3.5.1醫(yī)院感染管理組織

能力

評價(jià)要點(diǎn)支撐材料自評

指標(biāo)結(jié)果

[C]C1-1.醫(yī)院感染管理小組

1.健全醫(yī)院感染管理體系，C1-2配備院感專（兼）職人員

合理配備專（兼）職人員承C1-3.院感專（兼）職人員是參加

過院感管理崗位培訓(xùn)或受過上級

擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技

組織的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。

C1-4院感管理崗位培訓(xùn)合格證

2.制定符合本單位實(shí)際的

C2感染管理規(guī)章制度

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

C3.醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體

3.將醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

生院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與C4-1培訓(xùn)計(jì)劃

安全管理目標(biāo)。C4-2開展醫(yī)院感染管理知識全員培

4.有針對各級各類人員制訓(xùn)

定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃C5.相關(guān)人員是否知曉本部門、本

崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)

3.5.1和內(nèi)容。

5.相關(guān)人員知曉本部門、本

醫(yī)院感染

崗位在醫(yī)院感染管理方面的

管理組織耿責(zé)并履行。

[B]符合“C”，并B1-1醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次、

1.有對院科兩級醫(yī)院感染管一般診室及病區(qū)每季度一次實(shí)施監(jiān)

理工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查

B1-2檢查記錄

督檢查，每月召開專題會。

引-3每月召開專題會

2.對上級管理部門檢查中

B2-1上級管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問

發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并調(diào)

題及時(shí)整改、落實(shí)跟蹤

整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。

B2-2調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容

[A]符合,并A1.職能部門定期評估，對存在問題

1.對醫(yī)院感染管埋定期評估反饋、整改措施，持續(xù)改進(jìn)

,對存在問題有反饋及改進(jìn)

措施，并持續(xù)改進(jìn)。

C1-1.醫(yī)院感染管理小組

關(guān)于調(diào)整XX醫(yī)院感染管理小組的

通知

根據(jù)我院領(lǐng)導(dǎo)班子的調(diào)整和工作的調(diào)整，為了更進(jìn)一步

加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，全面提高醫(yī)院感染質(zhì)量控制水平,

保證醫(yī)療安全，經(jīng)研究決定對我院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組作如下

調(diào)整：

主任：XX（院長兼黨支部支書）

副主任:XX（副院長）

XX（總護(hù)士長）

成員:XX（醫(yī)務(wù)科科長兼感控科主任）

XX（綜合科主任）

XX（中醫(yī)科主任）

XX（婦幼科主任）

XX（計(jì)免科主任）

XX（檢驗(yàn)科主任）

XX（藥劑科主任）

XX（公衛(wèi)科主任）

XX（衛(wèi)生室所長）

XX（衛(wèi)生室所長）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在衛(wèi)生院院感科，XX

院長負(fù)責(zé)衛(wèi)生院院感全盤工作，XX負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的各項(xiàng)日常

工作安排，各科主任按照安排做好落實(shí)。

XX衛(wèi)生院

2023年1月XX日

附：

XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理組織體系

C1-2醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)人任職通知

關(guān)于XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染科專（兼）職人

員的通知

各科室：

為了加強(qiáng)對我院內(nèi)各環(huán)節(jié)院感工作管理及各科室感染

進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效的防治措施，降低和杜絕院內(nèi)感染的

發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院全面快速發(fā)展，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究決定：任

命XX同志（醫(yī)師）為醫(yī)院感染科主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院院感日常

工作管理C

XX衛(wèi)生院

2023年1月X日

C1-3院感專（兼）職人員是參加過院感管理崗位培訓(xùn)或受過上級組織的醫(yī)院感染知識培

訓(xùn)

此處可附專業(yè)崗位培訓(xùn)通知、I可執(zhí)

