強(qiáng)直脊柱炎住院病歷一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)腰背痛伴晨僵[X]年，加重[X]個(gè)月?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，疼痛以骶髂關(guān)節(jié)及下腰部為主，晨起時(shí)明顯，伴有晨僵，持續(xù)時(shí)間約[X]小時(shí)，活動(dòng)后癥狀可緩解。初期未予重視，未進(jìn)行特殊治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。近[X]個(gè)月來(lái)，患者腰背痛癥狀明顯加重，疼痛程度較前加劇，呈刺痛感，活動(dòng)受限，翻身、起床困難，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至[X]小時(shí)以上，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠。期間曾自行服用“布洛芬緩釋膠囊”等止痛藥物，癥狀可暫時(shí)緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“強(qiáng)直性脊柱炎”收入院。自起病以來(lái)，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征-體溫：36.8℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg-一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。-淺表淋巴結(jié)-全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官-頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部-頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部-胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟-心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部-腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢-脊柱生理彎曲存在，腰背部肌肉緊張，骶髂關(guān)節(jié)及下腰部壓痛明顯，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，Schober試驗(yàn)陽(yáng)性（<4cm），枕墻距2cm。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)可，雙下肢無(wú)水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-血沉：50mm/h。-C反應(yīng)蛋白：35mg/L。-人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）：陽(yáng)性。-肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。-影像學(xué)檢查-骨盆正位片：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞及增生硬化。-腰椎正側(cè)位片：腰椎生理曲度變直，椎體呈方形變，椎小關(guān)節(jié)間隙模糊。-骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面侵蝕、破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，周圍骨質(zhì)增生硬化。初步診斷強(qiáng)直性脊柱炎診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：患者有反復(fù)腰背痛伴晨僵多年，近期癥狀加重，疼痛以骶髂關(guān)節(jié)及下腰部為主，活動(dòng)受限，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)。2.體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)及下腰部壓痛明顯，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，Schober試驗(yàn)陽(yáng)性，枕墻距增大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高，HLA-B27陽(yáng)性。4.影像學(xué)檢查：骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片及骶髂關(guān)節(jié)CT顯示骶髂關(guān)節(jié)及腰椎病變，符合強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)。鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及手足小關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)受累，晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性，而該患者主要以骶髂關(guān)節(jié)及下腰部受累為主，類風(fēng)濕因子陰性，故可鑒別。2.腰椎間盤(pán)突出癥：常有腰部外傷史，主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)，而該患者無(wú)雙下肢放射性疼痛，主要為腰背痛及骶髂關(guān)節(jié)病變，故可鑒別。3.骨關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于中老年人，主要累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，疼痛在活動(dòng)后加重，休息后緩解，影像學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等表現(xiàn)，而該患者為青年患者，主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，故可鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)，保持正確的姿勢(shì)和體位，睡硬板床，低枕或無(wú)枕睡眠。-給予心理支持，向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥：給予塞來(lái)昔布膠囊200mg，口服，每日2次，以緩解疼痛及晨僵癥狀。-改善病情抗風(fēng)濕藥：給予柳氮磺吡啶腸溶片0.5g，口服，每日3次，逐漸加量至1.0g，每日3次，以控制病情進(jìn)展。-生物制劑：待患者排除使用禁忌后，考慮使用腫瘤壞死因子-α拮抗劑，如依那西普等，以更有效地控制炎癥。-糖皮質(zhì)激素：若患者病情嚴(yán)重，疼痛劇烈，可短期小劑量使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片10mg，口服，每日1次，待癥狀緩解后逐漸減量。3.物理治療-給予熱療，如紅外線照射、熱敷等，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。-進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如脊柱伸展運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)畸形。4.病情觀察-密切觀察患者腰背痛及晨僵癥狀的變化，評(píng)估治療效果。-定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解炎癥控制情況。-定期復(fù)查骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片等影像學(xué)檢查，觀察病情進(jìn)展。病程記錄[入院第1天]患者因反復(fù)腰背痛伴晨僵[X]年，加重[X]個(gè)月入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、HLA-B27、骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片、骶髂關(guān)節(jié)CT等。目前診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，給予塞來(lái)昔布膠囊200mg，口服，每日2次，以緩解疼痛及晨僵癥狀。向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方案，患者及家屬表示理解并配合治療。[入院第2天]患者訴腰背痛癥狀較前稍有緩解，晨僵時(shí)間縮短。各項(xiàng)檢查結(jié)果陸續(xù)回報(bào)，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常，血沉50mm/h，C反應(yīng)蛋白35mg/L，HLA-B27陽(yáng)性，骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片及骶髂關(guān)節(jié)CT符合強(qiáng)直性脊柱炎的表現(xiàn)。繼續(xù)目前治療方案，同時(shí)給予紅外線照射等物理治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。[入院第3天]患者病情穩(wěn)定，腰背痛及晨僵癥狀進(jìn)一步緩解。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：繼續(xù)目前非甾體類抗炎藥及改善病情抗風(fēng)濕藥治療，待患者排除使用禁忌后，可考慮加用生物制劑。根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，完善相關(guān)檢查，排除生物制劑使用禁忌。[入院第4天]檢查結(jié)果回報(bào)，患者無(wú)生物制劑使用禁忌。向患者及家屬詳細(xì)解釋生物制劑的作用、用法、不良反應(yīng)等，患者及家屬同意使用生物制劑。給予依那西普25mg，皮下注射，每周2次。繼續(xù)觀察患者病情變化及藥物不良反應(yīng)。[入院第5天]患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，腰背痛及晨僵癥狀明顯緩解，活動(dòng)較前靈活。復(fù)查血沉40mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L，較前有所下降。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。[入院第6天]患者病情穩(wěn)定，精神、食欲好轉(zhuǎn)，睡眠改善。繼續(xù)使用塞來(lái)昔布膠囊、柳氮磺吡啶腸溶片及依那西普治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。[入院第7天]患者腰背痛及晨僵癥狀基本緩解，活動(dòng)自如。復(fù)查血沉30mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L，較前明顯下降?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可出院繼續(xù)治療。出院醫(yī)囑如下：1.繼續(xù)服用塞來(lái)昔布膠囊200mg，口服，每日2次；柳氮磺吡啶腸溶片1.0g，口服，每日3次。2.繼續(xù)使用依那西普25mg，皮下注射，每周2次。3.注意休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)，保持正確的姿勢(shì)和體位，睡硬板床，低枕或無(wú)枕睡眠。4.定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等指標(biāo)，每3個(gè)月復(fù)查骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片。5.如有不適，及時(shí)就診。出院小結(jié)患者因反復(fù)腰背痛伴晨僵[X]年，加重[X]個(gè)月入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。給予非甾體類抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及生物制劑治療，同時(shí)配合物理治療及康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)[X]天的治療，患者腰背痛及晨僵癥狀基本緩解，活動(dòng)自如，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白較前明顯下降。患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。隨訪記錄[出院后1個(gè)月]電話隨訪患者，患者訴腰背痛及晨僵癥狀未復(fù)發(fā)，活動(dòng)正常。復(fù)查血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L，均在正常范圍內(nèi)。囑患者繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，定