一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性喉炎質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站，凌晨三點(diǎn)的走廊仍亮著白得刺眼的燈光。我望著治療室里那個(gè)因呼吸困難而蜷縮著的4歲男孩，他的媽媽攥著我的衣角小聲問(wèn)：“護(hù)士，他會(huì)不會(huì)喘不上氣？”這個(gè)場(chǎng)景，讓我再次想起急性喉炎——這個(gè)看似普通卻暗藏兇險(xiǎn)的急癥。急性喉炎是急診科的“夜貓子”，多在夜間發(fā)作，好發(fā)于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒，成人也可發(fā)病。它因喉黏膜急性炎癥導(dǎo)致喉頭水腫、聲門狹窄，典型表現(xiàn)為犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為Ⅲ度甚至Ⅳ度喉梗阻，直接威脅生命。據(jù)2023年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們科室全年收治急性喉炎患者127例，其中18例因就診延遲需緊急氣管切開，這組數(shù)字像警鐘一樣提醒著我們：急性喉炎的救治，爭(zhēng)的是分秒，拼的是對(duì)病情變化的精準(zhǔn)把控。前言今天的質(zhì)量控制查房，我們以一例典型嬰幼兒急性喉炎病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，系統(tǒng)梳理全流程護(hù)理要點(diǎn)。這不僅是一次經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更是為了讓每一位急診護(hù)理人員在面對(duì)類似病例時(shí)，能多一分從容、少一分失誤。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)上個(gè)月我參與搶救的這個(gè)病例。患兒，男，3歲8個(gè)月，2024年11月15日23:10由家屬抱入急診。主訴：“聲音嘶啞伴犬吠樣咳嗽6小時(shí)，呼吸困難2小時(shí)”。家長(zhǎng)代述：患兒3天前有流涕、低熱（體溫37.8℃），未予特殊處理；6小時(shí)前入睡后出現(xiàn)聲音發(fā)啞，哭吵時(shí)咳嗽呈“小狗叫”樣；2小時(shí)前突然煩躁不安，呼吸費(fèi)力，家長(zhǎng)拍背、喂水無(wú)緩解，遂急送我院。查體時(shí)，孩子蜷縮在媽媽懷里，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）明顯，呼吸頻率38次/分（正常20-30次/分），心率145次/分（正常80-120次/分），體溫38.5℃，口周輕度發(fā)紺，哭聲弱，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音。喉鏡檢查（床旁）顯示：喉黏膜充血腫脹，聲門裂明顯狹窄（約為正常的1/3）。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白15mg/L；血?dú)夥治觯貉躏柡投?8%（未吸氧狀態(tài)），二氧化碳分壓32mmHg（偏低，提示代償性過(guò)度通氣）。病例介紹初步診斷：急性喉炎（Ⅱ度喉梗阻）。治療上，醫(yī)生立即予地塞米松2mg靜推（0.2mg/kg），布地奈德2mg+生理鹽水2ml霧化吸入，鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），同時(shí)開放靜脈通路，準(zhǔn)備腎上腺素（1:1000）和氣管切開包備用。經(jīng)處理30分鐘后，患兒呼吸頻率降至30次/分，三凹征減輕，血氧飽和度升至95%，情緒漸平穩(wěn)，收入留觀室繼續(xù)監(jiān)測(cè)。這個(gè)病例的特殊性在于：患兒起病前有上呼吸道感染史，家長(zhǎng)因“感冒不嚴(yán)重”未及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情在夜間快速進(jìn)展。它像面鏡子，照出了急性喉炎“隱匿起病、進(jìn)展迅猛”的特點(diǎn)，也提示我們：急診護(hù)理的關(guān)鍵，是早期識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，阻斷病情惡化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”。我們從三個(gè)維度展開：健康史評(píng)估首先追問(wèn)誘因：患兒3天前有“感冒”，無(wú)過(guò)敏史（家長(zhǎng)確認(rèn)未接觸新食物、藥物），近期幼兒園有同學(xué)“咳嗽”（提示可能為病毒或細(xì)菌傳播）。既往體健，無(wú)喉軟化癥、哮喘等病史——這排除了先天性喉畸形或慢性氣道疾病的可能。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：重點(diǎn)看“喉梗阻五聯(lián)征”——聲嘶、犬吠咳、喉鳴、吸氣性呼吸困難、三凹征。本例患兒聲嘶明顯（哭時(shí)僅能發(fā)出“嗯嗯”聲），咳嗽呈典型犬吠樣，吸氣時(shí)喉鳴音清晰可聞，三凹征Ⅱ度（肋間隙凹陷＞鎖骨上窩＞胸骨上窩）。全身評(píng)估：關(guān)注生命體征與缺氧程度。患兒體溫38.5℃（提示感染存在），心率增快（代償性），血氧飽和度88%（中度缺氧），煩躁不安（早期缺氧表現(xiàn)）——若進(jìn)展至嗜睡、昏迷，則提示重度缺氧，需立即干預(yù)。