中國(guó)成人失眠診斷與治療指南

失眠是臨床最為常見(jiàn)的睡眠障礙類型.長(zhǎng)期失眠對(duì)于正常生活和工作會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，

甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生.2002年全球10個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究結(jié)果顯示45.4%的中

國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度失眠悼。

一、治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

本指南對(duì)治療方案進(jìn)行推薦時(shí)主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床

可操作性，對(duì)于國(guó)內(nèi)常用但未通過(guò)有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法，參照其療效評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)

估計(jì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素，經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)進(jìn)行推薦。推薦的強(qiáng)度分為4級(jí)（I

級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）：I級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)，若無(wú)禁忌

可直接用于臨床實(shí)戲；II級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專家共識(shí)，適應(yīng)證充分時(shí)

可應(yīng)用；III級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)，可在與患者討論后采用；IV級(jí)推薦：可

選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不用于無(wú)適應(yīng)證的患者。

二、失眠的定義與分類

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn).失眠

表現(xiàn)為入睡困難（入睡時(shí)間超過(guò)30min）、唾眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)22次）、早醒、睡眠質(zhì)

量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6h）,同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性

失眠（病程＜1個(gè)月）；亞急性失眠（病程21個(gè)月，＜6個(gè)月）和慢性失眠（病程》6個(gè)月）。失眠按病

因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類.原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后

仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型.原發(fā)性失眠的

診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍

遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠.繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等

引起的失眠，以及與唾眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生,

有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來(lái)提出共病性失眠（comorbidinsomnia）

的概,念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。

三、失眠的臨床評(píng)估和診斷

（一）臨床評(píng)估

1.病史采集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物

質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)

形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響等.可以通過(guò)自評(píng)量表工具、家

庭唾眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測(cè)試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。

推薦的病史收集過(guò)程（1-7為必要評(píng)估項(xiàng)目，8為建議評(píng)估項(xiàng)目）如下：（1）通過(guò)系統(tǒng)回顧明

確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否

存在其他各種類型的軀體疾病。如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；（2）通過(guò)問(wèn)診明確患者是否存在心

境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；（3）回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁

藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；

（4）回顧過(guò)去2?4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期（上床開(kāi)始睡覺(jué)到入睡的時(shí)間），睡眠中

覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。需要注意在詢問(wèn)上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜

的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)；（5）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

（PittsburghSleepQuaIityIndex,PSQI）問(wèn)卷等量表具；（6）通過(guò)問(wèn)診或借助于量表工具對(duì)

日間功能進(jìn)行評(píng)估。排除其他損害日間功能的疾??；（7）針對(duì)日間思睡（daytimesleepiness）

患者進(jìn)行Epworth思睡量表（EpworthSIeepinessseaIe,ESS）評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸

紊亂及其他唾眠障礙；（8）如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的

睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間，記錄

從上床開(kāi)始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺(jué)醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際唾眠時(shí)間.計(jì)算睡眠效率（即

實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間*100%）,記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等），日間精力與

社會(huì)功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn).

2.量表測(cè)評(píng)：包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測(cè)評(píng)量表：（1）ESs;（2）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（Insomnia

SeventyIndex.ISI）;（3）PSQI;（4）Beck抑郁量表；⑸狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（State—TraitAnxiety

Inventory,STAI）；（6）疲勞嚴(yán)重程度量表（FatigueSeveritySeaIe）;（7）生活質(zhì)量問(wèn)

卷（SF-36）;（8）睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷（DysfunctionaIBeIiefsandAttitudesaboutSIeep

Questionnaire）.

3.客觀評(píng)估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變，對(duì)睡眠狀況

的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差。必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行甄別。整夜多導(dǎo)睡眠圖

（polysomnogram,PSG）主要用于唾眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以

進(jìn)行PSG評(píng)估。多次睡眠潛伏期送驗(yàn)（multiplesleeplatencytest,MSLT）用于發(fā)作性唾病和

El問(wèn)睡眠過(guò)度（EDS）等疾病的診斷與鑒別診斷。體動(dòng)記錄儀（actigraph）可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件

時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診

斷開(kāi)拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無(wú)法推廣。

（二）診斷

失眠的診斷必須符合以下條件：

1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常唾眠晨醒后

無(wú)恢復(fù)感（non-restorativesIeep）口

2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。

3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意力、

注意維持能力或記憶力減退；（3）學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒波動(dòng)或易激惹；（5）

日間思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；（8）緊張、頭痛、頭暈，

或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；（9）對(duì)唾眠過(guò)度關(guān)注.

