一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科急性心包填塞病情觀察查房課件01前言前言作為急診科護士，我總記得帶教老師說過一句話：“急性心包填塞是心臟的‘緊箍咒’，多等一分鐘，心跳就弱一分?！边@句話在我從業(yè)十年間反復(fù)印證——這類患者往往以“急、險、變”著稱，短時間內(nèi)心包腔因積液、積血迅速擴張，壓迫心臟導(dǎo)致泵血功能驟降，若未及時識別處理，死亡率高達80%以上。近年來，隨著創(chuàng)傷救治體系完善和超聲技術(shù)普及，我們對急性心包填塞的早期識別能力大幅提升，但急診科仍是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的第一戰(zhàn)場。今天查房的病例，是一位3小時前因車禍致胸部鈍挫傷的患者，從入院時血壓78/45mmHg、意識模糊，到現(xiàn)在心包穿刺術(shù)后生命體征平穩(wěn)，全程的病情觀察與護理干預(yù)值得深入復(fù)盤。希望通過此次查房，能讓團隊更精準(zhǔn)掌握急性心包填塞的“觀察要點”與“急救節(jié)奏”，為更多患者爭取“黃金10分鐘”。02病例介紹病例介紹先從具體病例說起。7月15日23:10，120急救車載入一位42歲男性患者，主訴“車禍后胸痛、憋氣3小時，加重1小時”。家屬代述：患者騎電動車與轎車相撞，胸部左側(cè)撞擊護欄，當(dāng)時感胸痛（評分7分，NRS量表），自行站立后未覺其他不適，未就醫(yī)；約2小時后漸覺呼吸費力，不能平臥，伴惡心、冷汗，撥打120。入院時查體：T36.8℃，P132次/分（細速），R30次/分（淺快），BP78/45mmHg；意識模糊，面色蒼白，頸靜脈怒張（半臥位時頸靜脈充盈至下頜角）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心尖搏動未觸及，心界叩診不清，心音低鈍遙遠；腹部軟，無壓痛；四肢濕冷，毛細血管再充盈時間4秒。病例介紹輔助檢查：急診床旁超聲（23:15）提示心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度2.8cm，右心室舒張期塌陷征（+）；心電圖示竇性心動過速，肢導(dǎo)低電壓；血常規(guī)：Hb98g/L（入院時135g/L），提示進行性失血；心肌酶譜：CK-MB25U/L（正常＜24），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），輕度升高；床旁胸片見心影增大呈“燒瓶樣”。初步診斷：急性心包填塞（創(chuàng)傷性，心包積血）；胸部閉合性損傷；失血性貧血（輕度）。23:25，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺置管術(shù)，抽出不凝血約350ml，術(shù)后患者意識轉(zhuǎn)清，BP回升至105/68mmHg，P102次/分，頸靜脈怒張緩解，四肢轉(zhuǎn)暖。目前患者留置心包引流管（引流量2小時內(nèi)約50ml），收入EICU繼續(xù)監(jiān)護。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。結(jié)合本例，我們從以下維度展開：主觀資料評估患者意識恢復(fù)后主訴：“胸口像壓了塊大石頭，呼吸要很用力”“剛才眼前發(fā)黑，聽不清別人說話”。疼痛評分（術(shù)后）4分，定位左側(cè)胸壁，與呼吸、體位變動相關(guān)（深吸氣或左側(cè)臥位時加重）。家屬補充：患者既往體健，無高血壓、心臟病史，否認藥物過敏?？陀^資料評估生命體征動態(tài)變化：入院時BP78/45mmHg（休克血壓），P132次/分（代償性增快），R30次/分（呼吸代償）；心包穿刺后30分鐘，BP105/68mmHg，P102次/分，R22次/分，提示心輸出量改善。典型體征觀察：貝克三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音低鈍）入院時完全符合；術(shù)后頸靜脈充盈程度降至鎖骨上2cm（正常＜3cm），心音較前清晰。組織灌注指標(biāo)：四肢皮膚由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖，毛細血管再充盈時間由4秒縮短至2秒；尿量（留置導(dǎo)尿后）從入院時10ml/h（腎灌注不足）增至30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。