產(chǎn)科護理記錄單范文20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)婦基本信息：姓名：[產(chǎn)婦姓名]年齡：[具體年齡]住院號：[具體號碼]孕周：[X]周入院診斷：[具體診斷情況，如“孕[X]產(chǎn)[X]，頭位，待產(chǎn)”等]入院時情況：產(chǎn)婦于今日[具體時間]步入病房，神志清，精神可，對答切題。自述末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[具體日期]。孕期產(chǎn)檢基本正常，無明顯頭暈、眼花、心慌等不適?，F(xiàn)自覺陣發(fā)性腹痛[X]小時，疼痛間隔約[X]分鐘，持續(xù)約[X]秒。陰道無流血、流液。產(chǎn)科檢查：腹圍[具體數(shù)值]cm，宮高[具體數(shù)值]cm，胎位LOA（左枕前位），胎心140次/分，規(guī)律。骨盆外測量各徑線在正常范圍。肛查：宮頸管消退約[X]%，宮口容[X]指，先露頭，S-[X]（胎頭坐骨棘平面的關(guān)系）。護理措施及觀察：安置產(chǎn)婦于安靜、整潔的病房，協(xié)助其更換病號服，取舒適體位。向產(chǎn)婦及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。給予心理安慰，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，講解分娩相關(guān)知識及過程，增強其自然分娩的信心。持續(xù)胎心監(jiān)護，觀察胎心變化及宮縮情況，胎心基線在120-160次/分之間，宮縮強度中等，間隔[X]-[X]分鐘，持續(xù)[X]-[X]秒。每2小時協(xié)助產(chǎn)婦排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。定時觀察產(chǎn)婦生命體征，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。20XX年X月X日星期X天氣X今日產(chǎn)婦腹痛較前加劇，宮縮間隔約[X]-[X]分鐘，持續(xù)約[X]-[X]秒。產(chǎn)婦精神略顯疲憊，但仍能配合護理。再次評估產(chǎn)婦心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其對分娩存在一定恐懼，擔心分娩過程中的疼痛及胎兒安全。護士耐心傾聽產(chǎn)婦的擔憂，用通俗易懂的語言再次講解分娩過程，告知其目前產(chǎn)程進展順利，胎兒情況良好，并給予情感支持，鼓勵其堅持。每小時進行一次肛查，了解宮頸擴張及胎頭下降情況。目前宮頸管已完全消退，宮口開大至[X]cm，先露頭，S-[X]。繼續(xù)加強胎心監(jiān)護，觀察到有一次變異減速，持續(xù)約20秒后恢復正常。立即給予產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧處理，同時通知醫(yī)生。醫(yī)生檢查后考慮為臍帶受壓可能，囑繼續(xù)密切觀察胎心變化。鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食高熱量、易消化的食物，如巧克力、牛奶等，以補充能量。協(xié)助產(chǎn)婦適當活動，如在病房內(nèi)緩慢行走、坐分娩球等，以促進產(chǎn)程進展。觀察產(chǎn)婦皮膚情況，發(fā)現(xiàn)其額頭、頸部有較多汗液，及時為其擦干，更換衣物，保持皮膚清潔干燥。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)婦宮口開大至[X]cm，進入活躍期。此時宮縮更加頻繁、強烈，間隔約[X]-[X]分鐘，持續(xù)約[X]-[X]秒。產(chǎn)婦疼痛難忍，出現(xiàn)喊叫、煩躁不安等表現(xiàn)。護士陪伴在產(chǎn)婦身邊，指導其進行深呼吸及放松技巧，如腹式呼吸、漸進性肌肉松弛等，以減輕疼痛。同時，給予腰部按摩、熱敷等物理方法緩解疼痛。每30分鐘觀察一次宮縮、胎心及產(chǎn)程進展情況。胎心基線在130-150次/分之間，宮縮強度及頻率正常。肛查示宮口開大至[X]cm，先露頭，S-[X]。