C1-4醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書

此處附專業(yè)崗位培訓(xùn)證書

C2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

四、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度

六、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

九、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌

器官的醫(yī)療用品必須滅南：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒

O用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒

或滅菌：其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底

清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或

滅菌處理。

（二）根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、膏等首選干熱滅菌。

不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用化學(xué)滅菌法，內(nèi)窺鏡

可選用2%戊二醛浸泡滅南。消毒首選物理方法，不能用物理方法

消毒的方選化學(xué)方法。

（三）化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效

、

中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作

用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時(shí)注意有效

濃度，更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌

處理。

（四）一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般

診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽診器，保特清潔，若有污染應(yīng)隨時(shí)以

清潔劑與水清潔。血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基

礎(chǔ)上使用有效氯250mg/L?500mg/l,的消毒劑浸泡30min后再清洗

干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上選用75%乙醇擦拭消

毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔消毒方法：接觸未破損粘膜的

器具如擴(kuò)陰器、開口器、舌鉗、壓舌般、口表、肛表等器具，用

后應(yīng)先清洗去污，再消毒：耐高溫的器具如擴(kuò)陰器、開口器、舌

鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣火菌后干燥保存?zhèn)溆谩２荒透邷氐钠?/p>

具如口表、肛表等可在清潔的基礎(chǔ)上采用75%乙醇或含氯消毒劑

500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法:

通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)

和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器

、引流瓶等器具可在清潔的基礎(chǔ)上，耐高溫的管道與引流瓶可采

用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑

500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染

的病人污染的器具應(yīng)采用含氯消毒劑1000mg/L-2000nig/L浸泡

30mirT45min）,清水沖凈，涼干，清潔二燥封閉保存?zhèn)溆谩?/p>

（五）地面、各種物表及臺面的消毒

1、當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或

清潔劑拖地每日一次?二次：當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，采用有

效氯500mg/L的消毒液拖地或噴酒地面，如霍亂、炭疽等可用有

效氯1000mg/L"2000mg/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗(yàn)室的各種物表及臺面等每

日用300mg/r500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池

等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當(dāng)受到病原微

生物污染時(shí)，用300mg/L?500mg/L含氯消毒劑擦式。

（六）一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使月后

應(yīng)即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利器盒和黃

袋中，由物業(yè)專人回收統(tǒng)一消毒后，交固體廢物處置中心處理。

病人使用的壓脈帶，應(yīng)一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液

浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體

的污染部位移動到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后:

⑵接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前辰，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后：

(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后：

(4)進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染

物品之后：

(5)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液

污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕：

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、于背、手指

和指縫：

(3)認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清

洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓：

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓：

D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：

F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：

Go必要時(shí)增加對手腕的清洗。

(4)在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護(hù)手

液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指

甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器

后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液

直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙

手代替洗手。具體方法是：

(1)取適量的速干手消毒劑于掌心：

(2)嚴(yán)格按照洗于的揉搓步驟進(jìn)行揉搓：

(3)揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，

使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；

(1)檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前：

(2)出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病

房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后：

(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病

微生物污染的物品后：

(4)雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染

病人污物之后：

(5)需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢

查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水

沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)

當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用，一次性使用無南醫(yī)療用

品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置，

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

（一）消毒滅菌與隔離

1、醫(yī)院必須遵守消毒滅菊原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)

療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需

要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品

,均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首

選物理滅茵法，如壓力蒸汽滅南（如于術(shù)器械、各種穿刺針、注

射器等）、干熱火菌（油、粉、膏）：不耐熱、不耐濕物品可選

用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺

鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等：消毒首選煮沸法

：不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

3、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。

使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影

響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。月于

盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

4、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕

物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法

O

5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒

暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒：用畢進(jìn)行終末消毒，干燥

保存：氧氣濕化液應(yīng)每口更換無菌水。

6、手部皮膚的消潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（1）洗手設(shè)備要求:

a用流動水洗手，開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

b清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

c擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

(2)、洗手方法要求：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、

手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10~15秒鐘，

流動水洗凈。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

(1)地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈：當(dāng)有血跡、糞便、體液等污

染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。

(2)拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對病人實(shí)

施嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護(hù)性隔離。

(二)一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理

①醫(yī)院感染管理員負(fù)責(zé)對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采

購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)

