門診特殊病管理辦法一、總則（一）目的為加強門診特殊病的管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療保障水平，確保參保人員享受合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險的門診特殊病患者，包括但不限于各類慢性病、重大疾病等符合門診特殊病認定標準的病種。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，確保門診特殊病患者能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范管理：嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，規(guī)范門診特殊病的認定、就醫(yī)、結(jié)算等管理流程。3.便捷高效：優(yōu)化服務(wù)流程，提高辦事效率，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。4.基金安全：加強基金監(jiān)管，確保門診特殊病基金合理使用，保障基金安全。二、門診特殊病認定（一）認定標準1.病種范圍：明確本地區(qū)門診特殊病的具體病種，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等，并根據(jù)病情嚴重程度和診療需求進行分類。2.認定條件：制定各類門診特殊病的認定條件，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等方面的要求。例如，高血壓患者需滿足血壓持續(xù)高于一定標準，并伴有相關(guān)并發(fā)癥；糖尿病患者需符合血糖控制不佳及出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥等條件。（二）認定流程1.申請：參保人員或其家屬向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提出門診特殊病認定申請，填寫申請表，并提交相關(guān)病歷資料。2.初審：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對申請資料進行初審，核實患者信息及病歷資料的完整性、真實性。3.專家評審：由定點醫(yī)療機構(gòu)組織相關(guān)專家對初審合格的申請進行評審，根據(jù)認定標準確定是否符合門診特殊病條件。4.公示：對通過專家評審的擬認定人員名單進行公示，公示期不少于[X]個工作日，接受社會監(jiān)督。5.備案：公示無異議后，定點醫(yī)療機構(gòu)將認定結(jié)果報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，并發(fā)放門診特殊病就醫(yī)憑證。（三）動態(tài)管理1.定期復(fù)查：門診特殊病患者需定期到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查，復(fù)查周期根據(jù)病種不同設(shè)定，一般為每[X]個月至每[X]年不等。復(fù)查內(nèi)容包括病情評估、相關(guān)檢查指標檢測等。2.資格調(diào)整：根據(jù)復(fù)查結(jié)果，對門診特殊病患者的資格進行調(diào)整。如病情好轉(zhuǎn)，不再符合認定標準的，取消其門診特殊病資格；如病情加重，符合更高級別認定標準的，調(diào)整其門診特殊病級別。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.范圍確定：由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力、技術(shù)水平、管理水平等因素，確定門診特殊病定點醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公布。2.患者選擇：門診特殊病患者可在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)機構(gòu)，但原則上應(yīng)選擇距離較近、就醫(yī)方便的醫(yī)療機構(gòu)。（二）就醫(yī)流程1.掛號就診：患者持門診特殊病就醫(yī)憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診，就醫(yī)時應(yīng)主動告知醫(yī)生自己的門診特殊病身份。2.診療服務(wù)：醫(yī)生根據(jù)患者病情，按照臨床診療規(guī)范提供合理的診療服務(wù)，包括檢查、檢驗、治療、用藥等。3.費用結(jié)算：患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊病醫(yī)療費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結(jié)算，屬于醫(yī)保基金支付范圍的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；患者個人負擔(dān)部分，由患者或其家屬直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付。（三）就醫(yī)監(jiān)管1.醫(yī)療行為監(jiān)管：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病診療服務(wù)進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按照臨床診療規(guī)范提供服務(wù)，是否存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.費用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的門診特殊病醫(yī)療費用進行審核，審核內(nèi)容包括費用明細、診療項目、藥品使用等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。四、藥品及診療項目管理（一）藥品管理1.藥品目錄：制定門診特殊病藥品目錄，明確納入醫(yī)保支付范圍的藥品品種、劑型、規(guī)格等。藥品目錄應(yīng)根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況及本地區(qū)實際需求適時調(diào)整。2.用藥管理：門診特殊病患者用藥應(yīng)嚴格按照藥品說明書及醫(yī)囑使用，不得超量、超療程用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診特殊病患者用藥跟蹤制度，對患者用藥情況進行監(jiān)測和管理。3.