3.5.1醫(yī)院感染管理組織

能力

評價要點支撐材料自評

指標結果

[C]C1-1.醫(yī)院感染管理小組

1.健全醫(yī)院感染管理體系，C1-2配備院感專（兼）職人員

合理配備專（兼）職人員承C1-3.院感專（兼）職人員是參加

過院感管理崗位培訓或受過上級

擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技

組織的醫(yī)院感染知識培訓

術咨詢、指導工作。

C1-4院感管理崗位培訓合格證

2.制定符合本單位實際的

C2感染管理規(guī)章制度

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

C3.醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體

3.將醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)工作規(guī)劃和質量與安全管理目標

生院總體工作規(guī)劃和質量與C4-1培訓計劃

安全管理目標。C4-2開展醫(yī)院感染管理知識全員培

4.有針對各級各類人員制訓

定的醫(yī)院感染管理培訓計劃C5.相關人員是否知曉本部門、本

崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責

3.5.1和內容。

5.相關人員知曉本部門、本

醫(yī)院感染

崗位在醫(yī)院感染管理方面的

管理組織耿責并履行。

[B]符合“C”，并B1-1醫(yī)院感染重點部門每月一次、

1.有對院科兩級醫(yī)院感染管一般診室及病區(qū)每季度一次實施監(jiān)

理工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查

B1-2檢查記錄

督檢查，每月召開專題會。

引-3每月召開專題會

2.對上級管理部門檢查中

B2-1上級管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問

發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并調

題及時整改、落實跟蹤

整完善工作計劃和內容。

B2-2調整完善工作計劃和內容

[A]符合,并A1.職能部門定期評估，對存在問題

1.對醫(yī)院感染管埋定期評估反饋、整改措施，持續(xù)改進

,對存在問題有反饋及改進

措施，并持續(xù)改進。

C1-L醫(yī)院感染管理小組

關于調整XX醫(yī)院感染管理委員會成員的

通知

根據(jù)我院領導班子的調整和工作的調整，為了更進一步

加強我院醫(yī)院感染管理，全面提高醫(yī)院感染質量控制水平,

保證醫(yī)療安全，經研究決定對我院感染管理委員會成員做如

下調整：

一、醫(yī)院感染管理委員會成員：

組長:XX（院長兼黨支部支書）

副組長:XX（副院長）

XX（醫(yī)務科科長）

成員:XX（院辦主任）

XX（感控科主任）

XX（護理部主任）

XX（綜合科主任）

XX（中醫(yī)科主任）

XX（婦幼科主任）

XX（計免科主任）

XX（檢驗科主任）

XX（藥劑科主任）

XX（公衛(wèi)科主任）

XX（衛(wèi)生室所長）

XX（衛(wèi)生室所長）

委員會下設辦公室，辦公室設在衛(wèi)生院院感科，XX院

長負責衛(wèi)生院院感全盤工作，XX負責醫(yī)院感染的各項日常工

作安排，各科主任按照安排做好落實。

二、醫(yī)院感染質控小組職責

（一）依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理

制度，并組織實施;

（二）根據(jù)醫(yī)院感染管理有關衛(wèi)生學標準及醫(yī)院感染的要求，

對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見；

（三）對醫(yī)院感染管理員擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃

進行審定，對其工作進行考評；

（四）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管

理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

三、醫(yī)院感染管理員職責

（一）根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的

法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織

制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體

組織實施、監(jiān)督和評價。

（二）負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能

的培訓、考核。

（三）負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測

結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

（四）對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出

控制措施，并組織實施。

（五）參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助

擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

（六）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核

,對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

（七）開展醫(yī)院感染的專題研究。

（八）及時向主管領導和醫(yī)院感染質控小組上報醫(yī)院感染控

制的動態(tài)，并向全院通報。

四、醫(yī)院感染質控小組工作制度

（一）醫(yī)院感染質控小組在院長或業(yè)務院長的直接領導下開

展工作。

（二）依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管

理辦法）等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制

度并組織實施。

（三）認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度

:建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、消毒藥械管理制

度、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

（四）對醫(yī)院感染管理員擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行

審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

（五）定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調和解決有

關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，通有緊急問題及時召開。

五、醫(yī)院感染管理員工作制度

（一）加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務

素質和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實

施：負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

（三）每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統(tǒng)計匯總全

院感染率、漏報率。

（四）每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫

外線燈管強度進行監(jiān)測。

（五）每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核

結果與科室質量掛鉤。

（六）每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各

項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

（七）嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病

的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調查

,分析原因，積極提出控制措施，并向分管院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的日標性檢

測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把

準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。

（十一）定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室,

對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見

（十二）每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)

