醫(yī)院感染預(yù)防控制

一、預(yù)防醫(yī)院感染計(jì)劃

制定一個(gè)預(yù)防醫(yī)院感染的計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。醫(yī)院感染預(yù)防控制

計(jì)劃要包括以下重要內(nèi)容：

1）在直接護(hù)理患者的過(guò)程中，采用止確的洗手方法。注意戴手

套。采用無(wú)菌技術(shù)，采取隔離措施，注意消毒和滅菌，加強(qiáng)洗衣房管

理，以減少病原菌在患者間的傳播。

2）控創(chuàng)造成感染的環(huán)境危（wei）險(xiǎn)因素。

3）保護(hù)患者，合理使用預(yù)防性抗微生物藥物、營(yíng)養(yǎng)和免疫接種。

4）減少侵入性噪作，提高抗微生物藥物使用的最佳效果，減少

引起內(nèi)源性感染的危（wei）險(xiǎn)性。

5）監(jiān)測(cè)感染發(fā)生，識(shí)別和處理暴發(fā)。

6）預(yù)防工作人員感染。

7）提高工作人員護(hù)理質(zhì)量。

二、醫(yī)院感染危（wei）險(xiǎn)分層與預(yù)防

醫(yī)院感染的危（wei）險(xiǎn)是由患者因素（免疫力水平）和導(dǎo)致成

增加感染危（wei）險(xiǎn)性的治療性操作行為決定的。根據(jù)患者獲得醫(yī)

院感染的危（wei）險(xiǎn)性不同，預(yù)防措施有所區(qū)別，如表1、表2o

對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)院感染危（wei）險(xiǎn)性評(píng)估和分類，對(duì)于制定醫(yī)院

感染控制措施很有必要。所有進(jìn)入體腔的器械必須滅菌。

表一患者獲得醫(yī)院感染的危（wei）險(xiǎn)性分層

辱染危（wei）險(xiǎn)患者類型操作類型

性

1級(jí)（低）~無(wú)免疫抑制劑，無(wú)基礎(chǔ)性疾病無(wú)侵入性操作，未暴露于

體液

體液包括血、尿、糞、腦積

液、體腔的液體

2級(jí)（中）感染患者，或者有危（wei）險(xiǎn)因素（老年、腫暴露于體液或

者侵入性非手術(shù)操作（如

周圍

瘤）的患者靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的插入）

3級(jí)（高）嚴(yán)重免疫抑制劑的患者（白細(xì)胞＜500/手術(shù)或者高危侵入性操作

（如中央靜脈導(dǎo)

ml）,多種創(chuàng)傷，嚴(yán)重?zé)齻?、器官移植管、氣管插管?/p>

表2不同感染危（woi）險(xiǎn)程度患者的分級(jí)護(hù)理

感染危（woi）險(xiǎn)性無(wú)菌滅菌劑洗手著裝器械

1級(jí)清潔不用洗手或者手消毒普通著裝清潔或者低

水平消

毒

2級(jí)無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)滅菌產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)洗手或者手消避免血液體液感染滅菌或者

毒

高水

的適當(dāng)性?shī)y束平消毒

3級(jí)外科無(wú)菌特殊重要產(chǎn)品外科洗手或者手消手術(shù)著裝滅菌或者

毒

高水

平消毒

三、預(yù)防常見(jiàn)部位醫(yī)院感染

4種最常見(jiàn)的醫(yī)院感染是泌尿道感染、外科傷口感染、醫(yī)院內(nèi)呼

吸道感染和血管導(dǎo)管相關(guān)性感染。這些感染都和侵入性醫(yī)療器械或者

侵入性操作有關(guān)。

護(hù)理部感控小組必須制定、審查、時(shí)常更新和監(jiān)測(cè)防控指南以減

少感染。

91

（一）泌尿道感染（UTD預(yù)防

91

1.有效的方法

1）除非有強(qiáng)烈的指征，否則應(yīng)盡量避免插導(dǎo)尿管。

2）如果必須插導(dǎo)尿管，應(yīng)盡量減少插管時(shí)間，并限制引流持續(xù)

