器械經(jīng)消毒供應中心規(guī)范滅菌，植入物滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用，手術器械追溯記錄保存≥3年。人員管理：限制區(qū)須二次更衣，術中手套破損立即更換；手術切口分類管理（清潔切口感染率目標≤1.5%）。（二）重癥醫(yī)學科（ICU）患者管理：多重耐藥菌患者單間/床旁隔離，呼吸機管道每周更換（污染時立即更換）；鎮(zhèn)靜患者每日評估撤機指征，降低呼吸機相關肺炎（VAP）風險。設備管理：監(jiān)護儀、輸液泵等設備表面每班清潔消毒；床單元終末消毒采用“一床一巾一消毒”，血濾機水路每周消毒。（三）消毒供應中心分區(qū)管理：嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)，人員、器械、物流單向流動；去污區(qū)工作人員須穿防水圍裙、戴護目鏡。滅菌質(zhì)量：壓力蒸汽滅菌每周生物監(jiān)測，低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）每批次化學監(jiān)測；滅菌不合格包須重新處理并追溯。（四）血液透析室患者管理：新入患者行乙型肝炎、丙型肝炎等篩查，陽性患者專機透析；透析器復用須嚴格評估（高通量透析器禁止復用）。感控監(jiān)測：每月監(jiān)測透析用水細菌數(shù)（≤200CFU/ml）、內(nèi)毒素（≤2EU/ml）；每臺透析機每日開機前消毒水路。四、消毒與隔離制度（一）手衛(wèi)生管理設施配備：診療區(qū)域每床旁配備速干手消毒劑，手術室、ICU等采用感應式水龍頭，干手用品使用一次性紙巾。依從性監(jiān)測：每月抽查手衛(wèi)生執(zhí)行率（目標≥95%），針對低依從性人員（如門診醫(yī)師接診后未洗手）開展一對一督導。（二）清潔消毒管理環(huán)境清潔：病房地面“濕式清掃”，污染時先清除污染物再消毒；新生兒暖箱每日清潔、每周終末消毒（含氯消毒劑500mg/L浸泡）。器械消毒：體溫表一人一用一消毒（75%乙醇浸泡），超聲探頭使用后立即擦拭消毒（季銨鹽類消毒劑）；內(nèi)鏡按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》處理。（三）隔離技術規(guī)范標準預防：所有患者均視為潛在感染源，接觸血液、體液時戴手套，呼吸道操作（如吸痰）戴醫(yī)用外科口罩。額外預防：飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲校┗颊邌伍g安置，醫(yī)護人員近距離操作戴醫(yī)用防護口罩；空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）患者入住負壓病房，轉(zhuǎn)出后病房終末消毒（過氧乙酸熏蒸）。（四）多重耐藥菌管理篩查與隔離：新入院高風險患者（如ICU、神經(jīng)外科）48小時內(nèi)篩查MRSA、CRE等；陽性患者床頭掛“接觸隔離”標識，使用專用診療物品。消毒強化：隔離病房物表每日消毒2次（含氯消毒劑1000mg/L）；患者出院后終末消毒采用“清潔-消毒-清潔”流程，醫(yī)療器械優(yōu)先滅菌處理。五、職業(yè)暴露防護（一）銳器傷防護操作規(guī)范：禁止雙手回套針帽，使用后銳器立即放入防刺穿銳器盒，轉(zhuǎn)運時封閉盒蓋。暴露處置：銳器傷后立即從近心端向遠心端擠壓傷口，流動水沖洗、75%乙醇/碘伏消毒；報告感控科并評估暴露源（如HBsAg陽性患者血液暴露）。（二）呼吸道暴露防護防護用品：接觸呼吸道傳染病患者時，飛沫傳播場景戴醫(yī)用外科口罩，空氣傳播場景戴醫(yī)用防護口罩，必要時加戴護目鏡、防護面屏。應急處置：疑似呼吸道暴露（如口罩脫落）立即撤離污染區(qū)，規(guī)范脫卸防護用品，鼻腔、口腔生理鹽水沖洗；報告并接受醫(yī)學觀察。（三）職業(yè)暴露后隨訪感控科建立暴露檔案，跟蹤暴露者健康狀況（如HBV暴露者接種免疫球蛋白、定期檢測抗體），提供心理支持（如艾滋病暴露后焦慮干預）。