產(chǎn)婦自述有便意，考慮為胎頭下降壓迫直腸所致。告知產(chǎn)婦這是正?，F(xiàn)象，不要隨意屏氣用力，以免宮頸水腫影響產(chǎn)程進展。繼續(xù)關(guān)注產(chǎn)婦的飲食及水分攝入，鼓勵其多飲水，以防止脫水。觀察產(chǎn)婦會陰部情況，有無紅腫、壓痛等異常。保持病房環(huán)境安靜、舒適，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在24-26℃，濕度在50%-60%。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)婦宮口開全，進入第二產(chǎn)程。此時產(chǎn)婦宮縮強烈，間隔約[X]-[X]分鐘，持續(xù)約[X]-[X]秒。指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，配合宮縮用力，每次宮縮時先深吸氣，然后屏氣用力向下，如解大便樣，宮縮間歇時放松休息。密切觀察胎心變化，每5-10分鐘聽一次胎心。胎心在130-140次/分之間，規(guī)律。觀察產(chǎn)程進展，見胎頭撥露，會陰逐漸膨隆變薄。為產(chǎn)婦做好接產(chǎn)準備，鋪好消毒巾，準備好接生用物。當胎頭著冠時，指導產(chǎn)婦張口哈氣，避免用力過猛導致會陰撕裂。在醫(yī)生的指導下，協(xié)助保護會陰。經(jīng)過約[X]分鐘的努力，胎兒于[具體時間]順利娩出，哭聲響亮。立即清理新生兒呼吸道，用吸痰管吸出新生兒口鼻內(nèi)的黏液及羊水。斷臍后，將新生兒抱給產(chǎn)婦辨認性別，并進行Apgar評分。新生兒1分鐘Apgar評分[具體分數(shù)]分，外觀皮膚紅潤，心率140次/分，呼吸規(guī)則，四肢活動好，喉反射存在。20XX年X月X日星期X天氣X胎兒娩出后，產(chǎn)婦進入第三產(chǎn)程。觀察宮縮情況，子宮收縮良好，呈球形，宮底降至臍下一指。約[X]分鐘后，胎盤胎膜完整娩出。檢查胎盤胎膜是否完整，測量胎盤大小、重量。胎盤大小約[具體數(shù)值]cm×[具體數(shù)值]cm，重量約[具體數(shù)值]g。檢查會陰有無裂傷，發(fā)現(xiàn)會陰Ⅰ度裂傷。在嚴格無菌操作下，為產(chǎn)婦進行會陰裂傷縫合術(shù)?？p合過程中，密切觀察產(chǎn)婦的面色、生命體征及有無疼痛等不適。術(shù)后用碘伏棉球消毒會陰部，墊好消毒會陰墊。測量產(chǎn)后陰道出血量，約[具體數(shù)值]ml。給予宮縮劑促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血。將產(chǎn)婦送回病房，安置于舒適體位，與病房護士做好交接，告知產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)后注意事項，如休息、飲食、會陰護理等。產(chǎn)后觀察產(chǎn)婦生命體征，體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。觀察子宮收縮情況，宮底位于臍下一指，質(zhì)硬。觀察陰道流血情況，陰道少量流血，色暗紅。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)后第1天，產(chǎn)婦精神狀態(tài)尚可，訴腹部陣發(fā)性疼痛，考慮為宮縮痛。向產(chǎn)婦解釋這是正?，F(xiàn)象，一般產(chǎn)后1-2天出現(xiàn)，持續(xù)2-3天自然消失。指導產(chǎn)婦采取舒適體位，可通過熱敷、按摩下腹部等方法緩解疼痛。觀察產(chǎn)婦惡露情況，惡露量較多，色鮮紅，無異味。每日用碘伏棉球消毒會陰部2次，保持會陰部清潔干燥。觀察會陰傷口愈合情況，傷口無紅腫、滲血，縫線在位。詢問產(chǎn)婦有無會陰部疼痛、墜脹等不適，產(chǎn)婦自述會陰部稍有疼痛，可忍受。協(xié)助產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后半小時內(nèi)指導產(chǎn)婦與新生兒皮膚接觸，并幫助新生兒正確含接乳頭。觀察新生兒吸吮情況，新生兒吸吮有力，能有效吸吮乳汁。