一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇速度查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護儀的“滴滴”聲總讓我神經(jīng)緊繃。上周三深夜，一位因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷的患者被推進來，血壓65/40mmHg，四肢濕冷，意識模糊——這是典型的創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。作為急診科護理組長，我深知：液體復(fù)蘇是這類患者的“生死線”，而復(fù)蘇速度的把控更是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克占急診科重癥患者的20%-30%，其中因液體復(fù)蘇不當(dāng)導(dǎo)致的二次損傷（如肺水腫、凝血障礙）占死亡病例的15%以上。2023年《中國嚴(yán)重創(chuàng)傷救治指南》明確指出：“創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇需遵循‘延遲-限制性-目標(biāo)導(dǎo)向’原則，但臨床實踐中，如何根據(jù)患者個體狀態(tài)動態(tài)調(diào)整補液速度，仍是護理難點。”今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康指導(dǎo)，共同梳理“液體復(fù)蘇速度”的全流程管理邏輯。希望通過這次討論，能讓大家在面對同類患者時，多一份精準(zhǔn)，少一分猶豫。02病例介紹病例介紹先看我們科上周五接診的病例：患者張某，男，38歲，建筑工人，因“高處墜落致全身疼痛、意識模糊2小時”入院。受傷經(jīng)過：患者從3米腳手架墜落，左側(cè)腰背部撞擊鋼筋，右側(cè)大腿被鋼筋劃傷（長約10cm，活動性出血）。工友現(xiàn)場用布條加壓包扎，但未止血。入院時體征：T36.2℃，P135次/分（細速），R28次/分（淺快），BP70/45mmHg（無創(chuàng)），SpO?90%（未吸氧）；意識嗜睡，呼之能應(yīng)但回答含糊；面色蒼白，四肢皮膚濕冷，左側(cè)腰背部可見5cm×6cm瘀斑，右側(cè)大腿敷料滲血（暗紅色，浸透外層紗布）；尿量（轉(zhuǎn)運途中留置導(dǎo)尿）約10ml/h。病例介紹初步處理：入院5分鐘內(nèi)開放2條16G靜脈通路（左肘正中、右貴要靜脈），急查血常規(guī)（Hb82g/L，Hct24%）、凝血功能（PT16.2s，INR1.3）、血氣（pH7.28，乳酸4.5mmol/L）；予鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），急送床邊超聲提示：腹腔少量積液（肝周、脾周），右側(cè)股骨中段骨折（無明顯移位）。初步診斷：創(chuàng)傷性休克（失代償期）、多發(fā)傷（右側(cè)大腿開放性外傷、左側(cè)腰背部軟組織挫傷、腹腔臟器損傷待排、右側(cè)股骨骨折）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”——既要抓住休克的核心指標(biāo)，又要兼顧潛在損傷的動態(tài)變化。病史與致傷因素評估通過工友補充：患者墜落時無頭部著地，但撞擊鋼筋后曾短暫昏迷（約1分鐘）；傷后未進食水，出血量估計：現(xiàn)場紗布浸透約200ml，轉(zhuǎn)運途中滲血約100ml，總外出血約300ml（但腹腔積液提示可能存在內(nèi)出血，實際失血量需動態(tài)觀察）。身體評估（休克嚴(yán)重程度）意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分12分），提示腦灌注不足；循環(huán)系統(tǒng)：心率＞130次/分（代償極限），血壓＜90/60mmHg（失代償），毛細血管再充盈時間＞3秒（正常1-2秒），四肢濕冷（皮膚與肛溫差＞3℃）；呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快（代償性過度通氣，試圖糾正代謝性酸中毒）；腎臟灌注：尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重約70kg，尿量10ml/h＜35ml/h）；出血點：右側(cè)大腿仍有滲血（需判斷是靜脈出血還是動脈出血——顏色暗紅、流速較慢，考慮靜脈出血，但需警惕活動性出血）。輔助檢查評估030201血常規(guī)：Hb82g/L（正常男性120-160g/L），提示中度貧血；Hct24%（正常40%-50%），反映血容量嚴(yán)重不足；血氣分析：pH7.28（酸中毒），乳酸4.5mmol/L（正常＜2mmol/L），提示組織缺氧；凝血功能：PT延長（正常11-13秒），INR1.3（正常0.8-1.2），提示休克導(dǎo)致的凝血功能異常（低灌注狀態(tài)下凝血因子消耗）。心理社會評估患者清醒時反復(fù)說“家里還有兩個娃要養(yǎng)”，家屬（妻子）在搶救室外哭著問“會不會死”，可見患者及家屬處于高度焦慮狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)可能影響配合度（如掙扎導(dǎo)致出血加重）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性失血、血管擴張（休克期炎癥反應(yīng)）有關(guān)2.組織灌注量改變（腦、腎、皮膚）與有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：失血性休克加重、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、凝血功能障礙在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：意識嗜睡、尿量減少、皮膚濕冷、乳酸升高。依據(jù)：血壓低、心率快、尿量少、Hct降低。依據(jù)：持續(xù)出血可能（腹腔積液）、休克導(dǎo)致的多器官低灌注、凝血指標(biāo)異常。