胸壁、胸膜疾病醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)第一節(jié)先天性胸壁畸形第四節(jié)胸壁、胸膜腫瘤第三節(jié)胸壁結(jié)核第二節(jié)膿胸目錄第一節(jié)

先天性胸壁畸形01一、漏斗胸（pectusexcavatum）基本概況定義：胸骨連同肋骨向內(nèi)、向后凹陷，形成舟狀或漏斗狀畸形，胸骨體與劍突交界處凹陷最深（可對(duì)稱或不對(duì)稱）；發(fā)病率：最常見胸壁畸形，約占全部胸壁畸形的90%；發(fā)病機(jī)制（未明確，兩種假說）：肋骨生長不協(xié)調(diào)，下部生長較上部快，向后擠壓胸骨；膈肌中心腱過短，附著于胸骨體下端和劍突的膈肌纖維牽拉胸骨、劍突向后；人群特點(diǎn)：男性發(fā)病率高于女性，部分病人有家族遺傳傾向或合并先天性心臟病。一、漏斗胸（pectusexcavatum）2.臨床表現(xiàn)嬰幼兒期：壓迫癥狀輕者易被忽略，部分病兒有吸氣性喘鳴、胸骨吸入性凹陷（易漏診呼吸道阻塞原因）；共性表現(xiàn)：體形瘦弱，易患上呼吸道感染，活動(dòng)能力受限，活動(dòng)時(shí)心悸、氣短、呼吸困難；體征：除胸廓畸形外，常伴輕度駝背、腹部凸出等特殊體型；一、漏斗胸（pectusexcavatum）3.輔助檢查和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查：肺功能（青少年/成人）：用力呼氣量、最大通氣量明顯降低；心電圖：常提示心臟順鐘向轉(zhuǎn)位；影像學(xué)：側(cè)位X線胸片見下段胸骨向后凹陷，與脊柱距離縮短；胸部CT可確診，且能計(jì)算Haller指數(shù)評(píng)估嚴(yán)重程度。Haller指數(shù)（評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）：計(jì)算方式：胸骨最凹陷平面胸廓橫徑（A）÷同層面胸骨后緣到椎體前緣的距離（B）；參考值：正常人平均2.52；＞3.2可診斷漏斗胸；＞3.2～≤3.25為輕度；＞3.25～3.5為中度；＞3.5為重度。一、漏斗胸（pectusexcavatum）治療原則輕度畸形：無需特殊處理，隨年齡增長多可自行矯正；重度畸形（需手術(shù)）：手術(shù)指征：影響生長發(fā)育、呼吸/循環(huán)功能，或造成心理負(fù)擔(dān)；最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：2～5歲（早期手術(shù)效果較好）；主流術(shù)式：微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)）操作：雙側(cè)胸壁腋前線小切口，胸腔鏡輔助下，于畸形胸骨后方、心臟前方置入特殊材質(zhì)矯形鋼板（無需切斷胸骨及肋骨）；術(shù)后：第2～3年根據(jù)胸壁畸形矯正狀況，再次手術(shù)取出鋼板；傳統(tǒng)術(shù)式（已少用）：胸骨抬舉術(shù)（Ravitch手術(shù)）、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（Wada手術(shù)）、帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（創(chuàng)傷較大）。二、雞胸（pectuscarinatum）1.基本概況定義：胸骨前凸畸形，常伴有兩側(cè)肋軟骨和肋骨凹陷；1發(fā)病率：僅次于漏斗胸的第二種常見胸壁畸形；2病因（未明確）：可能與遺傳有關(guān)，20%～25%病人有家族遺傳史；多認(rèn)為是肋骨、肋軟骨過度生長導(dǎo)致，胸骨畸形繼發(fā)于肋骨畸形；可繼發(fā)于胸腔內(nèi)疾??；3發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)：嬰幼兒期難發(fā)現(xiàn)，多在病兒五六歲后逐漸被注意到。4二、雞胸（pectuscarinatum）臨床表現(xiàn)輕度畸形：無臨床癥狀，對(duì)心肺功能無影響；重度畸形：功能影響：胸廓前后徑加長→呼吸幅度減小、肺組織彈性減退→氣促、乏力，反復(fù)上呼吸道感染、哮喘，活動(dòng)耐力差、易疲勞；心理影響：因胸壁畸形有較重精神負(fù)擔(dān)，常伴自卑感；體征：前胸壁前凸畸形、胸廓前后徑增大、駝背；輔助檢查：側(cè)位X線胸片清晰顯示胸骨畸形；胸部CT有助于診斷胸部及心血管系統(tǒng)合并畸形（嚴(yán)重者易臨床確診）。二、雞胸（pectuscarinatum）3.治療原則治療方式分類：鍛煉身體塑形矯形、胸廓?jiǎng)恿Π磯貉b置矯形、手術(shù)矯形；輕度畸形：健身活動(dòng)（尤其游泳）對(duì)畸形矯正有幫助；中、重度畸形：保守治療：采用胸廓?jiǎng)恿Π磯貉b置，結(jié)合鍛煉矯正（早期效果明顯，但有復(fù)發(fā)可能，需長時(shí)間佩戴）；手術(shù)治療（保守效果不佳或嚴(yán)重畸形時(shí)）：傳統(tǒng)術(shù)式：胸骨翻轉(zhuǎn)法、胸骨沉降法；主流術(shù)式：雞胸微創(chuàng)手術(shù)（反Nuss手術(shù)）（近年效果較好）。第二節(jié)