藥品采購：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保藥品采購相關(guān)規(guī)定，通過集中采購平臺采購藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。同時，應(yīng)加強藥品庫存管理，防止藥品短缺或積壓。（二）診療項目管理1.診療項目目錄：制定門診特殊病診療項目目錄，明確納入醫(yī)保支付范圍的診療項目名稱、編碼、收費標準等。診療項目目錄應(yīng)根據(jù)國家醫(yī)保診療項目規(guī)范及本地區(qū)實際情況進行調(diào)整。2.診療項目審批：門診特殊病患者需要進行目錄外診療項目的，應(yīng)按照規(guī)定程序進行審批?；颊呋蚱浼覍傧蚨c醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫申請表，并提交相關(guān)病歷資料。定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行評估，符合條件的報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。3.診療項目監(jiān)管：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病診療項目開展情況進行監(jiān)督檢查，重點檢查診療項目是否符合規(guī)定、是否存在分解收費、重復(fù)收費等違規(guī)行為。五、費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.實時結(jié)算：門診特殊病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行實時結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算時，應(yīng)將患者個人負擔(dān)部分與醫(yī)?；鹬Ц恫糠址謩e結(jié)算，并向患者提供費用結(jié)算清單。2.定期結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行門診特殊病醫(yī)療費用結(jié)算，結(jié)算周期一般為[X]個月。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將上月門診特殊病醫(yī)療費用明細及結(jié)算申請報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。（二）支付標準1.醫(yī)保基金支付比例：根據(jù)門診特殊病的病種、治療方式、費用水平等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。一般情況下，醫(yī)保基金支付比例不低于[X]%，具體支付比例由當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定。2.起付線與封頂線：設(shè)定門診特殊病醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶毒€和封頂線。起付線一般為[X]元，封頂線根據(jù)病種不同設(shè)定，一般為每年[X]元至[X]元不等。（三）支付范圍1.藥品費用：符合門診特殊病藥品目錄的藥品費用，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。2.診療項目費用：符合門診特殊病診療項目目錄的診療項目費用，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用：與門診特殊病診療相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，如床位費、護理費等，醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管1.內(nèi)部管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強對工作人員的培訓(xùn)和考核，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2.基金監(jiān)管：加強對門診特殊病基金的監(jiān)管，建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，定期對基金收支情況進行分析和評估，確保基金安全運行。3.服務(wù)監(jiān)督：定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，通過滿意度調(diào)查、投訴舉報處理等方式，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，提高參保人員的滿意度。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管1.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照協(xié)議規(guī)定提供門診特殊病診療服務(wù)，履行醫(yī)保管理責(zé)任。2.考核評價：建立定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病服務(wù)考核評價機制，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進行考核評價?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁⒍c資格掛鉤。3.違規(guī)處理：對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。情節(jié)嚴重的，依法追究相關(guān)責(zé)任人員的法律責(zé)任。（三）參保人員監(jiān)管1.誠信管理：建立參保人員門診特殊病誠信檔案，記錄參保人員的就醫(yī)行為、費用結(jié)算等情況。對存在違規(guī)行為的參保人員，進行重點監(jiān)管，并按照規(guī)定進行處理。2.違規(guī)處理：參保人員如有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將追回已支付的醫(yī)?；?，并按照相關(guān)法律法規(guī)進行處罰。情節(jié)嚴重的，取消其門診特殊病資格，并納入醫(yī)保失信名單。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保信息平臺：建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)門診特殊病患者信息、就醫(yī)信息、費用信息等的實時采集、傳輸和共享。2.數(shù)據(jù)安全：加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（二）信息查詢與統(tǒng)計1.信息查詢：參保人員可通過醫(yī)保信息平臺、定點醫(yī)療