六、醫(yī)院感染監(jiān)測與預警（一）病例監(jiān)測監(jiān)測范圍：綜合性監(jiān)測（所有住院患者）與目標性監(jiān)測（如手術部位感染、導管相關感染）；感控專職人員每日查閱病歷、實驗室報告。暴發(fā)處置：同一科室72小時內(nèi)出現(xiàn)3例同種同源感染（如鮑曼不動桿菌血流感染），立即啟動暴發(fā)調(diào)查，暫停相關診療操作（如呼吸機使用），追溯感染源。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每周生物監(jiān)測，低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）每批次化學監(jiān)測；滅菌包外貼化學指示膠帶。環(huán)境衛(wèi)生學：每月監(jiān)測ICU、手術室空氣菌落數(shù)（平板暴露法）；每季度監(jiān)測內(nèi)鏡清洗消毒效果（采樣培養(yǎng)≤20CFU/件）。（三）預警機制感控科建立感染指標閾值（如某科室導管相關尿路感染率＞5‰）；觸發(fā)閾值后發(fā)布預警，聯(lián)合臨床科室分析原因（如導管維護流程缺陷），制定整改措施。七、醫(yī)療廢物與污水處理（一）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性、損傷性、病理性廢物分別裝入專用包裝袋/容器，銳器盒3/4滿時封閉。轉(zhuǎn)運處置：專人每日兩次轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，登記重量、去向；暫存處遠離醫(yī)療區(qū)，溫度≤25℃、通風良好，貯存時間≤48小時。（二）污水處理處理流程：醫(yī)療污水經(jīng)預處理、消毒（含氯消毒劑接觸≥1.5小時，余氯≥2mg/L）后排放；每月監(jiān)測糞大腸菌群、余氯濃度。特殊管理：傳染病區(qū)污水須“雙消毒”（先加氯消毒，2小時后再次檢測余氯）；新冠疫情期間增加核酸檢測頻次。八、人員培訓與考核（一）培訓體系分層培訓：新入職人員（含實習生）開展崗前感控培訓（如手衛(wèi)生、職業(yè)防護）；高風險科室（如ICU）每半年復訓；行政人員每年接受感控通識培訓。培訓形式：采用“理論+實操”結(jié)合，如手衛(wèi)生培訓包含現(xiàn)場演示、模擬考核；多重耐藥菌管理培訓結(jié)合案例分析（如某院CRE暴發(fā)處置經(jīng)驗）。（二）考核評估考核方式：理論考核（閉卷/線上答題）與實操考核（如穿脫防護服、器械消毒操作）結(jié)合；考核結(jié)果與職稱晉升、崗位聘用掛鉤。效果評價：通過感控知識知曉率（目標≥90%）、手衛(wèi)生依從性等指標評估培訓效果，針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項培訓。九、應急感染防控（一）應急預案針對新發(fā)傳染?。ㄈ缧鹿凇⒑锒唬?、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如自然災害后疫情）制定專項預案，明確應急指揮體系、物資儲備（如防護服、核酸檢測試劑）、人員調(diào)配流程。（二）應急處置流程啟動：發(fā)現(xiàn)聚集性感染或新發(fā)傳染病疑似病例，立即啟動應急預案，隔離患者、封鎖相關區(qū)域（如發(fā)熱門診），開展全員核酸檢測。感控措施：應急期間強化醫(yī)務人員防護（如N95口罩、面屏），增加環(huán)境消毒頻次（如電梯按鈕每小時消毒），規(guī)范醫(yī)療廢物處置（如新冠患者廢物雙層包裝、單獨存放）。十、監(jiān)督與持續(xù)改進（一）監(jiān)督檢查日常督導：感控科聯(lián)合護理部、醫(yī)務科開展聯(lián)合督查，重點檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理；每周發(fā)布督查簡報。專項檢查：每季度針對高風險環(huán)節(jié)（如手術部位感染防控）開展專項檢查，邀請院外專家參與（如疾控中心專家指導消毒供應中心管理）。（二）