心血管疾病合并甲狀腺功能異常臨床診治專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：xxx2025-08-17引言甲狀腺功能異常對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制心血管疾病合并甲亢的臨床診治心血管疾病合并甲減的臨床診治特殊類型心血管疾病合并甲狀腺功能異常的診治目錄特殊人群的診治要點(diǎn)甲狀腺功能異常與心血管藥物的相互作用共識(shí)更新要點(diǎn)與臨床意義總結(jié)與展望目錄01PART引言疾病關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)與臨床意義甲狀腺激素是維持人體代謝平衡的關(guān)鍵激素，其水平異常（亢進(jìn)或減退）可通過(guò)直接或間接作用影響心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。甲亢是房顫、心力衰竭及心肌缺血的重要誘因，且會(huì)增加心血管事件的復(fù)發(fā)率，及時(shí)識(shí)別并規(guī)范管理對(duì)改善生存質(zhì)量至關(guān)重要。甲狀腺功能異常與心血管疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)，亞臨床甲減可增加冠心病患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，甲減可加重心衰。普通人群中甲狀腺功能異常的患病率約為10%，而在心血管疾病患者中這一比例顯著升高，心衰患者甲減患病率達(dá)10%-20%。患病率高患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后關(guān)聯(lián)管理意義臨床診療現(xiàn)狀與共識(shí)制定的必要性甲狀腺功能異常早期癥狀隱匿，常被心血管疾病的典型表現(xiàn)掩蓋，導(dǎo)致漏診，影響患者治療與管理。認(rèn)識(shí)不足01亞臨床甲狀腺功能異常（如亞臨床甲減、亞臨床甲亢）的干預(yù)時(shí)機(jī)、治療目標(biāo)及藥物劑量調(diào)整缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)模糊02不同類型心血管疾病合并甲狀腺功能異常的病理機(jī)制及臨床特點(diǎn)存在差異，診治策略需個(gè)體化。診治策略個(gè)體化03國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家聯(lián)合制定共識(shí)，梳理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確診療流程，為臨床實(shí)踐提供可操作的指導(dǎo)方案。共識(shí)必要性0402PART甲狀腺功能異常對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制甲狀腺激素與心血管甲狀腺激素作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)一氧化氮釋放，有效舒張血管，降低外周血管的阻力，同時(shí)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的活性，綜合影響心率與血壓。甲狀腺激素與心肌甲狀腺激素進(jìn)入心肌細(xì)胞后，與核受體緊密結(jié)合，精準(zhǔn)調(diào)控心肌收縮相關(guān)基因及離子通道基因的表達(dá)，從而直接影響心肌的收縮力和心率。甲狀腺激素與血管T3不僅通過(guò)基因組效應(yīng)影響心肌，還直接激活細(xì)胞膜信號(hào)通路，快速調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮速度，展現(xiàn)其非基因組效應(yīng)。甲狀腺激素的心血管作用基礎(chǔ)心肌代謝異常血流動(dòng)力學(xué)改變加速心肌細(xì)胞代謝，增加心肌耗氧量，可能導(dǎo)致心肌的相對(duì)缺血。長(zhǎng)期甲亢還可能引起心肌細(xì)胞的肥大、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致“甲亢性心肌病”。增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量。同時(shí)舒張外周血管，降低外周阻力，導(dǎo)致脈壓增大，這些變化對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生顯著影響。甲亢對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制電生理紊亂縮短心肌動(dòng)作電位時(shí)程，增加心肌的興奮性和自律性，容易誘發(fā)房顫、房撲等快速性的心律失常，這些心律失?？赡苓M(jìn)一步導(dǎo)致心臟功能的紊亂。對(duì)原有心血管疾病影響加重冠心病患者的心肌缺血，誘發(fā)心絞痛或心肌梗死；加速心力衰竭患者的心室重構(gòu)，降低心功能儲(chǔ)備，這些影響可能危及患者的生命。甲減對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制心肌收縮功能減退抑制心肌收縮相關(guān)蛋白合成，降低心肌收縮力；減慢心肌舒張速度，導(dǎo)致心室舒張功能障礙，這些變化直接影響心臟泵血功能。