2025年內(nèi)科住院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)測(cè)驗(yàn)答案及解析一、單項(xiàng)選題1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.病歷中不需要有患者簽名的是（）A.知情同意書B(niǎo).入院記錄C.手術(shù)同意書D.特殊檢查同意書3.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況B.主要癥狀特點(diǎn)C.個(gè)人史D.病情發(fā)展與演變4.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫的基本要求（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.隨意5.病程記錄的書寫要求，不正確的是（）A.及時(shí)B.完整C.可涂改D.重點(diǎn)突出6.患者的過(guò)敏史應(yīng)記錄在（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史D.家族史7.病歷書寫中，日期的正確格式是（）A.2025.01.01B.2025/01/01C.2025-01-01D.以上均可8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周內(nèi)9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)10.病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)符合（）A.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)B.國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)C.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是二、多項(xiàng)選題1.病歷書寫的重要性包括（）A.醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)B.醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)C.醫(yī)學(xué)研究的重要資料D.醫(yī)院管理的重要工具2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.體格檢查3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病情變化B.診療經(jīng)過(guò)C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.患者的心理狀態(tài)4.病歷書寫中，應(yīng)避免使用的文字包括（）A.錯(cuò)別字B.自造字C.不規(guī)范的簡(jiǎn)化字D.繁體字5.以下屬于病歷書寫中常見(jiàn)問(wèn)題的有（）A.內(nèi)容不完整B.字跡潦草C.邏輯混亂D.簽名不規(guī)范三、填空題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用_____墨水。2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員_____。3.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及_____。4.體格檢查應(yīng)按照_____系統(tǒng)的順序進(jìn)行書寫。5.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用_____制記錄。四、判斷題（√/×）1.病歷書寫可以使用中文、英文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，也可以使用方言和土語(yǔ)。（）2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。（）4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（）5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）6.死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）8.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。（）9.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（）10.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（）五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。六、案例分析患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息1周”入院。患者10年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個(gè)月以上。近1周來(lái)，咳嗽、咳痰加重，伴有喘息，活動(dòng)后明顯，無(wú)發(fā)熱、咯血等癥狀。既往有高血壓病史5年，血壓控制尚可。吸煙史40年，20支/天。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5%。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加。肺功能檢查：FEV?/FVC60%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值的55%。問(wèn)題1：請(qǐng)作出該患者的初步診斷。問(wèn)題2：請(qǐng)列出該患者的鑒別診斷。試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.答案：A解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2.答案：B解析：入院記錄不需要患者簽名，其他選項(xiàng)均需患者簽名。3.答案：C解析：現(xiàn)病史不包括個(gè)人史，個(gè)人史是病歷中的另一部分內(nèi)容。4.答案：D解析：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不能隨意書寫。5.答案：C解析：病程記錄不可涂改，應(yīng)保持清晰、整潔。6.答案：B解析：過(guò)敏史應(yīng)記錄在既往史中。7.答案：C解析：病歷書寫中日期的正確格式是2025-01-01。8.答案：B解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。9.答案：B解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.答案：D解析：病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、多項(xiàng)選題（答案）1.答案：ABCD解析：病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，也是醫(yī)院管理的重要工具。2.答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等。3.答案：ABCD解析：病程記錄的內(nèi)容包括病情變化、診療經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、患者的心理狀態(tài)等。4.答案：ABC解析：病歷書寫中應(yīng)避免使用錯(cuò)別字、自造字和不規(guī)范的簡(jiǎn)化字，繁體字在特定情況下可以使用。5.答案：ABCD解析：病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題包括內(nèi)容不完整、字跡潦草、邏輯混亂、簽名不規(guī)范等。三、填空題（答案）1.答案：藍(lán)或黑色油水解析：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水墨水。2.答案：審閱、修改并簽名解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.答案：持續(xù)時(shí)間解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。4.答案：系統(tǒng)解析：體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)的順序進(jìn)行書寫。5.答案：24小時(shí)解析：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.答案：√解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.答案：√解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。4.答案：√解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。5.答案：×解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.答案：√解析：死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.答案：√解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。8.答案：√解析：對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。9.答案：√解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。10.答案：√解析：疑難病例討論記錄是指由科主