時(shí)間。

3）在進(jìn)行導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作時(shí)，如膀胱鏡檢

查、排尿功能檢查、膀胱造影術(shù)等，應(yīng)采用正確的無(wú)菌操作方法。

4）在進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)或者集尿袋處理前，必須進(jìn)行衛(wèi)生洗手或者使

用消毒劑擦手。

5）插管時(shí)戴無(wú)菌手套。

6）插管前，使用消毒劑清潔會(huì)陰。

7）采用合適的潤(rùn)滑劑插管，以避免尿道損傷。

8）保持引流系統(tǒng)處于密閉狀態(tài)。

9）蓄尿袋2/3滿時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)前及時(shí)傾倒尿液。

2.被推薦但未被證明能減少感染的其他方法

1）為患者提供充足的水分。

2）對(duì)插管患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅?huì)陰衛(wèi)生。

3）對(duì)負(fù)責(zé)導(dǎo)管插入的護(hù)士和有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4）保持從膀胱到引流袋的引流通暢，引流袋放置低于膀胱水平。

5）盡量使用直徑最小的導(dǎo)管。

6）對(duì)于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者，應(yīng)盡可能避免留置導(dǎo)尿

管。如果需要，可以采用間歇性清潔導(dǎo)尿C

3.已經(jīng)證實(shí)無(wú)效的方法

92

1）使用全身預(yù)防性抗生素。

2）用含消毒劑或者抗生素的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或者灌洗。

3）每天用消毒劑清潔會(huì)陰。

4）在引流袋內(nèi)加入消毒劑。

5）使用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)尿管。

（二）手術(shù)切匚感染預(yù)防

1.影響手術(shù)切口感染的因素

手術(shù)時(shí)切口內(nèi)源性污染的程度；患者的基本狀況；手術(shù)持續(xù)時(shí)間；

手術(shù)室環(huán)境；手術(shù)小組人員攜帶微生物狀況；手術(shù)技巧等。

2.預(yù)防手術(shù)切口感染的系統(tǒng)計(jì)劃

（1）手術(shù)室環(huán)境

必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌。保持環(huán)境表面清潔。每天清晨做任

何手術(shù)前清潔所有的水平表面；手術(shù)之間清潔和消毒水平表面及所有

的手術(shù)物品；每天工作結(jié)束時(shí)，用推薦的消毒清潔劑徹底清潔手術(shù)室。

對(duì)于擇期高危手術(shù)，應(yīng)考慮對(duì)手術(shù)室采取特殊的通風(fēng)措施。

（2）限制人員進(jìn)入清潔的手術(shù)環(huán)境

應(yīng)盡量減少手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)。避免不必要的走動(dòng)和

交談°

（3）手術(shù)室工作人員的洗手、著裝和活動(dòng)要盡可能減少細(xì)菌播

散到手術(shù)環(huán)境的要求

1）外科手消毒。

2）進(jìn)入手術(shù)室或者直接參預(yù)手術(shù)的所有人員必須穿手術(shù)衣，穿

上

93

手術(shù)衣后僅限于在手術(shù)區(qū)內(nèi)活動(dòng)。在進(jìn)行有血液污染的高度危（wei）

險(xiǎn)的手術(shù)時(shí)應(yīng)穿防水手術(shù)衣或者圍裙。

3）頭部面部的所有毛發(fā)必須覆蓋。

4）有手套刺破高危（wei）險(xiǎn)的手術(shù)（如全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)）推

薦戴雙層手套。對(duì)已知攜帶血源傳播的病原體（如111W乙肝病毒、

丙肝病毒）的患者手術(shù)，也建議雙層手套。如手套意外刺破，應(yīng)即將

更換。

（4）患者術(shù)前做充分的準(zhǔn)備

1）對(duì)于擇期手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)確診并治療所有已存在與患者

身體的感染。

2）盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備日。擇期手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)