四、失眠的治療

（一）總體目標(biāo)

盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：（I）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間；（2）恢復(fù)社

會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；（3）臧少或消除與失眠禹關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)

險(xiǎn)；(4)避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。

(二)干預(yù)方式

失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療.對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療.

對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為

治療，即使是那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對(duì)失眠的有效心理行為

治療方法主要是認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioraItherapyforinsomnia,CBT-1)。目前

圍內(nèi)能鎊從事心理行為治療的專業(yè)資源相對(duì)匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純

采用CBT-I也會(huì)面臨依從性問(wèn)題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。除心理行為治療

之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法、光照療法等，均缺乏令人信

服的大樣本對(duì)照研究.傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用

現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基

礎(chǔ)上，開(kāi)展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。

(三)失眠的藥物治療

盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前

臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動(dòng)劑(benzodiazepinereceptoragonists,

BZRAs)、褪黑素受體激動(dòng)刺和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑

素以及瀕草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥.

酒精(乙醇)不能用于治療失眠.

1.BZRAs:分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物(benzodiazepinedrugs,BZDs)和新型非苯二氮革類

藥物(nonbenzodiazepinedrugs,non—BZDs)。BZDs于20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用?？煞沁x擇性

激動(dòng)Y氨基丁酸受體A(GABAA)上不同的a亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用.20世紀(jì)80

年代開(kāi)始，以喳毗坦(zoIpidem)為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對(duì)GABAA

上的al亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。(1)BZDs:種類較多，如艾司喳侖(estazolam)、鼠

西泮(flurazepam)夸兩泮(qIIIIzepam)>替馬西洋(temazepam)、三喳侖(triazolam)、

阿普喳侖(alprazolam)、氯氮革(ehIordiazepoxide)、地西泮(diazepam)勞拉兩泮

(lorazepam)＞咪噠喳侖(midazolam),前5種藥物獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療.需要注意，在

國(guó)內(nèi)三座侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療。其他所列BZDs均納入二類精神藥品

管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、

肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)無(wú)須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn).使

用中短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷

癥狀。對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。BZDs禁用于妊娠或泌乳

期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性唾眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。(2)

non—BZDs:包括喳口比坦、喳毗阻控釋劑(zoIpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克

隆(eszopicIone)和扎來(lái)普隆(zaIepIon),具有與BZDs類似的催眠療效.由于non—BZDs半衰期短.

次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低.治

療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠

反彈。部分BZRAs藥物安全性評(píng)估見(jiàn)表I.

?1常用鎮(zhèn)齡催眠苛物治療劑R內(nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)生

為制宿時(shí)效果失眠反跳融受注或⑥性備注

某二氨*類變物

三嚏侖0???4?4-不自反應(yīng)利成0件產(chǎn)■.慎用

珠喘睫侖0???????*慎用

國(guó)硝西洋?~??*注意防跌保

鼠西群???0,??老年人慎用，以防嶷倒和骨折

砒西岸*??0,++

地西岸*?????

修停嚏侖??

義司I*侖

名拉西泮0*

*暈二制革類馬物

長(zhǎng)期切(或)大H使用出現(xiàn)宿解救果和時(shí)受

瞳也坦000什增E

佐匹克1???????劑量＞7.53療效不增館而不良反應(yīng)明馬

午長(zhǎng)服用呻后無(wú)過(guò)度使部

無(wú)堿料1050-6.5h

扎來(lái)自?無(wú)資料0*5周產(chǎn)生作用，對(duì)精杵運(yùn)動(dòng)無(wú)明■帔喇

長(zhǎng)期加(或)大使用出現(xiàn)落髀效果相時(shí)受

右佐匹克口M

0000性電加

注:‘半青斯長(zhǎng)的朱二蠹草類催展朽物失眠反牘發(fā)生晚或不諄;0：兒影響；?:輕度￡果；?+：中度后果；+++：嚴(yán)?后聚

2.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起

的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失蒯性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論.故