務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。

（十三）監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確

處理醫(yī)療廢物。

XX衛(wèi)生院

2023年1月XX日

附：

XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理組織體系

ci-2醫(yī)院感控科負責人任職通知

關于XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染科專（兼）職人

員的通知

各科室：

為了加強對我院內各環(huán)節(jié)院感工作管理及各科室感染

進行監(jiān)測，并采取有效的防治措施，降低和杜絕院內感染的

發(fā)生，促進醫(yī)院全面快速發(fā)展，經院領導班子研究決定：任

命XX同志（醫(yī)師）為醫(yī)院感染科主任，負責醫(yī)院院感日常

工作管理。

XX衛(wèi)生院

2023年1月X日

C1-3院感專（兼）職人員是參加過院感管理崗位培訓或受過上級組織的醫(yī)院感染知識培

訓I

此處可附專業(yè)崗位培訓通知、回執(zhí)

C1-4醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書

此處附專業(yè)崗位培訓證書

C2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

二、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度

三、醫(yī)院感染預防與控制措施

四、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度

六、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

七、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

九、醫(yī)院感染知識培訓制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

（一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌

器官的醫(yī)療用品必須滅南：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒

O用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒

或滅菌：其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底

清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或

滅菌處理。

（二）根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、膏等首選干熱滅菌。

不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡

可選用2%戊二醛浸泡滅南。消毒首選物理方法，不能用物理方法

消毒的方選化學方法。

（三）化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效

、

中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作

用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效

濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌

處理。

（四）一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般

診療用品如血壓計袖帶、聽診器，保特清潔，若有污染應隨時以

清潔劑與水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基

礎上使用有效氯250mg/L?500mg/1,的消毒劑浸泡30min后再清洗

干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎上選用75%乙醇擦拭消

毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔消毒方法：接觸未破損粘膜的

器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌般、口表、肛表等器具，用

后應先清洗去污，再消毒：耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌

鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣火菌后干燥保存?zhèn)溆?。不耐高溫的?/p>

具如口表、肛表等可在清潔的基礎上采用75%乙醇或含氯消毒劑

500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法:

通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機

和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器

、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采

用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑

500mg/L浸泡30niin后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染

的病人污染的器具應采用含氯消毒劑1000mg/L—2000nig/L浸泡

30min~45min）,清水沖凈，涼干，清潔二燥封閉保存?zhèn)溆谩?/p>

（五）地面、各種物表及臺面的消毒

1、當?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或

清潔劑拖地每日一次、二次：當?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，采用有

效氯500mg/L的消毒液拖地或噴酒地面，如霍亂、炭疽等可用有

效氯lOOOmg/L?2000nig/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每

日用300mg/L^500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池

等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微

生物污染時，用300mg/L?500mg/L含氯消毒劑擦式。

（六）一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使月后

應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利器盒和黃

袋中，由物業(yè)專人回收統(tǒng)一消毒后，交固體廢物處置中心處理。

病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液

浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

二、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應當洗手：

(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體

的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后：

(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前辰，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后：

(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后：

(4)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染

物品之后：

(5)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液

污染后。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕：

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、于背、手指

和指縫：

(3)認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清

洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓：

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行：

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓：

D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行：

F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行：

Go必要時增加對手腕的清洗。

(4)在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手

液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指

甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器

后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液

直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙

手代替洗手。具體方法是：

(1)取適量的速干手消毒劑于掌心：

(2)嚴格按照洗于的揉搓步驟進行揉搓：

(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，

使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應當進行手消毒：

(1)檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前：

(2)出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病

房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后：

(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病

微生物污染的物品后：

(4)雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染

病人污物之后：

⑸需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護人員手被感染性物質污染以及亙接為傳染病病人進行檢

查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水

沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應

當洗手。一次性無菌手套不得重復使用，一次性使用無南醫(yī)療用

品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置，

三、醫(yī)院感染預防與控制措施

（一）消毒滅菌與隔離

1、醫(yī)院必須遵守消毒滅菊原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)