測。

②醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人

民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③醫(yī)院采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地

點(diǎn)及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品檢驗(yàn)

合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④醫(yī)院采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時(shí)

間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙

方經(jīng)辦人姓名等。

⑤嚴(yán)格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上

,離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使

用部門。

⑥使用科室不得擅自購進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性

使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、

產(chǎn)品有無不潔凈等。

⑦使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)

療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)

、處理結(jié)果：所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、倍品名稱

、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)上報(bào)。

⑧一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行

無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

（三）抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用

的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針

對性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,

負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對各級醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管

理的要求：上述人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識，并接受相

關(guān)的培訓(xùn)。

b醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識，用藥應(yīng)送標(biāo)本,

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和藥物

經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

C護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)

確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)：積極配合醫(yī)師做好各種

細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前,

原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

d藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提

供有關(guān)抗南藥物的信息。

e管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；

微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)

結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力

爭低于50機(jī)

四、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

（一）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各

項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控刺，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，

“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，全院性培

訓(xùn)參加人數(shù)不少于80吼

3、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有

效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告

院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。

4、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳源引起

的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

5、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感類的預(yù)防和控制措施要

符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

6、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、

焚燒等流程的管理。

7、污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符

合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)

告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名

稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理小

組于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情

況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理小組報(bào)告外，

尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，科主任尚

不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管

理小組，由醫(yī)院感染管理小組研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

6、醫(yī)院感染員必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總并進(jìn)行效果

評價(jià)，提出預(yù)防措施，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度

（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告本

科感染管理小組工作人員。

（二）感染管理小組工作人員在查找原因的同時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

院院感辦。

（三）院感辦應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)

部門。

（四）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)

報(bào)告衛(wèi)健局。

（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

定進(jìn)行報(bào)告。

六、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

1,醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室

不得自行購入和試用。

2,醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品

的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染

管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品

注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用

品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂

貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一

致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，為外包裝應(yīng)完好無損，包

裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記

制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁

止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的

產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝

有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用：若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)

、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄

現(xiàn)場情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使月，

并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論

是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上

述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操

作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行

手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛藏到

醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口

罩、防護(hù)眼鏡：有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污

染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者

圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員于部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、

體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4,醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足

的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者

劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入麗刺、防滲漏的利器盒，或者

利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用其有安全性能的注

射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針

頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳

器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即

采取以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：

(1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處

的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗：禁止進(jìn)行傷口的局部擠

壓。

（3）受傷部位的飭口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者

0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)月生

理鹽水沖洗干凈。

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例）、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)對醫(yī)

院污水、污物的管理，防止污染物擴(kuò)散，避免交叉感染。特制定

此管理制度，希望各科遵照執(zhí)行。

（一）、醫(yī)院污水的管理

1、全院污水的最終處理達(dá)（GB8978T996及GB18466-2001要求）

無害化排放。

2、對醫(yī)院污水及處理污水過程中產(chǎn)生的污泥必需嚴(yán)格管理，未

經(jīng)消毒或無害化處理前，不準(zhǔn)排放、清掏、不準(zhǔn)用作肥料。

（二）、醫(yī)院污物管理的實(shí)施辦法

1、分類收集

（1）醫(yī)院污物應(yīng)分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分開，

不得混合，如山現(xiàn)混合應(yīng)視為醫(yī)療垃圾處理。

（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，

黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人

或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝袋，并及時(shí)密封。

（3）有機(jī)垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，

并便于運(yùn)輸及無害化處理。

(4)醫(yī)療廢物在醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要使用專用運(yùn)送工具，按

規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送并認(rèn)真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及

擴(kuò)散，出現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門及院感辦。

(5)對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終

去向以及經(jīng)辦人等項(xiàng)目進(jìn)行登記及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處

