《成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）》解讀一、引言2型糖尿病（T2DM）已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，隨著病程推進(jìn)，單藥治療往往難以維持血糖長期達(dá)標(biāo)，口服降糖藥（OAD）聯(lián)合治療逐漸成為臨床管理T2DM的常用方案。近年來，新型OAD如超長效二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）口服制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等不斷獲批上市，為治療提供更多選擇。為規(guī)范OAD聯(lián)合治療方案的臨床應(yīng)用，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)制定了《成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）》，本文將對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀。二、OAD的種類及特點(diǎn)目前國內(nèi)已上市的OAD有十大類，分別是二甲雙胍（Met）、磺脲類（SU）、格列奈類（GLN）、α-糖苷酶抑制劑（AGi）、噻唑烷二酮類（TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體泛激動(dòng)劑（pan-PPARA）、DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i及葡萄糖激酶激活劑（GKA）。-二甲雙胍：主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗來降糖，還具備降糖外潛在益處，是多數(shù)無并發(fā)癥/合并癥T2DM患者控制高血糖的基礎(chǔ)藥。-磺脲類與格列奈類：二者都能促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖療效確切，但會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致體重增加。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適合以進(jìn)食碳水化合物為主、餐后血糖控制差的患者，且有輕度減重效果。-噻唑烷二酮類與pan-PPARA：比如西格列他鈉屬于pan-PPARA，可改善胰島素抵抗，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，不過存在增加體重的問題。-DPP4i：可抑制二肽基肽酶4活性，升高胰高糖素樣肽-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽水平，促使胰島β細(xì)胞分泌胰島素，對(duì)體重影響小、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、胃腸道不良反應(yīng)也少。-GLP-1RA口服制劑：能激動(dòng)GLP-1受體，發(fā)揮促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌等作用，可改善多重代謝危險(xiǎn)因素，像司美格魯肽片具有心血管保護(hù)功效。-SGLT2i：可抑制腎臟近曲小管對(duì)尿液中葡萄糖的重吸收以促進(jìn)尿糖排泄，有長期療效和減重優(yōu)勢，還能減少主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)并延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。-GKA：如多格列艾汀可改善血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)，和Met聯(lián)合能兼顧空腹及餐后血糖，適用于病程短、胰島β細(xì)胞功能較好的患者。此外，將不同作用機(jī)制的OAD制成固定劑量復(fù)方制劑（FDC），具有增強(qiáng)療效、簡化方案、提高患者治療依從性等優(yōu)勢，其中以Met為基礎(chǔ)的FDC最為常見。三、OAD聯(lián)合治療的原則（一）生活方式干預(yù)為基石無論選擇哪種聯(lián)合治療方案，生活方式干預(yù)始終是T2DM綜合管理的基礎(chǔ)，涵蓋合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重以及心理調(diào)節(jié)等多個(gè)方面。（二）個(gè)體化評(píng)估與目標(biāo)設(shè)定臨床醫(yī)生要全面評(píng)估患者血糖水平以及并發(fā)癥、合并癥情況，同時(shí)考慮年齡、病程、預(yù)期壽命、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、胰島β細(xì)胞功能、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)條件和治療意愿等因素，來制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，并依據(jù)藥物作用特點(diǎn)挑選適宜的聯(lián)合治療方案。（三）聯(lián)合治療要點(diǎn)1.

作用機(jī)制互補(bǔ)：聯(lián)合的藥物應(yīng)從不同路徑發(fā)揮降糖功效，例如二甲雙胍改善胰島素抵抗聯(lián)合促進(jìn)胰島素分泌的藥物，從而增強(qiáng)整體降糖效果。2.

低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化：盡量選擇低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的藥物組合，對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的人群，更要謹(jǐn)慎挑選聯(lián)合藥物，避免因嚴(yán)重低血糖影響患者健康。3.

優(yōu)先選擇有器官保護(hù)作用藥物：若患者合并心腎疾病或者處于心血管疾?。–VD）高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，那就要優(yōu)先選用具有心腎保護(hù)作用的口服降糖藥，像SGLT2i、GLP-1RA等。4.

關(guān)注體重因素：針對(duì)超重或肥胖的T2DM患者，應(yīng)考慮采用有減重作用的OAD，幫助改善胰島素抵抗并降低控糖難度。5.