療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需

要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品

,均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首

選物理滅茵法，如壓力蒸汽滅南（如于術器械、各種穿刺針、注

射器等）、干熱火菌（油、粉、膏）：不耐熱、不耐濕物品可選

用化學消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺

鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等：消毒首選煮沸法

：不能用物理方法消毒的才用化學方法。

3、化學消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。

使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影

響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。月于

盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。

4、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕

物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法

5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒

暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒：用畢進行終末消毒，干燥

保存：氧氣濕化液應每口更換無菌水。

6、手部皮膚的消潔和消毒應達到以下要求：

(1)洗手設備要求：

a用流動水洗手，開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。

b清潔劑應保持清潔、干燥。

c擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

(2)、洗手方法要求：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、

手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10~15秒鐘，

流動水洗凈。

7、地面的清潔與消毒應達到以下要求：

(1)地面應濕式清掃，保持潔凈：當有血跡、糞便、體液等污

染時，應即時以含氯消毒劑拖洗。

(2)拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干。

8、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對病人實

施嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。

(二)一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理

①醫(yī)院感染管理員負責對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采

購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督，并對購入產品的質量進行監(jiān)

測。

②醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產廠家應具有中華人

民共和國醫(yī)療器械注冊或生產許可證及衛(wèi)生許可證。

③醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發(fā)貨地

點及貸款匯寄帳號與生產企業(yè)相一致。并查驗每一批號產品檢驗

合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。

④醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時

間、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、失效期、供需雙

方經辦人姓名等。

⑤嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上

,離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使

用部門。

⑥使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性

使用醫(yī)療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、

產品有無不潔凈等。

⑦使用時若發(fā)生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫(yī)

療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)

、處理結果：所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產單位、倍品名稱

、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。

⑧一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實行

無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

（三）抗菌藥物應用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應用的管理網絡，加強抗菌藥物應用

的宏觀調控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物應用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針

對性的培訓。

④醫(yī)院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫(yī)師,

負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢。

⑤對各級醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應用管

理的要求：上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識，并接受相

關的培訓。

b醫(yī)師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥應送標本,

根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物

經濟學等，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。

C護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準

確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應：積極配合醫(yī)師做好各種

細菌培養(yǎng)標本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應用抗菌藥物前,

原則上都應送細菌培養(yǎng)標本。

d藥房應執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度：定期向臨床醫(yī)務人員提

供有關抗南藥物的信息。

e管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；

微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗

結果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應對抗菌藥物應用率進行統(tǒng)計，應用率應逐年降低，力

爭低于50機

四、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

（一）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各

項規(guī)章制度。

2、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控刺，執(zhí)行“標準預防"

“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，全院性培

訓參加人數(shù)不少于80虬

3、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有

效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內報告

院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。

4、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳源引起

的感染采取相應的隔離措施。

5、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要

符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。

6、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、

焚燒等流程的管理。

7、污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符

合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。

（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并

按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內填寫醫(yī)院感染病例報

告卡，報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名

稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理小

組于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情

況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理小組報告外，

尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，科主任尚

不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管

理小組，由醫(yī)院感染管理小組研究、分析，最后認定或否定。

6、醫(yī)院感染員必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總并進行效果

評價，提出預防措施，特殊情況及時匯報和反饋。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度

（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，主管醫(yī)生應及時報告本

科感染管理小組工作人員。

（二）感染管理小組工作人員在查找原因的同時應及時報告醫(yī)

院院感辦。

（三）院感辦應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關

部門。

（四）經調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應于24小時內

報告衛(wèi)健局。

（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)

定進行報告。

六、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

1,醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室

不得自行購入和試用。

2,醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品

的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

3、醫(yī)院采購的次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染

管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品

注冊證》《醫(yī)療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用

品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂

貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一

致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，為外包裝應完好無損，包

裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記

制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁

止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的

產品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝

有破損、過效期和產品不潔等不得使用：若使用中發(fā)生熱原反應

、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄

現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使月，

并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

七、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論

是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上

述物質者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操

作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行

手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛藏到

醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口

罩、防護眼鏡：有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污

染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者

圍裙。

3、醫(yī)務人員于部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、

體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4,醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足

的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者

劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入麗刺、防滲漏的利器盒，或者

利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用其有安全性能的注

射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針

頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳

6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即

采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處

的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗：禁止進行傷口的局部擠

壓。

（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者

0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應當反復月生

理鹽水沖洗干凈。

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

按照《醫(yī)院廢物管理條例）、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦

法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關規(guī)定，為加強對醫(yī)

