一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科創(chuàng)傷性凝血病急診流程查房課件01前言前言作為在急診科工作了12年的護(hù)理組長，每次輪值夜班，急救車的鳴笛聲總能讓我神經(jīng)緊繃——創(chuàng)傷患者的綠色通道，永遠(yuǎn)是與死神賽跑的“第一戰(zhàn)場”。這些年，我見過太多因失血性休克合并凝血功能障礙而陷入危機(jī)的患者：有的是車禍后全身多處骨折，有的是高處墜落導(dǎo)致肝脾破裂，他們的共同點(diǎn)是“出血-凝血障礙-進(jìn)一步出血”的惡性循環(huán)，每分每秒都在消耗生命的防線。2023年《創(chuàng)傷性凝血病中國急診管理專家共識》明確指出，創(chuàng)傷性凝血病（TraumaticCoagulopathy,TIC）發(fā)生率高達(dá)25%-30%，是創(chuàng)傷患者早期死亡的第三大原因，僅次于嚴(yán)重顱腦損傷和大血管損傷。而急診護(hù)理作為救治鏈的“前哨”，從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻起，我們的評估、干預(yù)、監(jiān)測就直接影響著后續(xù)治療的方向和患者的預(yù)后。今天，我們就通過一例典型病例，復(fù)盤急診創(chuàng)傷性凝血病的全流程護(hù)理，希望能為大家在臨床中提供更清晰的思路。02病例介紹病例介紹記得那是今年3月的一個凌晨3點(diǎn)，急救車呼嘯著沖進(jìn)急診科：“男性患者，32歲，車禍傷30分鐘，右大腿開放性損傷伴活動性出血，意識模糊！”我和同事迅速推來搶救床?；颊咂杰嚿咸芍嫔n白如紙，右手緊緊攥著右大腿的傷口——那是一道15cm長的不規(guī)則裂傷，鮮血正順著褲管往下滴，地面上已經(jīng)有一灘暗紅色血跡。家屬跟在后面哭著喊：“他剛才還能說話，現(xiàn)在叫他都沒反應(yīng)了！”測生命體征：血壓78/45mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，指脈氧92%（未吸氧）；意識狀態(tài)GCS評分12分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動6分）?？焖俳陕缝o脈通道時，我注意到患者穿刺點(diǎn)按壓5分鐘仍有滲血，這讓我心里一緊——凝血功能可能已經(jīng)受損了。病例介紹急查血常規(guī)+凝血四項(xiàng)+血?dú)夥治觯Y(jié)果很快回報(bào)：血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），血小板89×10?/L（正常125-350×10?/L）；PT22秒（正常11-14秒），APTT58秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）；血?dú)馓崾敬x性酸中毒（pH7.28，BE-6.5mmol/L）。結(jié)合創(chuàng)傷病史和“低體溫（35.8℃）、酸中毒、凝血障礙”的“死亡三角”表現(xiàn)，醫(yī)生立即診斷為“創(chuàng)傷性凝血?。═IC）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須分秒必爭，但又要全面細(xì)致。我邊配合醫(yī)生搶救，邊在腦海里梳理評估要點(diǎn)：生理評估循環(huán)與灌注：血壓持續(xù)低于90/60mmHg，心率＞120次/分，四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒——這些都是低血容量性休克的典型表現(xiàn)，而凝血障礙會進(jìn)一步加重組織灌注不足。01出血情況：除了右大腿的開放性傷口，還要警惕隱匿性出血?；颊吒共可耘蚵?，觸診有壓痛，不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷；鼻腔、牙齦未見明顯出血，但口腔內(nèi)有血性分泌物，需注意是否存在消化道或呼吸道出血。