【摘要】文章基于“國考”政策背景，采用問卷調(diào)查法，探討不同區(qū)域和等級公立醫(yī)院對績效考核指標合理性認知的差異。選取我國不同地區(qū)、不同等級的公立醫(yī)院為樣本，運用描述性統(tǒng)計和方差分析等方法，考察醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員對績效評價指標在醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度的合理性認知程度。研究發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)醫(yī)院和三級公立醫(yī)院對績效評價指標4個維度的合理性認知均高于東部地區(qū)醫(yī)院和二級公立醫(yī)院，其他地區(qū)或等級之間無明顯差異。研究創(chuàng)新性地揭示了“國考”政策實施過程中存在的區(qū)域合理性認知差異問題，驗證了醫(yī)院等級在合理性認知差異中的調(diào)節(jié)作用，為優(yōu)化績效考核體系提供了實證依據(jù)。【關(guān)鍵詞】區(qū)域差異；等級差異；公立醫(yī)院；績效評價；合理性認知一、引言為進一步深化公立醫(yī)院改革，2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號，以下簡稱“三級國考”）；2019年11月，在總結(jié)三級公立醫(yī)院績效考核工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號，以下簡稱“二級國考”）。以上文件旨在通過均等化的統(tǒng)一“國考”，促進公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院治理能力與高質(zhì)量發(fā)展[1-2]。政策能否得到有效執(zhí)行，認知起基礎(chǔ)性支撐作用[3]。類似一般性政策實施時碰到的普遍性阻礙，“國考”政策要想真正落實到位并發(fā)揮實效，基層工作人員能不能充分認識政策、深刻理解政策要點，繼而有效執(zhí)行政策，成為亟待解決的問題。認知差異是影響政策執(zhí)行者能動性理解和選擇性行動的重要因素[4]。認知差異與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、政策執(zhí)行力度、醫(yī)院管理理念和文化差異、醫(yī)療資源供給和需求結(jié)構(gòu)差異等主客觀條件息息相關(guān)。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡不僅帶來財富分配不均衡，而且引發(fā)了我國基本公共服務(wù)供給地區(qū)不均等問題。此外，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展與公共需求偏好之間也存在廣泛差異[5]?！皣肌敝笜耸钦白陨隙隆钡木然己?，并沒有考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展等客觀因素，因此調(diào)研不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)績效評價活動中各類參與主體（即公立醫(yī)院）對“國考”指標的認知差異，對更好地理解與分析績效評價結(jié)果有一定幫助。“三級國考”和“二級國考”的操作手冊均由國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編，“二級國考”是在“三級國考”方案的框架基礎(chǔ)上進行差異化適應(yīng)性調(diào)整。兩者均由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個維度組成，逐一對比分析考核指標計算方法后發(fā)現(xiàn)，“二級國考”的28個指標中除少部分指標在“三級國考”的55個指標中找不到對應(yīng)外，其他均可以找到對應(yīng)項（對“二級國考”“三級國考”中均存在的指標以下簡稱共同指標）。因此，調(diào)查不同等級公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對共同指標的合理性認知能反映不同等級醫(yī)院對國家公立醫(yī)院績效考核指標合理性的整體認知情況。鑒于此，本文通過對公立醫(yī)院績效考核指標合理性認知的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)院、不同等級醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對公立醫(yī)院績效考核指標合理性認知存在明顯的差異性。本文的研究具有以下貢獻：第一，豐富了政策認知理論在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，為理解政策落地的微觀阻力提供了新視角；第二，結(jié)合我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡的現(xiàn)實，分析政策“均等化”設(shè)計與地區(qū)差異化需求的矛盾，豐富了公共政策地區(qū)適配性的理論探討；第三，為績效考核指標動態(tài)優(yōu)化提供了區(qū)域和等級適配視角，有利于促進跨區(qū)域醫(yī)療資源公平配置與功能協(xié)同。二、理論分析與研究假設(shè)公立醫(yī)院績效考核的對象是公立醫(yī)院，即基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給端，有不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平存在區(qū)域差異[6-8]。