膿

胸02一、膿胸基本概況定義膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類方式分類維度具體類型病理發(fā)展過程急性膿胸、慢性膿胸致病菌種類化膿性膿胸、結(jié)核性膿胸、特異病原性膿胸波及范圍全膿胸、局限性膿胸二、病因與致病菌感染來源主要來源：直接來自肺內(nèi)感染灶；其他來源：胸腔/縱隔內(nèi)病變：外傷、手術(shù)污染胸膜腔，胸部空腔臟器穿孔破裂，支氣管胸膜瘺等手術(shù)并發(fā)癥；遠(yuǎn)處病灶擴(kuò)散：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等經(jīng)直接侵入或淋巴管侵入胸膜腔；血行播散：繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥。二、病因與致病菌2.常見致病菌傳統(tǒng)常見菌：肺炎球菌、鏈球菌（因抗生素應(yīng)用，目前發(fā)病率降低）；01目前高發(fā)菌：葡萄球菌（尤其耐藥性金黃色葡萄球菌，兒童多見，感染難控制）；02其他常見菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌（發(fā)病率逐步增高）；03特殊類型：厭氧菌感染可導(dǎo)致腐敗性膿胸。04三、病理發(fā)展階段（3期，無明確時(shí)間界限）階段名稱病理特點(diǎn)胸腔積液特征臨床意義1期肺炎旁積液期感染侵犯胸膜，胸腔積液大量滲出，早期膿液稀薄、可自由流動(dòng)漿液性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，乳酸脫氫酶（LDH）＜血清1/2，pH、葡萄糖正常，無病原微生物生長有效引流后肺組織易復(fù)張2期膿性纖維蛋白期滲出液由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，纖維蛋白沉積于臟、壁層胸膜表面形成纖維素層，可分隔胸腔為多個(gè)小腔pH＜7.2，葡萄糖＜2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L，初期纖維素膜質(zhì)軟易脫落1期+2期統(tǒng)稱急性膿胸3期慢性機(jī)化期纖維素層增厚，臟、壁層胸膜表面形成瘢痕組織；晚期毛細(xì)血管及炎癥細(xì)胞增生形成肉芽組織，纖維蛋白機(jī)化形成韌厚致密纖維板（構(gòu)成膿腔壁）無特定積液特征，以纖維板形成為主纖維板嵌入肺組織，限制肺膨脹、損害肺功能，形成持續(xù)感染膿腔，此期為慢性膿胸急性膿胸一、臨床表現(xiàn)高熱、脈快、呼吸急促、食欲缺乏、全身乏力；全身癥狀01積膿較多者伴胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛；局部癥狀02病側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失；體征03嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。危重表現(xiàn)04二、診斷方法核心診斷手段：聯(lián)合胸部CT、超聲及胸腔穿刺，綜合判斷；各檢查項(xiàng)目作用：胸部CT：最常用，可評(píng)估膿胸位置、積液量、是否有膿腔分隔、肺實(shí)質(zhì)改變及支氣管病灶，輔助鑒別膿胸與肺膿腫；胸部X線：僅顯示積液致密陰影，需進(jìn)一步行胸部CT明確細(xì)節(jié)；胸部超聲：確定膿胸范圍、準(zhǔn)確定位，助力胸腔積液穿刺定位與實(shí)時(shí)干預(yù)；胸腔穿刺術(shù)：確診主要方法，需觀察膿液外觀（性狀、稀稠、臭味），并做涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（指導(dǎo)用藥）；支氣管鏡檢查：明確是否存在支氣管胸膜瘺。三、治療原則與方法1.核心治療原則控制原發(fā)感染：根據(jù)致病菌藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素；徹底排凈膿液：促使肺組織盡快復(fù)張，避免發(fā)展為慢性膿胸。三、治療原則與方法方法分類適用情況操作要點(diǎn)胸腔穿刺抽膿局限性膿胸或胸腔積液較少的膿胸穿刺抽膿后，可向胸膜腔內(nèi)注入抗生素胸腔閉式引流術(shù)①膿液稠厚不易抽出；②治療后膿液量未減少、癥狀無改善；③疑似伴氣管食管瘺或腐敗性膿胸分為兩種術(shù)式：