簡化治療方案：在保證降糖效果與安全性的前提下，盡可能讓聯(lián)合治療方案簡單化，方便患者執(zhí)行，進(jìn)而提升患者對(duì)治療的依從性。（四）“降階梯”治療對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，當(dāng)其通過多種OAD聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)至正常值時(shí)，可嘗試適當(dāng)減少聯(lián)合用藥的劑量或者種類，開展“降階梯”治療，以降低藥物可能帶來的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等。四、OAD聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)（一）基于糖化血紅蛋白（HbA1c）水平判斷不同指南對(duì)于啟動(dòng)聯(lián)合治療的HbA1c水平建議有差異。《中國糖尿病防治指南（2024版）》提出單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)（一般HbA1c≥7%），排除生活方式管理不足等因素后要及時(shí)二聯(lián)治療，部分初診HbA1c高的患者可直接起始二聯(lián)治療，二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)三聯(lián)治療；2023美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病綜合管理共識(shí)聲明則推薦初始HbA1c≥7.5%的患者可考慮以Met為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，當(dāng)HbA1c>9%或高于目標(biāo)值1.5%時(shí)，需即刻起始聯(lián)合治療。本共識(shí)參考多方意見，建議T2DM患者單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)應(yīng)盡早聯(lián)合治療，新診斷患者HbA1c≥7.5%或高于目標(biāo)值1.5%時(shí)，推薦以Met為基礎(chǔ)的起始聯(lián)合治療。（二）早期聯(lián)合治療的益處早期強(qiáng)化血糖控制可減少患者高血糖暴露時(shí)間，顯著降低微血管與大血管并發(fā)癥以及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，新診斷T2DM患者中，起始聯(lián)合治療對(duì)比階梯治療能更迅速、持久地控制血糖，降低治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。另外，存在嚴(yán)重高血糖的新診斷患者，經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療后，后續(xù)改為Met聯(lián)合DPP4i治療，可顯著改善長期血糖控制狀況。（三）特殊人群聯(lián)合時(shí)機(jī)對(duì)于合并心腎疾病或者CVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者，依據(jù)降糖藥物的心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）、心力衰竭（HF）結(jié)局試驗(yàn)以及慢性腎臟病（CKD）結(jié)局試驗(yàn)結(jié)果，無論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，都推薦治療方案里應(yīng)包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物，以實(shí)現(xiàn)對(duì)心腎等器官的遠(yuǎn)期保護(hù)功效。五、OAD二聯(lián)治療方案及其適用人群（一）二甲雙胍聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類和格列奈類降糖療效確切但有低血糖和體重增加問題，與Met聯(lián)合適用于年輕、初診HbA1c較高、胰島β細(xì)胞功能較好且不伴超重或肥胖的T2DM患者。（二）二甲雙胍聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑該聯(lián)合方案療效確切，且能輕度減輕體重，可作為進(jìn)食碳水化合物為主、餐后血糖控制不佳的T2DM患者二聯(lián)治療選擇之一。（三）二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類或pan-PPARA噻唑烷二酮類及pan-PPARA西格列他鈉等可有效改善胰島素抵抗，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，與Met聯(lián)合適用于伴有明顯胰島素抵抗的T2DM患者。（四）二甲雙胍聯(lián)合DPP4i二者聯(lián)合療效、安全性及耐受性良好，適用于新診斷T2DM患者的起始聯(lián)合治療，特別是老年群體、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的人群，或者是高劑量Met單藥治療胃腸道不良反應(yīng)明顯的患者。（五）二甲雙胍聯(lián)合SGLT2iSGLT2i有長期降糖和減重優(yōu)勢以及心腎保護(hù)作用，和Met聯(lián)合可作為T2DM合并ASCVD或CKD患者的優(yōu)選二聯(lián)治療方案之一。（六）二甲雙胍聯(lián)合GLP-1RA口服制劑GLP-1RA口服制劑例如司美格魯肽片可改善多重代謝危險(xiǎn)因素且有心血管保護(hù)作用，對(duì)于T2DM合并ASCVD或CKD的患者，此聯(lián)合方案能帶來更多臨床獲益。