參考張學(xué)波等[9]的研究，依據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)可劃分為醫(yī)療資源主導(dǎo)型、經(jīng)費主導(dǎo)型、環(huán)境依賴型、科研依賴型四類。（1）醫(yī)療資源主導(dǎo)型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對每萬人醫(yī)院數(shù)、每萬人醫(yī)院床位數(shù)及每萬人執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師數(shù)等醫(yī)療資源依賴程度較高，這些地區(qū)的醫(yī)院可能對績效考核指標中門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔、醫(yī)護比、每百張病床藥師人數(shù)等指標的合理性賦予更高的分值。（2）經(jīng)費主導(dǎo)型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展主要依賴衛(wèi)生支出占比、教育支出占比和科研支出占比等政策傾向及財政經(jīng)費支持，此類地區(qū)醫(yī)院可能對績效考核指標中收支結(jié)余、資產(chǎn)負債率、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重等指標合理性賦予更高的分值。（3）環(huán)境依賴型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對當?shù)丨h(huán)境質(zhì)量（如年平均PM2.5濃度）依賴程度更高，部分資源型城市、五線城市、經(jīng)濟發(fā)展程度較低的城市由于醫(yī)療資源、財政經(jīng)費和科技等方面的水平較低，空氣環(huán)境質(zhì)量對醫(yī)療的支撐作用凸顯，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對萬元收入能耗支出指標的合理性賦予更高分值。（4）科研依賴型地區(qū)醫(yī)院會申請更大規(guī)模的醫(yī)藥類專利，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額等指標合理性賦予更高分值。總之，不同地區(qū)醫(yī)院發(fā)展依賴途徑存在結(jié)構(gòu)性差異，對均等化的公立醫(yī)院績效考核指標的合理性認知也存在差異。因此，本文提出以下假設(shè)：假設(shè)1：不同地區(qū)的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效評價維度及指標合理性認知存在差異。此外，即便面對相同的績效考核指標，不同等級醫(yī)院因功能定位差異、資源配置水平差異及發(fā)展訴求差異，對指標合理性的認知也呈現(xiàn)系統(tǒng)性分化。三級醫(yī)院定位為疑難重癥診療和科研創(chuàng)新，二級醫(yī)院更關(guān)注常見病診療和費用控制指標；三級醫(yī)院資源豐富，更容易達到科研、設(shè)備等指標要求，而二級醫(yī)院資源有限，可能認為某些指標脫離實際；二級醫(yī)院存在“爭級上等”現(xiàn)象，員工更認可三級醫(yī)院指標，視其為發(fā)展目標，而三級醫(yī)院員工則認為指標過于嚴苛。因此，本文提出以下假設(shè)：假設(shè)2：不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效評價指標的合理性認知存在差異。三、問卷設(shè)計與數(shù)據(jù)收集（一）問卷發(fā)放與數(shù)據(jù)回收在研究啟動階段，筆者積極聯(lián)動有關(guān)單位多部門及業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)，搭建多方協(xié)同工作機制，共同開展初步調(diào)研，夯實研究基礎(chǔ)。并通過廣泛征求各方意見，對問卷內(nèi)容進行針對性修訂與完善，確保調(diào)研工具的科學(xué)性和有效性。正式投放問卷時，借助行業(yè)協(xié)會的專業(yè)權(quán)威渠道，向全國公立醫(yī)院目標人群定向推送，成功構(gòu)建起具有代表性的大規(guī)模調(diào)研數(shù)據(jù)樣本庫。本次調(diào)研共發(fā)放問卷1000份，經(jīng)嚴格的質(zhì)量篩查，剔除無效問卷后，最終回收有效問卷826份，回收率達82.6%，為后續(xù)研究提供了堅實的數(shù)據(jù)支撐。（二）調(diào)研對象選擇依據(jù)2011年國家統(tǒng)計局對我國東部、中部、西部和東北部四大經(jīng)濟區(qū)域的劃分標準，本次問卷調(diào)研的醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員均覆蓋上述區(qū)域，調(diào)研對象構(gòu)成豐富。其中三級公立醫(yī)院626人，二級公立醫(yī)院162人，其他38人，確保了樣本具有廣泛的地域代表性與醫(yī)院層級多樣性。（三）設(shè)計調(diào)研量表在調(diào)研設(shè)計中，本研究構(gòu)建了多維度的綜合量表，通過采集受訪者的基礎(chǔ)個人信息，并依據(jù)國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定的統(tǒng)一標準，針對“三級國考”55項指標逐一設(shè)計了對應(yīng)的合理性測評題項。由于“三級國考”與“二級國考”指標結(jié)構(gòu)一致（均包含醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價），但前者覆蓋更全面，因此直接參照“三級國考”體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個維度作為核心變量，并采用李克特5點量表進行標準化量化，確保對55項指標合理性的測評科學(xué)規(guī)范。