心理社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)的焦慮程度直接影響配合度。患兒媽媽全程攥著孩子的手，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“要不要切開喉嚨”，說(shuō)話時(shí)聲音發(fā)顫；孩子則因疼痛和恐懼拒絕霧化，掙扎著要“回家”。這提示我們：除了處理生理問(wèn)題，還要及時(shí)進(jìn)行心理安撫，避免因家長(zhǎng)情緒失控影響救治。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與喉頭水腫致氣道狹窄有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率38次/分（增快），三凹征陽(yáng)性，血氧飽和度88%（低于正常）。有窒息的危險(xiǎn)與喉梗阻進(jìn)展或痰液阻塞有關(guān)依據(jù)：聲門裂狹窄至1/3，夜間為喉炎高發(fā)時(shí)段（迷走神經(jīng)興奮，黏膜更易水腫），患兒咳嗽反射弱（嬰幼兒咳嗽力量不足）。急性疼痛（咽痛）與喉黏膜充血腫脹刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患兒拒絕吞咽（喂水時(shí)哭鬧），查體時(shí)壓舌板觸碰咽部即哭吵。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情急、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情，握患兒的手始終未松開，說(shuō)話時(shí)語(yǔ)速加快。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏急性喉炎早期識(shí)別與家庭護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)未及時(shí)就醫(yī)（患兒已咳嗽6小時(shí)才就診），認(rèn)為“感冒咳嗽不用急”。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣，其中“低效性呼吸型態(tài)”是首要威脅，需優(yōu)先處理；“有窒息的危險(xiǎn)”是潛在危機(jī)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；后三者則是影響救治效果的關(guān)鍵輔助因素。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：2小時(shí)內(nèi)緩解喉梗阻（呼吸頻率≤30次/分，血氧飽和度≥95%），4小時(shí)內(nèi)控制感染與炎癥，72小時(shí)內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)減輕家長(zhǎng)焦慮，提升其疾病認(rèn)知。具體措施分優(yōu)先級(jí)實(shí)施：首要措施：改善呼吸型態(tài)，預(yù)防窒息保持氣道通暢：調(diào)整患兒體位為半臥位（床頭抬高30），避免仰臥（加重舌根后墜）；備吸痰器（選擇小號(hào)吸痰管，負(fù)壓＜100mmHg），若患兒咳嗽無(wú)力、痰液黏稠，予生理鹽水1ml霧化稀釋痰液后輕柔吸痰（每次不超過(guò)15秒）。氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），密切觀察血氧飽和度；若吸氧后仍＜92%，改用面罩吸氧（4-6L/min），同時(shí)通知醫(yī)生評(píng)估是否需氣管插管。本例患兒吸氧后血氧升至95%，未升級(jí)氧療。藥物干預(yù)護(hù)理：地塞米松靜推時(shí)需緩慢（5分鐘推完），觀察有無(wú)面部潮紅、心率加快（激素常見(jiàn)反應(yīng)）；霧化吸入時(shí)選擇兒童專用面罩，確保緊扣口鼻，指導(dǎo)家長(zhǎng)用“潮式呼吸”（正常呼吸時(shí)吸入），避免患兒因哭鬧過(guò)度換氣（本例患兒不配合，改用睡眠時(shí)霧化，家長(zhǎng)協(xié)助固定面罩）。123關(guān)鍵措施：控制炎癥，緩解疼痛體溫監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)體溫1次，38.5℃以上予溫水擦?。ū荛_胸腹部），避免酒精擦?。▼胗變浩つw吸收快）；本例患兒體溫38.5℃，未用退熱藥，擦浴后30分鐘降至38.2℃。疼痛護(hù)理：避免刺激咽喉（如頻繁檢查咽部），可予常溫蘋果泥（軟食）安撫，轉(zhuǎn)移注意力（播放動(dòng)畫片）；告知家長(zhǎng)“不要強(qiáng)迫喂水”（可能誘發(fā)嗆咳）。支持措施：心理安撫與知識(shí)傳遞家長(zhǎng)心理干預(yù)：安排固定護(hù)士溝通，用“時(shí)間軸”解釋病情：“現(xiàn)在是Ⅱ度梗阻，用藥后30分鐘會(huì)起效，我們每10分鐘觀察一次呼吸”；示范“如何數(shù)呼吸”（看腹部起伏），讓家長(zhǎng)參與監(jiān)測(cè)，降低失控感。本例中，護(hù)士握著媽媽的手說(shuō)：“您現(xiàn)在幫孩子拍背（空心掌從下往上），這樣能幫他排痰，比干著急有用”，家長(zhǎng)情緒明顯平復(fù)。