02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低，符合TIC的“稀釋性凝血障礙+消耗性凝血障礙”雙重機(jī)制——大量失血后輸注晶體液稀釋了凝血因子，同時創(chuàng)傷激活的炎癥反應(yīng)加速了凝血因子的消耗。03體溫與酸堿平衡：低體溫（＜36℃）會抑制凝血酶活性，而代謝性酸中毒（pH＜7.35）會削弱血小板功能，兩者與凝血障礙形成惡性循環(huán)。04心理社會評估患者意識雖模糊，但仍能間斷發(fā)出呻吟，左手無意識地抓握床單，顯示出本能的求生欲；家屬全程攥著患者的手，指甲幾乎掐進(jìn)自己掌心，反復(fù)問：“醫(yī)生，他會不會有事？”焦慮和恐懼寫滿了他們的臉。這種情況下，家屬的情緒穩(wěn)定度直接影響后續(xù)配合度，必須納入評估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)快速討論，明確了以下護(hù)理診斷：組織灌注無效（外周組織）——與凝血功能障礙、失血性休克有關(guān)：依據(jù)是血壓低、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時間延長。有出血加重的危險(xiǎn)——與血小板減少、凝血因子缺乏、低體溫及酸中毒有關(guān)：依據(jù)是穿刺點(diǎn)滲血、PT/APTT顯著延長，且存在“死亡三角”誘因。體溫過低——與創(chuàng)傷后暴露、大量液體輸注（室溫液體）有關(guān)：患者體溫35.8℃，低于正常范圍。焦慮/恐懼（患者及家屬）——與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)：患者間斷躁動，家屬反復(fù)詢問病情，情緒高度緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和分層干預(yù)措施，關(guān)鍵是“邊評估邊干預(yù)，動態(tài)調(diào)整”。組織灌注無效目標(biāo)：2小時內(nèi)收縮壓維持≥90mmHg，心率≤110次/分，四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時間≤2秒。措施：快速容量復(fù)蘇：遵醫(yī)囑先輸注37℃溫生理鹽水1000ml（晶膠比2:1），隨后輸注懸浮紅細(xì)胞4U（加溫至37℃），維持血紅蛋白≥70g/L。監(jiān)測循環(huán)指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h），使用床旁超聲評估下腔靜脈變異度，指導(dǎo)補(bǔ)液量。止血干預(yù)：配合醫(yī)生對右大腿傷口進(jìn)行加壓包扎（使用止血帶時標(biāo)記時間，每1小時放松5分鐘），同時準(zhǔn)備介入科急會診——超聲提示腹腔積液，懷疑肝脾破裂，需緊急手術(shù)或血管栓塞。有出血加重的危險(xiǎn)目標(biāo)：4小時內(nèi)PT≤1.5倍正常值，纖維蛋白原≥1.5g/L，無新增出血點(diǎn)（如皮膚瘀斑、嘔血、黑便）。措施：補(bǔ)充凝血因子：輸注冷沉淀10U（快速滴注，30分鐘內(nèi)完成）、新鮮冰凍血漿400ml（加溫至37℃），提升纖維蛋白原和凝血因子水平。糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，靜脈輸注5%碳酸氫鈉100ml，目標(biāo)pH≥7.30（過度糾酸會加重低鉀，需監(jiān)測血鉀）。體溫管理：使用保溫毯覆蓋患者，輸注液體均經(jīng)加溫裝置（37℃），避免低體溫進(jìn)一步抑制凝血功能。出血觀察：每30分鐘檢查傷口敷料滲血面積（標(biāo)記時間和范圍），觀察口腔、鼻腔、導(dǎo)尿袋尿液顏色，記錄嘔吐物/排泄物性狀（如有血性物立即留取標(biāo)本送檢）。體溫過低23145監(jiān)測體溫每30分鐘1次，肛溫更準(zhǔn)確（避免腋溫誤差）。所有輸注液體（包括血液制品）通過液體加溫器，確保輸入溫度37℃。措施：移除患者濕冷衣物，覆蓋恒溫毯（設(shè)置38℃），頭部戴保暖帽減少散熱。目標(biāo)：1小時內(nèi)體溫升至36℃以上。焦慮/恐懼目標(biāo)：30分鐘內(nèi)患者躁動減輕，家屬能配合簽署知情同意書。