四、數(shù)據(jù)分析（一）描述性統(tǒng)計分析將參與本次問卷調(diào)查的醫(yī)院所在地區(qū)劃分為東部、中部、西部與東北部四區(qū)，占比分別為61.62%、10.29%、26.51%和1.58%，總體上樣本的地區(qū)分布是比較平衡的。變量的描述性統(tǒng)計見表1。熟悉程度得分為3.63，高于中間值3，由此可見調(diào)研對象對績效指標體系較為熟悉。（二）信度和效度檢驗采用Amos21.0對量表的信度分析后，按照Andersonamp;Gerbing的建議進行了驗證性因子分析，以確保整體測量模型的效度及擬合度水平。1.信度檢驗本文采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα）["10""]和校正的項總相關(guān)系數(shù)（CITC）來分析測量題項的信度。4個變量的CITC值均大于0.7，量表的克隆巴赫系數(shù)Cronbach'sα值大于0.7（見表2），問卷信度較高。2.效度檢驗本次調(diào)研所獲取的有效樣本量達到826份，該樣本量與測量題項數(shù)量的比值超過10，樣本量規(guī)模適中。對4個變量以及55個測量題項進行驗證性因子分析（CFA），未報告結(jié)果顯示：驗證性因子模型的整體擬合效果較好（CMIN/DF=4.002，CFI=0.928，GFI=0.772，AGFI=0.748，RMR=0.048，RMSEA=0.06，NFI=0.907，NNFI=0.924；GFI與AGFI略高于既定標準，其他指標均滿足要求）。此外，標準化因子負荷、CR與AVE均滿足要求，提示收斂效度較好[11-12]。將4個變量的AVE平方根值與因子間相關(guān)系數(shù)絕對值的最大值進行比較后，未報告的區(qū)分效度分析結(jié)果顯示：醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展區(qū)分效度表現(xiàn)不夠理想（AVE平方根值與因子間相關(guān)系數(shù)絕對值最大值的對應(yīng)數(shù)值關(guān)系分別為0.798lt;0.876、0.840lt;0.883和0.857lt;0.883）；滿意度評價則相反，區(qū)分效度較好（AVE平方根值0.977gt;因子間相關(guān)系數(shù)絕對值的最大值0.796）?？傮w來看，醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個主要變量具備較好的效度。對于區(qū)分效度欠佳的部分變量，由于指標體系的固定性和實踐要求，本文沒有進行指標項目的刪減，從后續(xù)的分析來看，這些誤差并沒有影響總體結(jié)果。（三）醫(yī)院所在地區(qū)差異分析采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調(diào)查對象對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價4個變量的合理性感知是否有差異。調(diào)查對象被分為4組：東部地區(qū)（509人）、中部地區(qū)（85人）、西部地區(qū)（219人）、東北部地區(qū)（13人）。Levene's方差齊性檢驗結(jié)果顯示（見表3），醫(yī)療質(zhì)量、運營效率和滿意度評價的方差齊性檢驗顯著性水平低于0.05，方差齊性假設(shè)不成立；持續(xù)發(fā)展的方差齊性檢驗顯著性水平高于0.05，方差齊性假設(shè)成立。當方差齊性假設(shè)不成立時，使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來檢驗地區(qū)因素對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率和滿意度評價的影響，結(jié)果顯示（見表3），不同地區(qū)的醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量（WelchF（3，53.031）=6.427，p=0.001）、運營效率（WelchF（3，52.785）=6.259，p=0.001）、滿意度評價（WelchF（3，52.996）=5.914，p=0.001）的合理性感知具有顯著差異。方差齊性假設(shè)成立時，使用普通的單因素方差分析，結(jié)果顯示不同地區(qū)的醫(yī)院對持續(xù)發(fā)展的合理性感知具有顯著差異（F（3，822）=7.403，plt;0.0001），驗證了假設(shè)1。方差分析結(jié)果顯示，對不同地區(qū)所構(gòu)成的各組別而言，其間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但仍有必要進行組間的兩兩比較分析。具體而言，持續(xù)發(fā)展變量滿足方差齊性先決條件，選用Tukey檢驗進行組間兩兩比較；醫(yī)療質(zhì)量、運營效率和滿意度評價3個變量不滿足方差齊性先決條件，選用Games-Howell檢驗進行組間兩兩比較。表4匯總了多重比較的結(jié)果。結(jié)果顯示醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價的合理性感知4個維度均顯示東部地區(qū)低于西部地區(qū)，分別低了0.307（95%CI：-0.494～-0.119）、0.329（95%CI：-0.530～-0.128）、0.351（95%CI：-0.555～-0.147）和0.316（95%CI：-0.512～-0.120），其余地區(qū)之間沒有顯著差異。（四）醫(yī)院等級差異分析為了更好地研究不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效考核方案的合理性認知情況，本文選取“二級國考”和“三級國考”中均存在的共同指標進行分析。