（七）二甲雙胍聯(lián)合GKAGKA多格列艾汀和Met聯(lián)合可兼顧空腹與餐后血糖，適用于病程較短、胰島β細(xì)胞功能較好的T2DM患者。六、OAD三聯(lián)治療方案相關(guān)內(nèi)容（一）以二甲雙胍、DPP4i、SGLT2i為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案推薦《成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯(lián)優(yōu)化方案中國專家共識(shí)（2025年更新版）》對(duì)二甲雙胍+DPP4i+SGLT2i三聯(lián)方案給出了詳細(xì)推薦意見。例如二甲雙胍+DPP4i或二甲雙胍+SGLT2i二聯(lián)降糖治療3個(gè)月后，若HbA1c≥7.0%，T2DM患者應(yīng)盡早添加SGLT2i或DPP4i形成三聯(lián)方案；對(duì)于足量二甲雙胍單藥治療3個(gè)月后，HbA1c≥7.5%的患者建議添加SGLT2i和DPP4i；對(duì)于HbA1c≥9.0%或高于目標(biāo)值1.5%的新診斷T2DM患者，可考慮初始就啟用該三聯(lián)方案，以實(shí)現(xiàn)快速且持久的血糖控制。此外，對(duì)于高劑量二甲雙胍不耐受和（或）HbA1c未達(dá)標(biāo)的患者，以及二甲雙胍+胰島素治療后HbA1c已達(dá)標(biāo)且胰島功能尚好的患者等多種情況，都建議可轉(zhuǎn)換為該三聯(lián)方案，同時(shí)推薦選用相應(yīng)的FDC制劑組合形式來簡化方案并提高依從性。（二）其他三聯(lián)方案情況目前關(guān)于OAD三聯(lián)治療的療效與安全性比較研究相對(duì)較少。有meta分析顯示，現(xiàn)有三聯(lián)治療方案在血糖控制療效上相當(dāng)，但不良反應(yīng)存在差別。比如在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑較加用DPP4i在降糖、減重和降壓方面效果更優(yōu)；而在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類基礎(chǔ)上加用DPP4i的降糖療效與加用TZDs相當(dāng)，兩種方案都存在體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，只是加用DPP4i對(duì)體重影響更小，且低血糖主要和磺脲類藥物作用有關(guān)。另外中國糖尿病治療策略研究（STRATEGY）顯示，在二甲雙胍與DPP4i二聯(lián)治療仍未達(dá)標(biāo)的患者中，加用阿卡波糖的三聯(lián)治療方案雖然降糖療效不如加用磺脲類或格列奈類，但能顯著降低患者體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不過在心血管安全性方面，目前缺乏三聯(lián)治療方案間在心血管死亡、全因死亡或嚴(yán)重不良事件上的研究證據(jù)。七、OAD聯(lián)合治療的注意事項(xiàng)（一）低血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)磺脲類等藥物聯(lián)合時(shí)會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年患者、肝腎功能不全的T2DM患者在使用可能導(dǎo)致低血糖的聯(lián)合方案時(shí)需謹(jǐn)慎。（二）特定藥物的臟器風(fēng)險(xiǎn)噻唑烷二酮類以及沙格列汀使用與心力衰竭（HF）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有HF病史或存在HF誘發(fā)因素的患者要慎用，且噻唑烷二酮類使用還和骨折風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的T2DM患者禁止使用。（三）SGLT2i相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)SGLT2i聯(lián)合治療時(shí)，泌尿生殖系感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，患者需注意外陰部衛(wèi)生并適當(dāng)增加飲水量，而且采用生酮飲食模式干預(yù)的T2DM患者，使用SGLT2i會(huì)加大糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<20ml/min/1.73m2時(shí)，SGLT2i降糖效果顯著減弱，通常不常規(guī)推薦用于此類患者改善血糖控制，不過從器官保護(hù)角度，對(duì)于eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者，建議治療方案中仍可保留SGLT2i。（四）GLP-1RA禁忌與慎用GLP-1RA司美格魯肽片禁止用于有甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型既往史或家族史的患者，有胰腺炎病史的患者要謹(jǐn)慎使用該藥。（五）老年患者用藥選擇老年T2DM患者建議優(yōu)先選擇Met、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，以此來減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。八、結(jié)語《成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）》為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用OAD聯(lián)合治療T2DM提供了清晰且實(shí)用的