-經(jīng)肋間插管：床旁操作，通過穿刺套管針置入引流管，連接引流裝置；

-經(jīng)肋床插管：手術(shù)室操作，適用于多房性膿胸或經(jīng)肋間引流不暢者，需切開皮膚肌肉、切除3～4cm肋骨，探查膿腔并打通纖維間隔，置入＞20F有側(cè)孔的引流管，可在膿腔頂部置管行抗生素沖洗2.排凈膿液的具體方法三、治療原則與方法3.其他治療與評(píng)估補(bǔ)充治療：若空腔閉合緩慢/不滿意，早行胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)；微創(chuàng)治療：胸腔鏡手術(shù)可直視下清除膿液及壞死胸膜組織、消除分隔，加速肺復(fù)張和膿腔閉合；療效評(píng)估：通過肺復(fù)張程度、癥狀消退情況及引流量判斷治療效果。慢性膿胸一、病因急性膿胸未及時(shí)治療；急性膿胸處理不當(dāng)：如引流太遲、引流管拔除過早、引流管過細(xì)或引流位置不當(dāng)，導(dǎo)致排膿不暢；膿腔內(nèi)有異物存留：胸膜腔內(nèi)感染難以控制；存在未及時(shí)處理的并發(fā)癥或毗鄰感染病灶：并發(fā)癥：支氣管瘺、食管瘺未及時(shí)處理；毗鄰病灶：膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎等反復(fù)侵入感染，導(dǎo)致膿腔不能閉合；特殊病原菌感染：如結(jié)核分枝桿菌、真菌感染。二、病理特征胸膜增厚：胸膜臟層和壁層纖維性增厚，形成致密堅(jiān)韌的膿腔厚壁，限制肺膨脹，導(dǎo)致膿腔無法縮小、感染難以控制；01胸廓與縱隔改變：壁層胸膜增厚使肋間隙變窄、胸廓塌陷，膿腔壁收縮導(dǎo)致縱隔向病側(cè)移位；02功能與體征影響：嚴(yán)重影響呼吸功能，部分病人可出現(xiàn)杵狀指（趾）。03三、臨床表現(xiàn)和診斷全身癥狀：長期低熱、食欲缺乏、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性中毒癥狀；局部癥狀：氣促、咳嗽、咳膿痰；特殊體征：曾行胸腔閉式引流術(shù)者，胸壁可見引流管口瘢痕或瘺管。臨床表現(xiàn)病史：有急性膿胸病史或相關(guān)致病因素；體征：胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移位等；影像學(xué)檢查：胸部CT掃描可明確診斷，顯示膿腔、胸膜增厚等特征性改變。診斷依據(jù)四、治療原則與手術(shù)方法核心治療原則通過手術(shù)消滅致病原因和膿腔，使受壓肺復(fù)張，恢復(fù)肺通氣功能。四、治療原則與手術(shù)方法2.常用手術(shù)方法手術(shù)名稱手術(shù)原理與操作要點(diǎn)適用情況注意事項(xiàng)胸膜纖維板剝脫術(shù)剝除膿腔壁層胸膜和臟層胸膜表面的纖維板，解除肺膨脹限制，消滅膿腔，改善肺功能和胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)治療慢性膿胸的主要方法之一，目前多采用胸腔鏡手術(shù)（創(chuàng)傷?。┎贿m用情況：