血流動(dòng)力學(xué)改變外周血管收縮，增加外周阻力；心率減慢，心輸出量降低；同時(shí)促進(jìn)水鈉潴留，增加血容量，加重心臟負(fù)荷，對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生顯著影響。代謝紊亂導(dǎo)致血脂代謝異常（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高），加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)嚴(yán)重的心血管事件。對(duì)原有心血管疾病影響加重冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化，增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)；加重心力衰竭患者的水鈉潴留和心功能不全，降低運(yùn)動(dòng)耐力，這些影響可能危及患者的生命。03PART心血管疾病合并甲亢的臨床診治臨床特點(diǎn)與診斷在心血管疾病中，房顫、心力衰竭、冠心病尤為顯著。房顫發(fā)生率高，心衰多呈高排出量型，而冠心病則易誘發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死。心血管疾病表現(xiàn)心血管病患者若伴有房顫、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，應(yīng)高度懷疑甲亢，及時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能。共識(shí)推薦采用血清TSH、FT3/FT4水平作為診斷甲亢的主要依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則與方案總體治療原則01心血管疾病合并甲亢需快速控制癥狀，改善心血管功能，降低事件風(fēng)險(xiǎn)。治療兼顧甲狀腺糾正與心血管管理，優(yōu)選心血管影響小的抗甲狀腺藥物?？辜谞钕偎幬镏委?2甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶是常用藥物，分別適用于大多數(shù)患者和甲亢危象、妊娠早期患者。治療期間需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。心血管并發(fā)癥處理03房顫、心衰、心絞痛等心血管并發(fā)癥需針對(duì)性處理。房顫控制心率，心衰聯(lián)合用藥，心絞痛優(yōu)選β阻滯劑。同時(shí)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)抗凝治療。131I與手術(shù)適應(yīng)證04對(duì)于抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者，131I治療與手術(shù)治療為可選方案。131I適合嚴(yán)重心血管病患者，手術(shù)則針對(duì)甲狀腺腫大壓迫或疑似惡性腫瘤。04PART心血管疾病合并甲減的臨床診治臨床特點(diǎn)與診斷0102030405亞臨床甲減無(wú)明顯癥狀或僅有輕微癥狀+血清TSH升高+FT3/FT4正常，根據(jù)TSH水平分為輕度（TSH4.5-10mIU/L）；重度（TSH>10mIU/L）。心律失常甲減多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏?？赡芤l(fā)心臟泵血功能下降，影響全身血液循環(huán)，危及生命。甲減導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心室舒張功能障礙及水鈉潴留，加重心衰癥狀，且對(duì)常規(guī)抗心衰藥物反應(yīng)較差。心力衰竭冠心病甲減患者常合并血脂異常，加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病發(fā)病率，同時(shí)，甲減可降低心肌代謝率，心絞痛癥狀可能不典型，易延誤診斷。臨床甲減典型癥狀（乏力、怕冷、便秘等）+血清TSH升高+FT3/FT4降低，診斷明確后需及時(shí)干預(yù)，以緩解甲減癥狀并預(yù)防潛在并發(fā)癥。補(bǔ)充甲狀腺激素，糾正甲狀腺功能，改善心血管功能，降低動(dòng)脈粥樣硬化及心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。010203治療原則與方案總體治療原則左甲狀腺素鈉（L-T4）是首選藥物，其半衰期長(zhǎng)（約7天），藥效穩(wěn)定，初始劑量需根據(jù)患者具體情況確定。甲狀腺激素替代治療在L-T4替代治療基礎(chǔ)上，針對(duì)心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管并發(fā)癥，采取相應(yīng)治療措施。心血管并發(fā)癥處理05PART特殊類型心血管疾病合并甲狀腺功能異常的診治急性心肌梗死可誘發(fā)低T3綜合征，血清FT3降低、TSH正?；蜉p度降低，與應(yīng)激狀態(tài)下甲狀腺激素代謝異常有關(guān)，其發(fā)生率與AMI嚴(yán)重程度及死亡率正相關(guān)。