補(bǔ)充醫(yī)療暫定管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范公司補(bǔ)充醫(yī)療管理，保障員工的醫(yī)療權(quán)益，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司全體在職員工。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保補(bǔ)充醫(yī)療管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障員工醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，為員工提供全面、有效的醫(yī)療保障。3.公平公正原則：在補(bǔ)充醫(yī)療管理過程中，堅(jiān)持公平公正，確保各項(xiàng)政策和措施惠及全體員工。4.穩(wěn)健運(yùn)營原則：合理控制補(bǔ)充醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全穩(wěn)健運(yùn)行。二、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）公司補(bǔ)充醫(yī)療管理委員會(huì)1.組成：由公司領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門、財(cái)務(wù)部門、工會(huì)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。2.職責(zé)：審議和批準(zhǔn)補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法及相關(guān)制度。監(jiān)督補(bǔ)充醫(yī)療基金的籌集、使用和管理。協(xié)調(diào)解決補(bǔ)充醫(yī)療管理過程中的重大問題。定期對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療管理工作進(jìn)行評(píng)估和決策。（二）人力資源部門1.職責(zé)：負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療政策的宣傳和解釋。辦理員工補(bǔ)充醫(yī)療參保、退保等手續(xù)。統(tǒng)計(jì)員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)，與保險(xiǎn)公司進(jìn)行對(duì)接。協(xié)助處理員工補(bǔ)充醫(yī)療相關(guān)的咨詢和投訴。（三）財(cái)務(wù)部門1.職責(zé)：負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療基金的籌集和核算。審核補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證，辦理費(fèi)用支付。定期對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督。（四）工會(huì)1.職責(zé)：參與補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法的制定和修訂。監(jiān)督補(bǔ)充醫(yī)療管理工作的執(zhí)行情況，維護(hù)員工合法權(quán)益。協(xié)助開展員工醫(yī)療互助活動(dòng)，提高員工醫(yī)療保障水平。（五）保險(xiǎn)公司1.職責(zé)：按照保險(xiǎn)合同約定，承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療賠付責(zé)任。及時(shí)處理員工的理賠申請(qǐng)，提供理賠服務(wù)。定期向公司提供補(bǔ)充醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)和分析報(bào)告。三、補(bǔ)充醫(yī)療基金籌集（一）籌集方式公司按照員工工資總額的一定比例提取補(bǔ)充醫(yī)療基金，具體比例根據(jù)公司實(shí)際情況和市場水平確定。（二）繳費(fèi)基數(shù)及比例1.繳費(fèi)基數(shù)：以員工上一年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。2.繳費(fèi)比例：[X]%。（三）繳費(fèi)時(shí)間每月[具體日期]前，公司將補(bǔ)充醫(yī)療基金足額繳納至保險(xiǎn)公司指定賬戶。四、補(bǔ)充醫(yī)療待遇（一）門診醫(yī)療待遇1.報(bào)銷范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.報(bào)銷比例：在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照[X]%的比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額為[X]元。（二）住院醫(yī)療待遇1.報(bào)銷范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.報(bào)銷比例：在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照[X]%的比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額為[X]元。（三）重大疾病醫(yī)療待遇1.對(duì)于患有重大疾病的員工，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過[X]元的部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再按照[X]%的比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額為[X]元。2.重大疾病范圍按照國家相關(guān)規(guī)定及保險(xiǎn)公司合同約定執(zhí)行。（四）生育醫(yī)療待遇1.符合國家計(jì)劃生育政策的女職工，在生育期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再按照[X]%的比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額為[X]元。2.女職工生育津貼按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由生育保險(xiǎn)支付，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不再重復(fù)支付。五、報(bào)銷流程（一）門診報(bào)銷流程1.員工在門診就醫(yī)時(shí)，需先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)算。2.員工將門診病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等報(bào)銷材料收集齊全后，提交至人力資源部門。