養(yǎng)。

3）術(shù)前一日晚，用抗菌肥皂洗澡或者淋浴。如果需要去除毛發(fā),

應(yīng)該采用剪毛或者用脫毛劑去除毛發(fā)，不應(yīng)采用剃毛方法。

4）手術(shù)部位必須先用肥皂和水清洗，再用抗微生物的藥物進(jìn)行

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，次序應(yīng)是從手術(shù)中央?yún)^(qū)到手術(shù)周圍區(qū)。

5）準(zhǔn)備的手術(shù)區(qū)域必須足夠大，包括整個(gè)切口和鄰近的皮膚，

以保證外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)不接觸未消毒的皮膚c

6）患者必須覆蓋無(wú)菌巾，除手術(shù)區(qū)、麻醉用藥和麻醉維持區(qū)域

外，所有部位均應(yīng)覆蓋無(wú)菌手術(shù)巾。

（5）術(shù)前預(yù)防性抗微生物藥物的合理應(yīng)用

94

適于化學(xué)藥物預(yù)防時(shí)，抗生素必須在采取干預(yù)措施前的1小時(shí)內(nèi)

進(jìn)行靜脈注射。在手術(shù)室或者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥效果更好。對(duì)于大多數(shù)

病

94

例，化學(xué)藥物在術(shù)前進(jìn)行一次就足夠。

（6）精湛的手術(shù)技巧

（7）滅菌器械

（8）外科切口的監(jiān)測(cè)計(jì)劃

對(duì)感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將感染率反饋給每一個(gè)外科醫(yī)生。

對(duì)于已選定的手術(shù)應(yīng)進(jìn)行前瞻性的外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè)。

感染率應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)內(nèi)源性細(xì)菌污染的程度進(jìn)行分層：清潔傷

口、清潔污染的切口、污染的切口。

手術(shù)切口感染率也可以通過(guò)手術(shù)持續(xù)時(shí)間和患者身體的基本狀

態(tài)進(jìn)行分層。

（三）醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染預(yù)防

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,又稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP）,是我國(guó)最常

見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤其嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部

醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)要求和醫(yī)院的具體實(shí)際，為有效預(yù)防醫(yī)

院獲得性肺炎制訂本措施：

1）醫(yī)護(hù)人員在接觸患者和操作先后必須遵循醫(yī)院手衛(wèi)生制度和

采取必要防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2）正確管理患者體位，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30°-45°o

3）對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議用洗必泰漱口或者口腔沖洗,

每2-4h一次。

4）鼓勵(lì)手術(shù)后患者（特別胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。

5）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引

95

流。

6）嚴(yán)格掌握氣管插管或者切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸患

者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。

7）建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（通常每小時(shí)做聲門下

分泌物引流。

8）呼吸機(jī)羅紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)

更換；濕化器添加水可使用蒸儲(chǔ)水，每天更換；羅紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)

清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，防止冷凝水流向患者氣道。

9）對(duì)于人工氣道或者機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和

拔管，減少插管天數(shù)。

10）其他呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：按照《消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、

《消毒供應(yīng)室清洗消毒及滅菌操作技術(shù)規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果

監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)產(chǎn)品使用說(shuō)明書執(zhí)行。

11）消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%乙醇擦拭，每天1

次，有污染隨時(shí)消毒；耐高溫的物品如呼吸機(jī)羅紋管、霧化器、金屬

接頭、濕化罐等送供應(yīng)室清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品

如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)羅紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如

2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或者含氯消毒劑等浸泡消毒,流動(dòng)

水沖洗，曬干密閉保存。也可選擇低溫等離子或者環(huán)氧乙烷滅菌處

理。

12）不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來(lái)預(yù)防HAP/VAP；不必對(duì)

呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

96

13）盡量減少使用或者及早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物包括H受

體

96

阻滯劑如西咪替丁和（或者制酸劑。

14）對(duì)于器宜移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)

進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、

帽子，床無(wú)菌隔離衣，嚴(yán)格無(wú)菌操作等。

（四）血管導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防

血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于各臨床科室，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房