早期健康宣教：用“一句話重點(diǎn)”傳遞關(guān)鍵信息：“夜間是最危險(xiǎn)的時(shí)候，孩子如果出現(xiàn)‘呼吸像拉小提琴’（喉鳴）、嘴唇發(fā)紫，立刻抱起來(lái)拍背，同時(shí)打120”；“霧化要在孩子安靜時(shí)做，哭鬧會(huì)讓藥物浪費(fèi)一半”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性喉炎的并發(fā)癥像藏在暗處的“地雷”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類：喉梗阻加重（最危急）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞40次/分（或突然減慢）、三凹征從Ⅱ度進(jìn)展為Ⅲ度（出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙、劍突下同時(shí)凹陷）、血氧飽和度＜90%、患兒從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡（提示嚴(yán)重缺氧）。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管切開包（備皮、燈源），同時(shí)予腎上腺素0.3mg（1:1000）霧化（成人劑量，兒童需按0.01mg/kg計(jì)算），爭(zhēng)取搶救時(shí)間。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：血?dú)夥治鍪径趸挤謮海?0mmHg（提示通氣不足）、血氧分壓＜60mmHg（低氧血癥）、患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊（如潮式呼吸）。護(hù)理對(duì)策：配合醫(yī)生行氣管插管，連接呼吸機(jī)（初始參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20-25次/分），監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（維持35-45mmHg）。感染擴(kuò)散（如會(huì)厭炎、肺炎）觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞39℃、咳嗽加重伴膿痰、肺部聽(tīng)診濕啰音。護(hù)理對(duì)策：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松），注意配伍禁忌（需單獨(dú)輸注），觀察有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)；指導(dǎo)患兒有效咳嗽（深吸氣后用力咳），每2小時(shí)翻身拍背1次。在本例中，我們每15分鐘記錄一次呼吸頻率、血氧飽和度，每30分鐘聽(tīng)診一次雙肺呼吸音?；純涸诹粲^4小時(shí)后，呼吸頻率穩(wěn)定在28次/分，喉鳴音消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥，于次日中午好轉(zhuǎn)離院。07健康教育健康教育急性喉炎的復(fù)發(fā)率約15%（據(jù)《兒科急診學(xué)》數(shù)據(jù)），健康教育是降低再入院率的關(guān)鍵。我們分“急性期”和“恢復(fù)期”兩個(gè)階段開展：急性期（就診至出院前）識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)：教家長(zhǎng)“三看”——看呼吸（是否有三凹征）、看聲音（是否越來(lái)越?。⒖淳瘢ㄊ欠駸┰昊蚰柢洠?。強(qiáng)調(diào)“夜間12點(diǎn)至凌晨4點(diǎn)是水腫高峰期，必須每2小時(shí)喚醒觀察一次”。用藥指導(dǎo)：激素（如潑尼松）需按療程服用（本例出院帶藥5mgqd×3天），不可自行停藥（突然停藥可能反跳性水腫）；告知家長(zhǎng)“激素可能讓孩子食欲增加、暫時(shí)興奮，是正常反應(yīng)”。恢復(fù)期（出院后1周）避免誘因：強(qiáng)調(diào)“感冒是最大誘因”，冬季少去密閉場(chǎng)所（如商場(chǎng)），回家后用生理鹽水洗鼻；糾正“用嗓過(guò)度”（如大聲喊叫、長(zhǎng)時(shí)間哭鬧），幼兒講故事時(shí)用輕柔聲音。增強(qiáng)體質(zhì)：建議每天戶外活動(dòng)1小時(shí)（避開霧霾天），飲食均衡（多吃富含維生素C的水果，如獼猴桃），過(guò)敏體質(zhì)者避免接觸花粉、塵螨?；純弘x院時(shí)，我們給家長(zhǎng)發(fā)了“急性喉炎急救卡”，正面印著“三凹征”示意圖和急救電話，背面是用藥時(shí)間表。后來(lái)隨訪得知，孩子?jì)寢尠芽ㄆN在床頭，她說(shuō)：“有了這個(gè)，晚上睡覺(jué)踏實(shí)多了。”08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著病例本上的時(shí)間線——從23:10入院到次日12:00出院，短短13小時(shí)，卻凝聚著急診團(tuán)隊(duì)對(duì)“時(shí)間就是生命”的深刻理解。這次查房讓我們更清晰地認(rèn)識(shí)到：急性喉炎的護(hù)理，是“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-教育”的閉環(huán)管理。每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得疏漏：早期識(shí)別喉梗阻程度決定了是否需要?dú)夤芮虚_，規(guī)范的霧化操作影響著激素的起效時(shí)間，有效的心理溝通能讓家長(zhǎng)成為“第二護(hù)理員”