-病史過長、纖維板過厚；

-肺萎陷時(shí)間久致肺組織纖維化不能復(fù)張；

-肺內(nèi)有廣泛炎癥、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張胸廓成形術(shù)去除胸廓局部堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷以消滅胸膜間死腔；切除覆蓋膿腔的肋骨及增厚的壁層胸膜纖維板，保留肋間神經(jīng)血管、肋間肌和肋骨骨膜（可制成帶蒂組織瓣充填膿腔、堵塞支氣管胸膜瘺）；膿腔較大時(shí)可聯(lián)用背闊肌、前鋸肌帶蒂肌瓣或帶蒂大網(wǎng)膜移植適用于特定復(fù)雜膿胸，但因創(chuàng)傷大，目前已很少使用體質(zhì)虛弱者可自上而下分期手術(shù)，間隔期約3周胸膜全肺切除術(shù)將胸膜纖維板剝脫術(shù)與病肺切除術(shù)同期完成慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變：如廣泛支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性空洞、纖維化實(shí)變毀損，或伴有不易修補(bǔ)的支氣管胸膜瘺手術(shù)技術(shù)要求高、難度大，出血多、創(chuàng)傷重，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第三節(jié)

胸壁結(jié)核03一、基本概況定義：胸壁結(jié)核（tuberculosisofthechestwall）是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。二、病理特點(diǎn)膿腫特征：起源：多起源于胸壁深處淋巴結(jié)；蔓延：穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，常形成“啞鈴狀膿腫”（肋間肌層內(nèi)、外各1個(gè)膿腔，中間有孔道相通）；墜積：部分膿腫穿通肋間肌后，因重力作用向外、向下沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。感染途徑：胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織（含骨骼系統(tǒng)、軟組織）；三、臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)全身癥狀：多不明顯；若原發(fā)結(jié)核病灶活動(dòng)，可出現(xiàn)疲倦、盜汗、低熱、虛弱；局部癥狀（核心特征）：寒性膿腫：局部不紅、不熱、無痛的膿腫；竇道/潰瘍：膿腫穿破皮膚后，排出無臭混濁膿液（含干酪樣物質(zhì)），經(jīng)久不愈形成潰瘍或竇道，邊緣常呈“懸空”狀；繼發(fā)感染：寒性膿腫合并化膿性感染時(shí)，出現(xiàn)急性炎癥癥狀（紅、腫、熱、痛）。三、臨床表現(xiàn)和診斷2.診斷方法與鑒別診斷手段操作要點(diǎn)臨床判斷胸壁無痛軟塊，按壓有波動(dòng)感，優(yōu)先考慮胸壁結(jié)核穿刺檢查穿刺抽膿，行抗酸染色及細(xì)菌培養(yǎng)，陽性可確診；穿刺點(diǎn)選在膿腫上方，避免垂直刺入以防形成瘺管影像學(xué)檢查胸部X線可能發(fā)現(xiàn)肺、胸膜或肋骨結(jié)核病變，但X線陰性不能排除診斷病理活檢慢性瘺管或潰瘍者，取病變部位組織活檢以明確診斷鑒別診斷需與化膿性肋骨/胸骨骨髓炎、胸壁放線菌病相鑒別四、治療原則與方法1.核心治療原則胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，需全身治療與局部處理結(jié)合。四、治療原則與方法2.具體治療方法治療類型適用情況操作要點(diǎn)全身抗結(jié)核治療所有胸壁結(jié)核病人作為基礎(chǔ)治療，貫穿全程；有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)禁止手術(shù)局部穿刺治療胸壁結(jié)核膿腫（無繼發(fā)感染）穿刺排膿后，向膿腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物手術(shù)治療符合手術(shù)指征者（如膿腫較大、竇道經(jīng)久不愈等）原則：徹底切除病變組織（含受累肋骨、淋巴結(jié)、病變肋間肌、胸膜），切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，反復(fù)沖洗后用健康帶蒂肌瓣充填殘腔；