措施：患者安撫：握住患者未輸液的手，輕聲說：“我們在幫你止血，血壓正在回升，你很安全?！北苊馐褂每謬樞哉Z言（如“你情況很危險(xiǎn)”）。家屬溝通：由年資高的護(hù)士專人接待，用簡單易懂的語言解釋：“他現(xiàn)在主要是失血太多，我們正在輸血補(bǔ)液，同時處理傷口。需要你們簽幾個同意書，我們才能更快救他?！北苊馐褂谩翱赡芩劳觥钡冉^對化表述，強(qiáng)調(diào)“我們在全力搶救”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷性凝血病患者病情變化極快，并發(fā)癥的早期識別是“救命關(guān)鍵”。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下風(fēng)險(xiǎn)：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)為皮膚瘀斑迅速擴(kuò)大、穿刺點(diǎn)滲血不止、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)呈現(xiàn)“三低一高”（血小板↓、纖維蛋白原↓、PT/APTT↑、D-二聚體↑）。護(hù)理中需每2小時復(fù)查凝血功能，觀察注射部位是否有“滲血環(huán)”（按壓后周圍出現(xiàn)瘀斑），一旦懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注血小板和使用抗凝藥物（如低分子肝素）。多器官功能障礙（MODS）低灌注和凝血障礙會導(dǎo)致腎、肝、腦等器官損傷。我們每小時監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足），觀察意識狀態(tài)（GCS評分下降提示腦損傷加重），復(fù)查肝功能（ALT/AST升高提示肝損傷）。感染開放性傷口和大量輸血增加感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如更換敷料時戴無菌手套），觀察傷口周圍是否紅腫、滲液（有膿性分泌物立即留取培養(yǎng)），監(jiān)測體溫（＞38.5℃提示感染可能）。07健康教育健康教育創(chuàng)傷性凝血病的救治不僅在急診，更需要患者和家屬在后續(xù)治療中配合。我們分階段進(jìn)行教育：急性期（急診搶救階段）A向家屬強(qiáng)調(diào)“絕對制動”的重要性：“不要隨意搬動患者，以免加重出血。”B解釋輸血和補(bǔ)液的必要性：“輸?shù)难脱獫{是為了幫他止血，不是‘過度治療’。”C指導(dǎo)觀察病情：“如果他出現(xiàn)嘔吐，幫我們接住并看一下顏色，紅色或咖啡色要馬上說。”轉(zhuǎn)運(yùn)/術(shù)后階段轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或ICU前，告知家屬：“路上我們會持續(xù)監(jiān)測生命體征，有任何變化會第一時間通知你們?！毙g(shù)后恢復(fù)期指導(dǎo)：“后期可能需要復(fù)查凝血功能，出院后避免劇烈活動，觀察皮膚有沒有青斑，有異常及時回診?！?8總結(jié)總結(jié)復(fù)盤這個病例，我最深的體會是：創(chuàng)傷性凝血病的急診護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的戰(zhàn)場。從第一時間識別“出血-凝血障礙-低體溫-酸中毒”的惡性循環(huán)，到精準(zhǔn)實(shí)施容量復(fù)蘇、凝血支持、體溫管理，再到心理安撫和并發(fā)癥預(yù)防，每一個護(hù)理動作都環(huán)環(huán)相扣。記得患者被推進(jìn)手術(shù)室時，血壓已經(jīng)回升到105/68mmHg，心率降至102次/分，右手雖然還在滲血，但敷料上的血漬沒有繼續(xù)擴(kuò)大。后來聽外科醫(yī)生說，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂，及時修補(bǔ)后出血控制，術(shù)后第3天凝血功能基本恢復(fù)正常。家屬出院時特意找到我，說：“那