臨床特點(diǎn)低T3綜合征不推甲狀腺激素替代治療，重點(diǎn)治療AMI；合并甲亢時(shí)，輕度以治療AMI為主，中重度可小劑量PTU+β阻滯劑；合并甲減，輕度穩(wěn)定后小劑量L-T4，重度AMI后3-5天啟用L-T4。診治策略急性心肌梗死合并甲狀腺功能異常心力衰竭合并甲狀腺功能異常心衰患者亞臨床甲減常見(jiàn)（約20%-30%），其次是低T3綜合征（約15%-20%），亞臨床甲減加速心衰進(jìn)展，低T3綜合征與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床特點(diǎn)亞臨床甲減TSH4.5-10mIU/L可暫不治療，TSH>10mIU/L推薦L-T4治療；低T3綜合征優(yōu)化心衰治療；臨床甲減積極L-T4替代治療，避免加重心臟負(fù)荷。診治策略0102房顫合并甲亢甲亢是房顫誘因，約10%-25%甲亢患者合并房顫，且房顫可在甲亢癥狀出現(xiàn)前發(fā)生，甲亢合并房顫的患者，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，需重視抗凝治療。心動(dòng)過(guò)緩合并甲減甲減可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)需起搏治療，給予L-T4替代治療后多數(shù)患者的心動(dòng)過(guò)緩能改善，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯需先安裝臨時(shí)起搏器。心律失常合并甲狀腺功能異常06PART特殊人群的診治要點(diǎn)老年患者老年甲亢隱匿老年甲亢多隱匿，表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、食欲減退，易誤診為衰老或心血管疾病。病情進(jìn)展快，預(yù)后差，常伴房顫、心衰。01老年甲減重老年甲減癥狀隱匿，與老年癡呆、心血管疾病相似，診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。甲狀腺激素缺乏加重血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。老年甲亢治療老年甲亢治療需小劑量抗甲狀腺藥物，密切監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)。合并房顫或心衰時(shí)，β受體阻滯劑應(yīng)小劑量起始。老年甲減治療L-T4治療老年甲減需緩慢加量，目標(biāo)TSH放寬至1.0-5.0mIU/L。合并冠心病者，胸痛時(shí)暫停加量，癥狀緩解后再緩慢調(diào)整劑量。020304妊娠患者妊娠甲減風(fēng)險(xiǎn)妊娠甲亢治療甲減影響胎兒妊娠合并心血管疾病時(shí)，甲狀腺激素需求增加，約2%-3%孕婦出現(xiàn)妊娠期甲減，其中亞臨床甲減更為常見(jiàn)（約5%-10%）。甲減可增加妊娠期高血壓、子癇前期、胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)，還影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。需重視甲減的篩查、診斷和治療。妊娠合并甲亢多為Graves病，發(fā)生率約0.2%-0.4%。未控制的甲亢可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限及妊娠期心力衰竭。甲亢治療需謹(jǐn)慎妊娠期臨床甲減必須給予L-T4替代治療，初始劑量根據(jù)TSH水平調(diào)整。目標(biāo)TSH控制在妊娠早期0.1-2.5mIU/L、中期0.2-3.0mIU/L、晚期0.3-3.0mIU/L。甲減治療需監(jiān)測(cè)心血管疾病管理先天性心臟病需定期評(píng)估心功能；妊娠期高血壓心臟病患者，甲亢可能加重血壓升高，需聯(lián)合降壓藥物（如拉貝洛爾）控制血壓。抗甲狀腺藥物可能通過(guò)胎盤影響胎兒甲狀腺功能，需嚴(yán)格控制劑量。禁用131I治療。妊娠中晚期可換用MMI。妊娠患者慢性腎病合并心血管疾病患者慢性腎?。–KD）患者因腎功能不全導(dǎo)致甲狀腺激素代謝異常，低T3綜合征常見(jiàn)，隨腎功能惡化發(fā)生率升高。表現(xiàn)為FT3降低、TSH正?；蜉p度降低。低T3綜合征甲狀腺功能異常可加重CKD患者的心血管損害。低T3綜合征抑制心肌收縮力、促進(jìn)水鈉潴留；甲減則通過(guò)血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。甲減患病率高臨床甲減患者給予L-T4替代治療，初始劑量12.5-25μg/日，根據(jù)TSH調(diào)整。透析患者需適當(dāng)增加劑量（約20%-30%），因透析可能導(dǎo)致L-T4清除增加。甲減L-T4治療合并心力衰竭時(shí)，在L-T4治療基礎(chǔ)上，優(yōu)先選用利尿劑減輕容量負(fù)荷；合并高血壓時(shí)，選用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制血壓。心血管并發(fā)癥處理對(duì)于低T3綜合征患者，不推薦甲狀腺激素替代治療，重點(diǎn)是改善腎功能、控制炎癥。隨著腎功能改善，甲狀腺功能可部分恢復(fù)。