不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美

爾通（III期臨床中，tasimeIteon）、阿戈美拉汀（agomeIatine）等。雷美爾通是目前臨床使用

的褪黑素受體MTI和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治

療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對(duì)于合并睡眠呼吸

障礙的失眠患者安全有效。由于沒(méi)有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。

阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，

能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加唾眠連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受

體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

表2常用忸的催眠巧物的用法用點(diǎn)和主要適應(yīng)證

刊物成年:人用法用Li主魯適應(yīng)UE

地西滓20-50h5-10飛.瞬前入睡出春或et聯(lián)雄持

口服障科

三理侖1.5-5.5h0.23~0.50mg.入睡困逢

蟀前口款

味他睇侖1.5-2.5h7.5-15.0mg.AMrwe

文司唯侖10-24h1-2mg.9$前人睡困雉或睡娓維持

口服障再

過(guò)普嚏侖12-15h0.4?0.8mg.人睦用雄或睡喉堆持

鹿胸口留障甜

勞拉西泮10-20h1?4mg.W前人唯用噬或嶂眠堆約

口服障將

敘硒西泮26?49h2-4mg.8*前口服嶂眠維持障礙

敘兩泮30?100h15-30mg.Mtm■眠維持障褥

口服

8-36h5-10x.眸前減限維持隨用

確西泮□版

哩毗坦0.7?3.5h10mg.睡前口矍人誄困d或麒家維持

玲國(guó)

佐匹克峰的5h7.5n璃.建前人M國(guó)雄或崎眠堆橋

障網(wǎng)

右佐匹克隆4?6h1?3mg.mWaR人彳閑也成解眠堆持

障雙

扎來(lái)普隆妁1h5-1Omg,睡前人靜閑感

口取

雷美爾通1-2.6h4-32mg.睡前入H困碓或嗨遮維持

口微附晤

阿復(fù)美拉汀1-2h25-50rng.ltt前合并株修立狀的失喉

3.抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為

有效。0）三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、

提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作

用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平（3—6

mg/d）因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性

良好。無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一。（2）選擇性5-羥色胺

再攝取抑制刺（SSRIs）：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。

部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可

能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因

此，一般建議SSRIs在白天服用。（3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）:包括文拉

法新和度洛丙汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠.不足之處幾乎與SSRIs相同。（4）其他

抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15—30mg/d）能緩解失眠癥狀；小劑量曲喳酮（25—100mg/d）

具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。（5）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合

應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開(kāi)始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效

BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，喳毗坦和部分SSRIs（帕羅西汀等）

聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。常用失眠治療藥物

的用法用量和主要適應(yīng)證參見(jiàn)表2。

4.藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時(shí)

需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)

以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。（1）給藥方式：BZRAs一般

在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連續(xù)治療.對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度和服藥

的依從性方面考慮。提倡non—BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。

間歇治療具體間隔的頻次尚無(wú)定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次.至于具體哪一晚給藥更

合適，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（II級(jí)推薦）.“按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：

①預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前5~10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30min仍不

能入睡時(shí)服用；③夜間醒來(lái)無(wú)法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間大于5h,可以服用（僅適合使用

短半衰期藥物）；④根據(jù)白天活動(dòng)的需求（次日有重要工作或事務(wù)時(shí)），于睡前服用。具有催眠

作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動(dòng)劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采

用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服用有待進(jìn)一步研

究.（2）療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。小于4

周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)

患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（II級(jí)推薦）。（3）變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療

劑量無(wú)效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過(guò)6

個(gè)月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。換藥的選擇參見(jiàn)序貫治療方案。（4）終止治療：當(dāng)患者感

覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，

當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少

失眠反彈（II級(jí)推薦）；②停藥應(yīng)逐步減停，有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或

持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估（II級(jí)推薦）；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥

量和（或）變更連續(xù)治療為間歇治療（III級(jí)推薦）。（5）藥物治療無(wú)效時(shí)的處理：部分失眠患

者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過(guò)性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾

病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果.當(dāng)規(guī)范的藥物治療無(wú)法獲得滿意效果

時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級(jí)推薦）.（6）推薦的失眠藥物治療策略

（⑤一⑧可視為序貫方案）：①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；

②藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣;③藥物治療開(kāi)始后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的

治療反應(yīng).長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)