（TCU）o因?qū)Ч懿迦?、護(hù)理等不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）

十分常見(jiàn)，部份患者因此而死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、

法規(guī)要求和醫(yī)院的具體實(shí)際，為有效預(yù)防CRBSI,特訂本措施。

1.插管時(shí)的預(yù)防控制措施

1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否則避免導(dǎo)管插入，并

及早拔除，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

2）所有靜脈置管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生，接

觸患者和無(wú)菌操作先后應(yīng)洗手或者手消毒。

3）插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)，操作者戴帽子、口罩、

無(wú)菌手套，穿無(wú)菌衣和用大的無(wú)菌鋪巾。

4）使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到謬軍水平，接觸患者

的麻醉藥品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒c

5）選擇合適的導(dǎo)管，盡量使用單腔導(dǎo)管和抗微生物藥物包裹的

導(dǎo)管；中心靜脈插管應(yīng)盡量選用鎖骨下靜脈，外周靜脈插管應(yīng)盡量選

用上肢靜脈；選擇合適的穿刺部位。

6）規(guī)范消毒穿刺部位皮膚。

97

7）患有癢腫及濕疹等皮膚病、患感冒等呼吸道疾病、感染或者

攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。

2.插管后的預(yù)防控制措施

1）用無(wú)菌透明專用貼膜或者無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺部位。

2）妥善固定導(dǎo)管，定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：

無(wú)菌紗布為2天/次，專用貼膜可至3-7天/次，但敷料浮現(xiàn)潮濕、松

動(dòng)、玷污時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；保持局部皮膚清潔。

3）接觸導(dǎo)管接口或者更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴

手套，但不能以手套代替洗手。

4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)即將更換。

5）患者洗澡或者擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，避免導(dǎo)管浸入水中。

6）輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后

或者住手輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

7）對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另

一穿刺點(diǎn)；懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮農(nóng)管，但不要為預(yù)防感染而

定期更換導(dǎo)管。

8）由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。

9）每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，及早拔除導(dǎo)管。

3.其他預(yù)防措施

1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管特別是中心靜脈導(dǎo)管和周圍

動(dòng)脈導(dǎo)管的使用、插入方法、維護(hù)方法，接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2）開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測(cè)（目標(biāo)監(jiān)測(cè)），監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)

98

醫(yī)務(wù)部，反饋科室。

3）合理使用抗生素，積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。

（五）預(yù)防耐藥菌感染

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

感染是非常復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題。其傳播和感染通常是由于它們暫時(shí)攜帶

在醫(yī)務(wù)人員手上所造成的。預(yù)防MRSA的留心，要采取以下措施：

1）減少工作人員和患者轉(zhuǎn)換病房。

2）及早發(fā)現(xiàn)病例，特殊是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者時(shí)，對(duì)高?；?/p>

者要進(jìn)行篩檢。

3）對(duì)感染患者要隔離在單人病房、隔離病房或者同種疾病的患

者病房。

4）工作人員接觸感染或者定植患者后要加強(qiáng)洗手，可考慮使用

抗菌洗手劑。

5）工作人員接觸感染患者、定植患者或者被MRSA污染的物品時(shí)，

要穿隔離衣、戴手套。

6）可以每天用抗菌清潔劑對(duì)攜帶者、感染患者進(jìn)行清洗或者洗澡。

7）保證小心處理和丟棄醫(yī)療器械、被服、廢棄物。

8）制定終止隔離措施的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)。

9）對(duì)可能發(fā)生院內(nèi)感染的高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)控：估計(jì)住院時(shí)間大

于5天、既往接受多種抗生素治療者、接受導(dǎo)管及侵襲性操作者（氣

管插管、深靜脈插管、尿管、胃管等）、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能受

損等為多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

10）確診或者可疑耐藥菌感染患者或者定植患者安置在單人隔

離房間；無(wú)條件時(shí)可將同種病原體感染的患者安置于一室；限制患

者的活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)

其他患者和環(huán)境的污染。

11）控制傳播，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，

醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中要采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

12）常見(jiàn)多重耐藥菌感染的隔離措施。

表3常見(jiàn)多重耐藥菌感染的隔離措施

MRSA、VRE、ESBLs其