鼓勵產(chǎn)婦按需哺乳，告知其母乳喂養(yǎng)的好處，如提供營養(yǎng)、增強免疫力、促進子宮收縮等。觀察產(chǎn)婦飲食情況，鼓勵其進食高蛋白、高維生素、富含鐵劑的食物，如瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等，以促進身體恢復。協(xié)助產(chǎn)婦下床活動，促進胃腸蠕動，防止便秘。首次下床時，護士在旁攙扶，防止產(chǎn)婦跌倒。測量產(chǎn)婦生命體征，體溫37.2℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。觀察子宮收縮情況，宮底位于臍下二指，質(zhì)硬。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)后第2天，產(chǎn)婦腹痛較前減輕。惡露量較前減少，色淡紅。繼續(xù)加強會陰部護理，保持傷口清潔。產(chǎn)婦自述會陰部疼痛明顯減輕，無其他不適。觀察產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況，產(chǎn)婦乳汁分泌逐漸增多，新生兒吸吮良好。指導產(chǎn)婦正確的乳房護理方法，如每次哺乳前后用溫水清洗乳頭，避免乳頭皸裂。若出現(xiàn)乳頭皸裂，可涂抹乳汁或乳頭保護霜。鼓勵產(chǎn)婦適當增加活動量，如在病房內(nèi)多走動。觀察產(chǎn)婦大小便情況，產(chǎn)婦已排氣、排便，無便秘、尿頻、尿急等不適。測量產(chǎn)婦生命體征，體溫37.0℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。檢查子宮收縮情況，宮底位于臍下三指，質(zhì)硬。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)后第3天，產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，腹痛基本消失。惡露量進一步減少，色淡黃。會陰傷口愈合良好，無紅腫、滲血，可拆除會陰縫線。拆線后再次消毒會陰部，告知產(chǎn)婦保持會陰部清潔，避免劇烈活動，防止傷口裂開。產(chǎn)婦乳汁分泌充足，能滿足新生兒的需求。繼續(xù)指導產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)技巧，如兩側(cè)乳房交替哺乳，防止乳房大小不一。觀察新生兒的體重、大小便情況，新生兒體重較出生時下降約[X]%，在正常范圍內(nèi)。新生兒每日排尿[X]-[X]次，排便[X]-[X]次，大便呈金黃色糊狀。協(xié)助產(chǎn)婦進行產(chǎn)后康復鍛煉，如產(chǎn)后保健操，包括縮肛運動、仰臥起坐等，以促進身體恢復，增強盆底肌肉力量。測量產(chǎn)婦生命體征，體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓122/82mmHg。檢查子宮收縮情況，宮底降至恥骨聯(lián)合上方，質(zhì)硬。20XX年X月X日星期X天氣X產(chǎn)后第4天，產(chǎn)婦準備出院。對產(chǎn)婦進行出院指導，告知其回家后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。飲食上要營養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鐵劑的食物，促進身體恢復。指導產(chǎn)婦繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，保持乳頭清潔。教會產(chǎn)婦觀察惡露的量、顏色及氣味，若出現(xiàn)惡露增多、有異味、發(fā)熱等異常情況，及時就醫(yī)。告知產(chǎn)婦注意會陰部衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲及會陰墊，禁止盆浴及性生活1個月。指導產(chǎn)婦產(chǎn)后42天回院進行復查，包括婦科檢查、B超檢查等，了解子宮復舊情況。協(xié)助產(chǎn)婦辦理出院手續(xù)，整理物品，與產(chǎn)婦及家屬道別，祝其回家后身體健康，新生兒茁壯成長?；仡櫿麄€護理過程