共同指標篩選的具體方法為：（1）指標名稱和計算方法完全一致，例如資產(chǎn)負債率，計算公式為（負債合計/同期資產(chǎn)合計）×100%；（2）指標內(nèi)容實質(zhì)一致，例如“三級國考”輔助用藥收入占比指標和“二級國考”重點監(jiān)控藥品收入占比指標，根據(jù)操作手冊，輔助用藥即重點監(jiān)控藥品，兩個指標內(nèi)容實質(zhì)一致。選取的“二級國考”和“三級國考”均存在的共同指標詳見表5。將表5選出的4個維度22個指標采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調(diào)查對象對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價4個變量的合理性感知是否有差異。調(diào)查對象分為3組：三級醫(yī)院（626人）、二級醫(yī)院（162人）、其他（38人）。每組的描述性統(tǒng)計信息見表6。經(jīng)Levene's方差齊性檢驗，醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價的方差齊性檢驗顯著性水平低于0.05，方差齊性假設(shè)不成立。方差齊性檢驗結(jié)果如表7所示。當方差齊性假設(shè)不成立時，需要使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來檢驗醫(yī)院等級因素對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價的影響，檢驗結(jié)果如表7所示。不同等級的醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量（WelchF（2，91.384）=6.737，p=0.002）、運營效率（WelchF（2，92.205）=6.853，p=0.002）、持續(xù)發(fā)展（WelchF（2，90.678）=3.460，p=0.036）、滿意度評價（WelchF（2，90.463）=5.818，p=0.004）的合理性感知具有顯著差異，驗證了假設(shè)2。上述方差分析顯示不同醫(yī)院等級的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，仍需要進行組間的兩兩比較。4個變量均不滿足方差齊性假設(shè)，均采用Games-Howell檢驗進行組間兩兩比較，檢驗結(jié)果見表8。對于醫(yī)療質(zhì)量的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.366（95%CI：0.128～0.603），其余等級之間沒有顯著差異。對于運營效率的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.369（95%CI：0.128～0.609），其余等級之間沒有顯著差異。對于持續(xù)發(fā)展的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.281（95%CI：0.029～0.532），其余等級之間沒有顯著差異。對于滿意度評價的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.377（95%CI：0.116～0.638），其余等級之間沒有顯著差異。綜上，三級醫(yī)院在4個維度方面合理性感知均高于二級醫(yī)院，其他等級沒有差異。五、結(jié)論與啟示本研究通過調(diào)查問卷的方式，檢驗不同地域范圍和不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效考核評價指標所蘊含的合理性在認知層面存在的差異表現(xiàn)，通過Amos21.0統(tǒng)計軟件分析發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的醫(yī)院在績效評價指標合理性認知的4個維度上均低于西部地區(qū)，其余地區(qū)之間沒有顯著差異，這可能與不同地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平、人口流動、資源環(huán)境、財政投入、人口規(guī)模和密度、城市化程度差異有關(guān)。根據(jù)2023年度全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果，綜合醫(yī)院中獲評最高等級A++的16家醫(yī)院中，東部地區(qū)占12家（75%），而西部地區(qū)僅1家（6.25%），這一分布凸顯了西部地區(qū)醫(yī)院在政策執(zhí)行中存在的“高政策認可低執(zhí)行結(jié)果”悖論——盡管政策認知度較高，但實際考核表現(xiàn)與東部醫(yī)院差距顯著。造成這一現(xiàn)象的原因可能是：第一，政策認知與行動力的非對稱性。國外研究表明公眾對政策的高認知度未必轉(zhuǎn)化為高行動力[13]，這一現(xiàn)象同樣適用于醫(yī)療政策領(lǐng)域，西部醫(yī)院雖普遍認同“國考”導(dǎo)向，但受制于資源稟賦與歷年積累的差異，難以快速響應(yīng)指標要求。第二，人才優(yōu)勢與政策解讀能力的區(qū)域分化。人才虹吸效應(yīng)與更多的學(xué)術(shù)交流和政策培訓(xùn)機會，使東部醫(yī)院具有更高的政策敏銳度，可快速解讀政策細節(jié)，積極探索政策優(yōu)化空間。第三，政策博弈動因的區(qū)域差異。東部醫(yī)院在激烈的區(qū)域競爭中主動面對政策合理性，積極爭取制度紅利，西部醫(yī)院則因“追趕者”心態(tài)被動接受政策框架，將資源集中于對標東部現(xiàn)有標準，而非投入高成本的政策博弈。這種“強者愈強”的生態(tài)倒逼東部醫(yī)院將績效考核視為零和博弈—