行認(rèn)知行為治療（I級(jí)推薦）；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs,如喳毗坦、佐旺克隆、右佐匹克隆

和扎來(lái)普?。↖I級(jí)推薦）；⑥如首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換為另一種短，中效的BZRAs或者

褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）：⑦添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（如多寨平、曲喳酮、米氮

平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級(jí)推薦）：⑧BZRAs或褪黑素受

體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級(jí)推薦）；⑨老年患者推薦應(yīng)用non—BzD8藥物或褪黑素

受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）；④抗組胺藥物、抗過(guò)敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢

性失眠的治療；⑩對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采

用間歇治療或按需治療的服藥方式（見(jiàn)下文），同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評(píng)估（III級(jí)推薦）。

5.特殊類型失眠患者的藥物治療：（1）老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如

睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT—I（I級(jí)推薦）。當(dāng)針對(duì)原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或

者無(wú)法依從非藥物治療時(shí)，可以考慮藥物治療.老年失眠患者推薦使用non—BZDs或褪黑素受體

激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）。必需使用BZDs藥物時(shí)需謹(jǐn)慎.若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻

覺(jué)、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并*善處理，同時(shí)需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌

倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，

不主張大劑量給藥，用藥過(guò)程中需密切觀察藥物不良反應(yīng).（2）妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦

女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于喳毗坦在動(dòng)物實(shí)險(xiǎn)中沒(méi)有致畸作用，必要時(shí)可以短

期服用（IV級(jí)推薦）.哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過(guò)乳汁影響嬰

兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠（I級(jí)推薦）。（3）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對(duì)于周絕經(jīng)期

和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病，如抑郁障礙、焦慮障

礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失

眠癥狀處理與普通成人相同。（4）伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，慢

性阻塞性肺?。–OPD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中，慎用。Non-BZDs受體選捽性強(qiáng)，次

晨殘余作用發(fā)生率低，使用喳毗坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中廢C0PD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)

有呼吸功能不亟反應(yīng)的報(bào)道，但扎來(lái)普隆對(duì)伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡

眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂（compIexsIeepapnea）者增多，單用

喳。比坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可

提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加蕈期、限

制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs,必要時(shí)可在機(jī)械通氣支持（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）的同時(shí)應(yīng)

用并密切監(jiān)護(hù)。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療唾眼呼吸障礙合并失眠的患者，但需要

進(jìn)一步的研究。（5）共病精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)

師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以

免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用

的抗抑郁刺（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等）；②抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催

眠藥物（如non—BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑）（III級(jí)推薦）.需要注意抗抑郁藥物和催眠藥

物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)c焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥

物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物

治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

（四）失眠的心理行為治療

心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng).發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。要完成

這一目標(biāo)。常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與.心理行為治療對(duì)于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好

效果。通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法。這些方

法或獨(dú)立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療c

1.睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣.破壞正常的睡眠模式，形成對(duì)睡眠

的錯(cuò)誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)

生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良唾眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來(lái)講，

睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時(shí)進(jìn)行。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)

方式進(jìn)行。

睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：（1）睡前數(shù)小時(shí)（一般下午4點(diǎn)以后）避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、

濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；（3）規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇

烈運(yùn)動(dòng)；（4）睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；（5）睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮

的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書(shū)籍和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度

適宜；（7）保持規(guī)律的作息時(shí)間.

2.松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見(jiàn)因素。放松治療可以緩解上述因素帶來(lái)

的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時(shí)的警覺(jué)性及減少夜間覺(jué)

醒。喊少覺(jué)醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。

患者計(jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2—3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指

導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療（I級(jí)推薦）.

3.刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用的行

為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能。使患者易于入睡。重建睡眠.覺(jué)醒生物節(jié)律。

刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用（I級(jí)推薦）。具體內(nèi)容：（1）只有在有睡意時(shí)才上床；

（2）如果臥床20rain不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥

室唾覺(jué)；（3）不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等；

（4）不管前晚睡眠時(shí)問(wèn)有多長(zhǎng)，保持規(guī)律的起床時(shí)間；（5）日間避免小唾。

4.睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過(guò)增加臥床時(shí)間來(lái)增加睡眠的機(jī)會(huì)，但常常事與愿

違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降.睡眠限制療法通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以

提高睡眠效率。推薦的睡眠