3.人力資源部門對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核通過后，將報(bào)銷材料提交至保險(xiǎn)公司。4.保險(xiǎn)公司對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，將報(bào)銷金額支付至員工指定銀行賬戶。（二）住院報(bào)銷流程1.員工住院期間，需及時(shí)將住院信息告知人力資源部門。2.員工出院后，將住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等報(bào)銷材料收集齊全后，提交至人力資源部門。3.人力資源部門對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核通過后，將報(bào)銷材料提交至保險(xiǎn)公司。4.保險(xiǎn)公司對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，將報(bào)銷金額支付至員工指定銀行賬戶。（三）重大疾病報(bào)銷流程1.員工確診患有重大疾病后，需及時(shí)將診斷證明、病歷等相關(guān)材料提交至人力資源部門。2.人力資源部門對(duì)材料進(jìn)行審核，審核通過后，協(xié)助員工向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病報(bào)銷。3.員工按照保險(xiǎn)公司要求提供相關(guān)報(bào)銷材料，保險(xiǎn)公司審核通過后，將報(bào)銷金額支付至員工指定銀行賬戶。（四）生育報(bào)銷流程1.女職工懷孕后，需及時(shí)將懷孕信息告知人力資源部門。2.女職工生育后，將生育相關(guān)材料（如準(zhǔn)生證、出生證明、住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等）收集齊全后，提交至人力資源部門。3.人力資源部門對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核通過后，將報(bào)銷材料提交至保險(xiǎn)公司。4.保險(xiǎn)公司對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，將報(bào)銷金額支付至員工指定銀行賬戶。六、報(bào)銷材料要求（一）基本材料1.門診報(bào)銷：門診病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票。2.住院報(bào)銷：住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票。3.重大疾病報(bào)銷：診斷證明、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票。4.生育報(bào)銷：準(zhǔn)生證、出生證明、住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票。（二）其他材料根據(jù)具體報(bào)銷情況和保險(xiǎn)公司要求，可能需要提供其他相關(guān)材料，如身份證復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件等。（三）材料規(guī)范1.報(bào)銷材料應(yīng)真實(shí)、完整、有效，不得偽造、篡改。2.發(fā)票應(yīng)為國家稅務(wù)部門統(tǒng)一監(jiān)制的正規(guī)發(fā)票，且發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與報(bào)銷項(xiàng)目相符。3.費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、數(shù)量等信息。4.所有報(bào)銷材料應(yīng)按照要求進(jìn)行整理和裝訂，確保材料整齊、規(guī)范。七、理賠審核與支付（一）審核期限保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到員工報(bào)銷材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。（二）審核內(nèi)容1.報(bào)銷材料的真實(shí)性、完整性和有效性。2.報(bào)銷費(fèi)用是否符合補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例。3.報(bào)銷金額的計(jì)算是否準(zhǔn)確。（三）支付方式審核通過后，保險(xiǎn)公司應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷金額支付至員工指定銀行賬戶。（四）拒賠處理1.如保險(xiǎn)公司審核后認(rèn)為報(bào)銷申請(qǐng)不符合保險(xiǎn)合同約定，應(yīng)在審核結(jié)果通知中明確拒賠原因。2.員工如對(duì)拒賠結(jié)果有異議，可在收到拒賠通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向保險(xiǎn)公司提出申訴。3.保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到申訴后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果通知員工。八、基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.補(bǔ)充醫(yī)療基金實(shí)行專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得挪用。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全補(bǔ)充醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度，定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行核算和審計(jì)。3.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療基金進(jìn)行管理和運(yùn)營，確保基金安全穩(wěn)健運(yùn)行。（二）監(jiān)督檢查1.公司補(bǔ)充醫(yī)療管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)政策和制度的執(zhí)行情況。2.人力資源部門、財(cái)務(wù)部門、工會(huì)等相關(guān)部門應(yīng)按照職責(zé)分工，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。3.公司應(yīng)接受員工和社會(huì)的監(jiān)督，對(duì)員工反映的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（三）信息披露1.公司應(yīng)定期向員工披露補(bǔ)充醫(yī)療基金的收支情況、報(bào)銷政策、理賠數(shù)據(jù)等信息，接受員