低T3非替代治療07PART甲狀腺功能異常與心血管藥物的相互作用抗甲狀腺藥物與心血管藥物的相互作用甲巰咪唑/PTU與β受體阻滯劑聯(lián)用，可增強(qiáng)對(duì)甲亢患者心動(dòng)過(guò)速的控制效果，同時(shí)需注意β阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，特別是糖尿病患者。協(xié)同作用PTU與華法林合用，可能增強(qiáng)華法林的抗凝效能，顯著提升出血風(fēng)險(xiǎn)，因此聯(lián)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)INR，并適當(dāng)降低華法林劑量以安全用藥。出血風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺激素與心血管藥物的相互作用抗凝效果L-T4與抗凝血藥合用，可增強(qiáng)華法林的抗凝效果，這可能與L-T4促進(jìn)凝血因子代謝有關(guān)。聯(lián)用時(shí)應(yīng)減少華法林劑量，并密切監(jiān)測(cè)INR。吸收影響L-T4與降脂藥合用，考來(lái)烯胺等膽汁酸螯合劑可減少L-T4的吸收，導(dǎo)致藥效降低。因此，兩種藥物服用時(shí)需間隔4小時(shí)以上，以確保藥效最大化。心臟保護(hù)L-T4與β受體阻滯劑聯(lián)用，可減輕L-T4初期可能引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于冠心病患者。但需注意避免大劑量β阻滯劑對(duì)心功能的抑制。胺碘酮因高含碘量，長(zhǎng)期使用可誘發(fā)甲狀腺功能異常，發(fā)生率約10%-15%。用藥前需檢測(cè)甲狀腺功能，期間每3-6月復(fù)查。異常時(shí)相應(yīng)處理。心血管藥物對(duì)甲狀腺功能的影響胺碘酮鋰劑可抑制甲狀腺激素合成，導(dǎo)致甲減（發(fā)生率約5%-10%），用藥期間需監(jiān)測(cè)TSH，出現(xiàn)甲減時(shí)給予L-T4治療，無(wú)需停用鋰劑。鋰劑大劑量糖皮質(zhì)激素可抑制TSH分泌，導(dǎo)致暫時(shí)性亞臨床甲亢，停藥后多可恢復(fù)，無(wú)需特殊處理。需關(guān)注激素副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案。糖皮質(zhì)激素08PART共識(shí)更新要點(diǎn)與臨床意義主要更新內(nèi)容特殊人群管理明確藥物互動(dòng)細(xì)化干預(yù)指征擴(kuò)大篩查范圍共識(shí)建議所有心血管疾病患者（特別是心力衰竭、冠心病、房顫患者）定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，旨在提高早期診斷率，以便及時(shí)干預(yù)與治療。針對(duì)亞臨床甲亢，TSH<0.1mIU/L且伴房顫或骨質(zhì)疏松者，推薦抗甲狀腺治療。亞臨床甲減，TSH>10mIU/L或伴心衰、冠心病時(shí)，推薦L-T4治療。針對(duì)老年、妊娠及慢性腎?。–KD）患者，共識(shí)提出了更為精細(xì)化的劑量調(diào)整方案與目標(biāo)值設(shè)定，以確保治療的有效性同時(shí)兼顧患者的安全性。新增甲狀腺功能異常與心血管藥物（如胺碘酮、華法林）的相互作用及處理建議，指導(dǎo)臨床合理用藥，避免因藥物互作用導(dǎo)致治療不佳或風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床意義多學(xué)科協(xié)作共識(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科等），尤其在特殊人群（如妊娠患者）的管理中，保障患者安全，提高診療效果。降低心血管風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)早期干預(yù)甲狀腺功能異常，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)心衰合并亞臨床甲減患者行L-T4治療，可改善心功能，降低再入院率。優(yōu)化診療路徑共識(shí)的更新為臨床醫(yī)師提供了更清晰的診療路徑，有助于提高心血管疾病合并甲狀腺功能異常的識(shí)別率和規(guī)范治療率，改善患者預(yù)后。09PART總結(jié)與展望甲狀腺功能異常與心血管關(guān)系密切惡性循環(huán)甲狀腺功能異常與心血管疾病之間存在著密切的相互關(guān)系，兩者相互影響，形成所謂的“惡性循環(huán)”，增加了患者的健康風(fēng)險(xiǎn)。診治指南基于最新證據(jù)，《心血管疾病合并甲狀腺功能異常臨床診治專家共識(shí)》系統(tǒng)規(guī)范了各類臨床場(chǎng)景下的診治策略，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。早期篩查共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了早期篩查的重要性，旨在通過(guò)及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，并采取相應(yīng)措施，以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。個(gè)體化治療