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重及對預(yù)后的未知有關(guān)依據(jù)：患者及家屬的情緒反應(yīng)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：在60分鐘黃金時間內(nèi)糾正休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降），同時避免因快速補液導(dǎo)致的肺水腫或凝血稀釋。具體措施分三階段實施：初始復(fù)蘇階段（0-15分鐘）：快速擴容，穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：快速提升血壓至可接受范圍（收縮壓80-90mmHg），為后續(xù)治療爭取時間。補液速度：根據(jù)ATLS指南，創(chuàng)傷性休克初始補液按20ml/kg（患者70kg，約1400ml），15分鐘內(nèi)輸注完畢。我們選擇林格液（等滲，含電解質(zhì)，更接近細胞外液），2條通路同時開放，泵速調(diào)至1000ml/h（實際輸注15分鐘約250ml/通路，共500ml？不對，這里需要更精準(zhǔn)——15分鐘輸注1400ml，需每條通路泵速約560ml/h，實際操作中可能用加壓袋快速推注）。注意點：密切觀察頸靜脈充盈情況（避免過度補液），聽診雙肺有無濕啰音（警惕肺水腫）；同時急備紅細胞（Hb＜70g/L需輸注，但本例Hb82g/L，暫以晶體為主，動態(tài)監(jiān)測）。維持復(fù)蘇階段（15分鐘-2小時）：目標(biāo)導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整目標(biāo)：維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸每小時下降≥10%。補液速度：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）、SVV（每搏量變異度）調(diào)整。本例入院30分鐘后測得CVP4mmHg（正常5-12mmHg），SVV15%（＞10%提示容量反應(yīng)性好），繼續(xù)以300-500ml/h速度輸注林格液，同時加輸血漿200ml（糾正凝血）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量；每30分鐘復(fù)查血氣（重點看乳酸、BE堿剩余）；觀察患者意識（是否轉(zhuǎn)清）、皮膚溫度（是否變暖）。后續(xù)調(diào)整階段（2小時后）：限制性補液，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：控制總補液量，避免“液體超載”。補液速度：若患者血壓穩(wěn)定（≥100/60mmHg）、尿量＞0.5ml/kg/h、乳酸＜2mmol/L，逐步降低補液速度至100-150ml/h，以維持基礎(chǔ)需要量為主。特殊情況處理：若腹腔超聲提示內(nèi)出血加重（如積液增多），立即聯(lián)系外科會診，準(zhǔn)備手術(shù)止血——此時補液需“限制性”（維持收縮壓80-90mmHg即可），避免血壓過高加重出血。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理液體復(fù)蘇是把“雙刃劍”，速度過快可能引發(fā)肺水腫、凝血稀釋；速度過慢則休克難以糾正。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：肺水腫（最常見）觀察：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度下降（SpO?＜92%）、雙肺底濕啰音、咳粉紅色泡沫痰；護理：立即減慢補液速度，取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿），必要時無創(chuàng)通氣。凝血功能障礙（稀釋性凝血）觀察：穿刺點滲血不止、皮膚瘀斑擴大、口腔黏膜出血；護理：復(fù)查凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）或血小板（PLT＜50×10?/L時）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（＞6小時）、血肌酐升高（＞基礎(chǔ)值1.5倍）；護理：限制補液量（以“量出為入”為原則），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科行床旁血濾（CRRT）。腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察：腹脹進行性加重、腹圍＞100cm、氣道壓升高（機械通氣患者）；護理：測量膀胱壓（正常＜12mmHg，＞20mmHg提示ACS），立即通知醫(yī)生，必要時手術(shù)減壓。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（血壓、尿量正常，乳酸下降），健康教育需“分階段、個體化”：對患者：解釋復(fù)蘇過程，消除恐懼“老張，您現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，但還要繼續(xù)觀察。之前我們給您補液比較快，是因為您失血太多，現(xiàn)在速度調(diào)慢了，是為了讓身體慢慢吸收。接下來可能需要做CT確認(rèn)腹腔有沒有出血，您配合躺著別動，有不舒服隨時說?！睂覍伲簭娬{(diào)配合的重要性“阿姨（患者母親），老張現(xiàn)在最需要的是安靜，不要頻繁打擾他。如果他要翻身，我們護士會幫忙，您別自己拉他腿（避免骨折移位加重出血）。吃飯的話，等醫(yī)生允許后，先從粥、面條開始，慢慢加營養(yǎng)。”出院前：預(yù)防再損傷指導(dǎo)“老張，以后干活一定要戴安全帽、系安全繩，這次是幸運沒傷到腦袋?；丶液笕绻l(fā)現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)燒，或者尿少、喘氣費勁，一定要趕緊來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，液體復(fù)蘇速度的把控就像“走鋼絲”——快了怕肺水腫，慢了怕器官衰竭。關(guān)鍵在于“動態(tài)評估、目標(biāo)導(dǎo)向”：初始階段“快”是為了救命，維持階段“穩(wěn)”是為了糾酸，后續(xù)階段“限”是為了防并發(fā)癥。01作為急診科護士，我們不僅要熟