輔助檢查追蹤：心包引流液為不凝血（排除誤穿血管），復(fù)查超聲心包積液深度0.8cm（殘余少量）；Hb92g/L（仍低于正常，提示可能存在持續(xù)滲血）；心肌酶譜（術(shù)后2小時）CK-MB32U/L（輕度升高，考慮心肌短暫缺血）。04護理診斷護理診斷010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護理診斷，層層關(guān)聯(lián)患者的病理生理變化：患者入院時R30次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），主訴“呼吸費力”，符合此診斷。1.氣體交換受損與心包積液壓迫肺組織、肺淤血及呼吸做功增加有關(guān)表現(xiàn)為低血壓（78/45mmHg）、心率增快（132次/分）、四肢濕冷、尿量減少（10ml/h）。2.心輸出量減少與心包內(nèi)壓力增高導(dǎo)致心室舒張期充盈受限有關(guān)急性疼痛與胸部創(chuàng)傷、心包膜受牽拉刺激有關(guān)患者入院時疼痛評分7分，術(shù)后仍有4分，定位明確，與體位相關(guān)。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容家屬代述患者入院前“反復(fù)問‘我會不會死’”，意識恢復(fù)后目光緊張，頻繁詢問“現(xiàn)在情況怎么樣”?；颊逪b持續(xù)下降（98→92g/L），心包引流液仍有滲出（50ml/2h），存在再出血風(fēng)險。5.潛在并發(fā)癥：心臟驟停、再發(fā)心包填塞、失血性休克與心包積血未完全控制、心肌缺血缺氧有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決當(dāng)前危機，又要預(yù)防后續(xù)風(fēng)險。我們?yōu)楸纠贫恕?階段目標(biāo)”，并匹配具體措施：階段一：緊急救治（0-2小時）——穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：30分鐘內(nèi)完成心包穿刺準(zhǔn)備，1小時內(nèi)血壓回升至90/60mmHg以上，血氧飽和度≥95%。措施：體位與氧療：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量同時利于呼吸；高流量吸氧（6L/min），必要時無創(chuàng)輔助通氣（本例吸氧后SpO?升至97%）。緊急穿刺配合：迅速建立2條靜脈通路（18G留置針），一路輸注平衡鹽（快速補液250ml/10min），另一路備血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min泵入維持血壓）；協(xié)助醫(yī)生完成超聲定位，準(zhǔn)備心包穿刺包、無菌手套、引流袋，術(shù)中密切監(jiān)測ECG（本例穿刺時出現(xiàn)室性早搏，立即提醒醫(yī)生暫停操作，調(diào)整進針角度后緩解）。階段一：緊急救治（0-2小時）——穩(wěn)定生命體征生命體征監(jiān)測：每5分鐘記錄BP、P、R（使用自動監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測），觀察意識、瞳孔變化（本例穿刺后10分鐘意識轉(zhuǎn)清，對答切題）。階段二：持續(xù)監(jiān)護（2-24小時）——預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：24小時內(nèi)心包引流量＜50ml/日，Hb穩(wěn)定＞90g/L，疼痛評分≤3分。措施：心包引流管護理：保持引流袋低于心臟水平（約30cm），每小時擠壓管道防止堵塞（本例引流液較粘稠，每30分鐘擠壓1次）；觀察引流液顏色、性狀、量（血性、不凝，若突然增多＞100ml/h或轉(zhuǎn)為鮮紅色，警惕活動性出血）；記錄24小時引流量（本例術(shù)后24小時總引流120ml，符合預(yù)期）。階段一：緊急救治（0-2小時）——穩(wěn)定生命體征循環(huán)功能維護：每2小時評估四肢溫度、毛細血管再充盈時間；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（本例CVP入院時18cmH?O，術(shù)后降至12cmH?O，提示心包壓塞緩解）；根據(jù)Hb調(diào)整補液（本例Hb92g/L，未達到輸血指征，繼續(xù)補充晶體液）。