院污水、污物的管理，防止污染物擴散，避免交叉感染。特制定

此管理制度，希望各科遵照執(zhí)行。

（一）、醫(yī)院污水的管理

1、全院污水的最終處理達（GB8978-1996及GB18466-2001要求）

無害化排放。

2、對醫(yī)院污水及處理污水過程中產生的污泥必需嚴格管理，未

經消毒或無害化處理前，不準排放、清掏、不準用作肥料。

（二）、醫(yī)院污物管理的實施辦法

1、分類收集

(1)醫(yī)院污物應分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴格分開，

不得混合，如山現(xiàn)混合應視為醫(yī)療垃圾處理。

(2)不同廢棄物使用不同顏色的污物袋(黑色袋裝生活垃圾，

黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾)盛裝。隔離的傳染病人

或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。

(3)有機垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，

并便于運輸及無害化處理。

(4)醫(yī)療廢物在醫(yī)院內的轉運過程中要使用專用運送工具，按

規(guī)定時間、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及

擴散，出現(xiàn)問題及時報告相關部門及院感辦。

(5)對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終

去向以及經辦人等項目進行登記及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處

置單位時應建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無害化處理

(1)嚴格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器

的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。每天運轉使用后

的工具及時進行清洗和消擊。

(2)生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時貯存時間不得超

過2天。醫(yī)療廢物每天下午4點-5點收集1次。轉運后注意貯存房

的清潔和消毒。

(3)任何人員，特別是專業(yè)收集人員、不得私自收集醫(yī)療廢物，

嚴禁進行市場買賣。

(4)各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指

定的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物

標記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟

(5)被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、

引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫(yī)用垃圾袋

雙層包裹封口后貼上感染性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感

染性廢物貯存處。

(6)檢驗科使用過的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄

的醫(yī)學標木、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產生地點進

行滅南或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢

物貯存間感染性廢物貯存處。

(7)血透室傳染病人血液透析中產生的廢棄物(如透析設備、

試管、過濾器、手金等)按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包

裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感

染性廢物貯存處。

(8)病理科及手術室在診療過程中產生的人體廢物如：廢棄的

人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理

臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫(yī)

院醫(yī)療廢物貯存向病理性廢物貯存處。

(9)手術室及各臨床科室產生的能夠刺傷或者割傷人體的廢

棄的銳器，如解劑刀、手術刀、備皮刀、手術鋸、載玻片、玻璃

試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝，在

盒外貼上損傷性廢物標記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯

存處，不可隨意亂丟。

(10)患者的排泄物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的

敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小

時后，按感染性廢物處理。

(11)放射科、核醫(yī)學科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損

傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物混合收集。放射治療后的廢

棄物品在指定的地點放置半衰期后置于紅色垃圾袋內，指定專人

處理。

(12)一次性針頭、采血的針頭等應放置于防刺、防滲漏的容器

內。

(13)一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后

交曲靖市固體廢物處置中心處理。

九、感染知識培訓制度

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理

知識的培訓，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進行一次

培訓，培訓內容根據(jù)各類人員的知識結構和職責安排。

共同培訓內容：

(一)職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、

規(guī)章、制度、標準等。

(二)預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

(三)醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的

預防。

各類人員培訓的重點內容:

(一)醫(yī)師:

1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內源性感染、微生態(tài)失衡）

2、醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應月與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。

6、本專科常見醫(yī)院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫(yī)院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制

中的應用，消毒、火菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。

3、重點科室的醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染的監(jiān)測，

5、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。

6、一次性無南醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫(yī)院感染的預防與控制。

（三）醫(yī)技人員

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）的相關內容。

2、本科室醫(yī)院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。

4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防，

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

2、醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

3、〈醫(yī)院消毒技術規(guī)范）有關醫(yī)院污水、污物消毒處理的規(guī)定

O

4、（食品衛(wèi)生法）有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒，餐飲人員個人

衛(wèi)生習慣有關規(guī)定。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

6、清潔員應掌握消毒隔離的基本知識，相關消毒藥械的正確

使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔

與自身防護等）及清潔方法等。

醫(yī)療廢物分類目錄

類別特征常見組織或者廢物名稱

感染性攜帶病院微生物具1.被病人血、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球棉簽引流

廢物有引發(fā)感染性疾病棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用

傳播危險的醫(yī)療廢醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病血液、體液

物、排泄物污染的物品。

2.醫(yī)療機構收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病產生的活垃圾

3.病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液。

4.各種廢棄的醫(yī)學標本。

5.廢棄的血液、血清。

6.使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械均為感染廢物。

病理性診療過程中產生的1.手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官