置單位時(shí)應(yīng)建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無害化處理

(1)嚴(yán)格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器

的3/4時(shí)，注意有效的封口方式，要緊實(shí)嚴(yán)密。每天運(yùn)轉(zhuǎn)使用后

的工具及時(shí)進(jìn)行清洗和消擊。

(2)生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時(shí)貯存時(shí)間不得超

過2天。醫(yī)療廢物每天下午4點(diǎn)-5點(diǎn)收集1次。轉(zhuǎn)運(yùn)后注意貯存房

的清潔和消毒。

(3)任何人員，特別是專業(yè)收集人員、不得私自收集醫(yī)療廢物，

嚴(yán)禁進(jìn)行市場買賣。

(4)各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內(nèi)或指

定的容器內(nèi)，指定專職人員進(jìn)行收集后，在盒外貼上損傷性廢物

標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟

O

(5)被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、

引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫(yī)用垃圾袋

雙層包裹封口后貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感

染性廢物貯存處。

(6)檢驗(yàn)科使用過的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液、廢棄

的醫(yī)學(xué)標(biāo)木、血液、血清等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)

行滅南或化學(xué)消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢

物貯存間感染性廢物貯存處。

(7)血透室傳染病人血液透析中產(chǎn)生的廢棄物(如透析設(shè)備、

試管、過濾器、手金等)按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包

裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感

染性廢物貯存處。

(8)病理科及手術(shù)室在診療過程中產(chǎn)生的人體廢物如：廢棄的

人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理

臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標(biāo)記送醫(yī)

院醫(yī)療廢物貯存反病理性廢物貯存處。

(9)手術(shù)室及各臨床科室產(chǎn)生的能夠刺傷或者割傷人體的廢

棄的銳器，如解劑刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸、載玻片、玻璃

試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在

盒外貼上損傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯

存處，不可隨意亂丟。

(10)患者的排泄物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的

敷料等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小

時(shí)后，按感染性廢物處理。

(11)放射科、核醫(yī)學(xué)科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損

傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物混合收集。放射治療后的廢

棄物品在指定的地點(diǎn)放置半衰期后置于紅色垃圾袋內(nèi)，指定專人

處理。

（12）一次性針頭、采血的針頭等應(yīng)放置于防刺、防滲漏的容器

內(nèi)。

（13）一次性輸液器、注射器使用后應(yīng)毀形、由專人回收消毒后

交曲靖市固體廢物處置中心處理。

九、感染知識培訓(xùn)制度

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染管理

知識的培訓(xùn)，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進(jìn)行一次

培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)各類人員的知識結(jié)構(gòu)和職責(zé)安排。

共同培訓(xùn)內(nèi)容：

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、

規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的

預(yù)防。

各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)師:

1、醫(yī)院感染概論〔概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）

O

2、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測。

3、細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)月與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5、無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（二）護(hù)士:

1、醫(yī)院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制

中的應(yīng)用，消毒、火菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。

3、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染的監(jiān)測，

5、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、一次性無南醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)。

8、本專科常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（三）醫(yī)技人員

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）的相關(guān)內(nèi)容。

2、本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。

3、消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防，

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

2、醫(yī)院各類物伍表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存與處理。

3、〈醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范）有關(guān)醫(yī)院污水、污物消毒處理的規(guī)定

O

4、（食品衛(wèi)生法）有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒，餐飲人員個(gè)人

衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)規(guī)定。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

6、清潔員應(yīng)掌握消毒隔離的基本知識，相關(guān)消毒藥械的正確

使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔

與自身防護(hù)等）及清潔方法等。

醫(yī)療廢物分類目錄

類別特征常見組織或者廢物名稱

感染性攜帶病院微生物具1.被病人血、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球棉簽引流

廢物有引發(fā)感染性疾病棉條、紗布及其他各種敷料?；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用

傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服：其他被病血液、體液

物、排泄物污染的物品。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病產(chǎn)生的活垃圾

O

3.病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。

4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5.廢棄的血液、血清。

6.使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械均為感染廢物。

病理性診療過程中產(chǎn)生的1.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

廢物人體廢棄物和醫(yī)學(xué)2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物的組織、尸體。

實(shí)驗(yàn)動物尸體等3.病歷