準(zhǔn)備：若病變可能通向胸膜腔或肺組織，需做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備；

術(shù)后：胸壁加壓包扎防殘腔積液，必要時(shí)留置引流（24小時(shí)后拔除再加壓包扎）合并感染處理結(jié)核膿腫合并化膿性感染先切開引流控制局部感染，待感染穩(wěn)定后再按上述原則治療第四節(jié)

胸壁、胸膜腫瘤04一、胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）分類維度具體類型核心特點(diǎn)起源性質(zhì)原發(fā)性胸壁腫瘤-起源：胸壁深部軟組織、肌肉、骨骼；-進(jìn)一步分類：良性、惡性；-骨組織來源：80%起源于肋骨，20%起源于胸骨；-部位分布：前胸壁及側(cè)胸壁多于后胸壁；-常見類型：良性：骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤（骨骼來源），神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤（深部軟組織來源）；惡性：多為各種肉瘤，軟骨肉瘤占30%～40%（骨骼來源），各類肉瘤（深部軟組織來源）轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤-起源：自他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來；-好發(fā)部位：以轉(zhuǎn)移至肋骨最為多見；-表現(xiàn)：常造成肋骨局部骨質(zhì)破壞或病理性骨折，引起疼痛，腫塊多不明顯1.基本分類與特點(diǎn)一、胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）2.診斷方法?核心依據(jù)：病史、癥狀和腫塊性質(zhì)；?性質(zhì)判斷：?惡性提示：生長迅速、邊緣不清、表面有擴(kuò)張血管、伴疼痛；?良性提示：腫塊堅(jiān)硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢；?輔助檢查：胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷；?確診手段：必要時(shí)行腫瘤針刺活檢或切取活檢（活檢可與手術(shù)同期進(jìn)行）。?一、胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）3.治療原則腫瘤類型治療方式操作要點(diǎn)良性原發(fā)性胸壁腫瘤-觀察隨訪：無癥狀且腫瘤較小者，暫不處理，定期隨訪；-手術(shù)切除：無法確定性質(zhì)者，均應(yīng)手術(shù)切除以明確診斷切除范圍按需確定，以完整切除腫瘤為目標(biāo)轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤手術(shù)治療：原發(fā)病變已切除者，可視情況采用手術(shù)治療根據(jù)轉(zhuǎn)移灶范圍制定手術(shù)方案惡性胸壁腫瘤綜合治療：-手術(shù)為主：行胸壁組織整塊切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁層胸膜和局部淋巴結(jié)；切除后胸壁缺損面積大者，同期行胸廓重建術(shù)；-放化療輔助：對(duì)不能手術(shù)者，放療和化療有一定緩解作用，多作為綜合治療的一部分手術(shù)需保證切除范圍足夠，避免殘留病灶二、胸膜腫瘤1.繼發(fā)性胸膜腫瘤（胸膜轉(zhuǎn)移瘤）起源：其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜形成；01常見原發(fā)腫瘤：乳腺癌、肺癌；02臨床表現(xiàn)：無癥狀：部分病人無明顯癥狀；有癥狀：因胸腔積液出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難；03二、胸膜腫瘤繼發(fā)性胸膜腫瘤（胸膜轉(zhuǎn)移瘤）診斷方法：胸腔穿刺抽液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，或胸腔鏡胸膜活檢；治療原則：核心：以治療原發(fā)腫瘤為主；對(duì)癥處理：大量胸腔積液引起呼吸困難時(shí)，行胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù)（減輕肺組織受壓），可向胸腔內(nèi)注射藥物或生物制品以減少積液滲出。二、胸膜腫瘤2.原發(fā)性胸膜腫瘤總體特點(diǎn)：較少見；起源于胸膜下結(jié)締組織的原發(fā)腫瘤更罕見（含平滑肌、血管、淋巴管、神經(jīng)、脂肪組織腫瘤，均有良性與惡性之分）；1代表性腫瘤：胸膜間皮瘤（來源于中胚層，絕大多數(shù)為惡性，病因與長期吸入石棉粉塵密切相關(guān)，分彌漫型、局限型兩類）。2二、胸膜腫