疼痛管理：采用“數(shù)字評分法”動態(tài)評估，疼痛＞4分時遵醫(yī)囑給予布洛芬1片口服（本例術(shù)后6小時疼痛評分3分，未用藥）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓胸壁減輕震動痛。階段三：康復(fù)準(zhǔn)備（24小時后）——促進功能恢復(fù)目標(biāo)：48小時內(nèi)患者可床邊坐起，72小時內(nèi)掌握深呼吸訓(xùn)練方法，焦慮評分（GAD-7）≤5分。措施：階段一：緊急救治（0-2小時）——穩(wěn)定生命體征活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時無活動性出血，協(xié)助床上被動肢體運動（預(yù)防深靜脈血栓）；48小時生命體征平穩(wěn)，逐步過渡到床邊坐立（每次5-10分鐘，監(jiān)測心率、血壓無明顯波動）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺順應(yīng)性；鼓勵有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出痰液）。心理支持：每日與患者及家屬溝通2次，用通俗語言解釋病情（如“心包里的積血已經(jīng)引出，現(xiàn)在心臟能正常跳動了”）；播放輕音樂緩解焦慮（本例患者偏好新聞廣播，調(diào)整為低音量播放）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心包填塞的并發(fā)癥如同“潛伏的雷”，稍有疏漏就可能前功盡棄。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下3類：再發(fā)心包填塞觀察要點：突然出現(xiàn)呼吸困難加重、血壓下降、頸靜脈再次怒張、心包引流液驟增（＞100ml/h）。護理對策：保持引流管通暢，避免折疊、受壓；每小時記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；床旁備心包穿刺包（本例術(shù)后6小時引流量20ml/h，未觸發(fā)預(yù)警）。心臟驟停觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室性心動過速（＞150次/分）、室顫等惡性心律失常；意識突然喪失、大動脈搏動消失。護理對策：除顫儀、急救車置于床旁，保持靜脈通路開放；若發(fā)生心臟驟停，立即啟動CPR（本例術(shù)后未出現(xiàn)心律失常）。失血性休克觀察要點：Hb進行性下降（＜80g/L）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢濕冷。護理對策：每4小時復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果輸注紅細胞（本例Hb穩(wěn)定在90g/L以上，未輸血）；補充血容量時注意晶膠比例（3:1），避免肺水腫。07健康教育健康教育患者即將轉(zhuǎn)出EICU，健康教育需“因人而異”，既要覆蓋疾病知識，也要關(guān)注日常防護。我們針對本例患者（中年男性，家庭支柱）設(shè)計了“三重點”教育：疾病認知教育用圖示講解“心包的作用”（像“保護心臟的水袋”）和“心包填塞的危害”（水袋里的血太多，心臟擠不動了）；強調(diào)“外傷后即使當(dāng)時無癥狀也需就醫(yī)”（本例患者因未及時就診延誤了早期處理）。術(shù)后自我監(jiān)測教會患者及家屬觀察“危險信號”：如胸痛加重（評分＞5分）、呼吸頻率＞24次/分、尿量減少（＜400ml/日）、引流管口滲血滲液；指導(dǎo)正確記錄24小時出入量（提供表格模板）?？祻?fù)期注意事項A活動：1個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步、登山），可散步（每次10-15分鐘，每日2次）；B飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鐵（菠菜、瘦肉）食物，避免辛辣刺激；C復(fù)診：術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲（看心包積液吸收情況）、血常規(guī)（看貧血糾正），如有不適隨時就診。08總結(jié)總結(jié)這次查房，讓我再次深刻體會到：急性心包填塞的救治，是“時間與細節(jié)的雙重博弈”——從入院時快速識別貝克三聯(lián)征，到穿刺時精準(zhǔn)配合，再到術(shù)后動態(tài)觀察引流液，每個環(huán)節(jié)都容不得半點馬虎。