腦疝重癥監(jiān)護護理標準操作腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴重并發(fā)癥，病死率高，及時、規(guī)范的重癥監(jiān)護護理是改善患者預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與循證依據(jù)，梳理腦疝患者重癥監(jiān)護護理的標準操作流程及核心要點，為臨床護理實踐提供參考。一、護理評估：精準識別病情變化（一）病史與基礎狀態(tài)評估全面采集患者病史，包括顱腦損傷、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤等原發(fā)病信息，了解發(fā)病時間、治療經(jīng)過（如脫水劑使用、手術(shù)史）。評估患者基礎狀態(tài)，如年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病、心肺功能），為后續(xù)護理干預提供依據(jù)。（二）癥狀與體征動態(tài)觀察1.意識狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)評分，重點關(guān)注意識水平變化（清醒→嗜睡→昏睡→昏迷），若評分快速下降≥2分，提示病情惡化。2.瞳孔變化：每15-30分鐘觀察瞳孔大小、形狀、對光反射。小腦幕切跡疝早期可出現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮?。▌友凵窠?jīng)受刺激），隨后散大、對光反射消失；枕骨大孔疝可無明顯瞳孔變化，但突發(fā)呼吸驟停風險高。3.生命體征：監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫，警惕“Cushing反應”（血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢），提示顱內(nèi)壓急劇升高。4.肢體活動：評估肢體肌力、肌張力，觀察有無偏癱、抽搐，判斷腦疝對運動功能的影響。（三）輔助檢查結(jié)果整合結(jié)合頭顱CT/MRI、顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測、腦氧監(jiān)測等結(jié)果，分析病變部位、顱內(nèi)壓水平、腦灌注狀態(tài)，指導護理措施調(diào)整。二、急救護理操作：爭分奪秒控制病情（一）體位管理患者取床頭抬高15°-30°的斜坡臥位，保持頭部正中位，避免頸部扭曲、胸部受壓，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。若懷疑枕骨大孔疝，避免過度抬高床頭，防止腦干受壓加重。（二）呼吸道管理1.氣道通暢：及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，防止誤吸。舌后墜者放置口咽通氣管，必要時行氣管插管/氣管切開，建立人工氣道。2.氧療支持：維持血氧飽和度（SpO?）≥95%，根據(jù)病情選擇鼻導管、面罩或呼吸機輔助通氣，調(diào)整參數(shù)保證有效氧合，避免腦缺氧加重腦疝。（三）脫水治療護理1.藥物使用：遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇（____ml，15-30分鐘內(nèi)滴完）、呋塞米等脫水劑，記錄用藥時間、劑量及患者反應。2.觀察要點：監(jiān)測尿量（每小時記錄），警惕脫水過度導致低血容量；觀察電解質(zhì)（血鉀、血鈉），預防電解質(zhì)紊亂；注意甘露醇外滲，可致局部組織壞死，需選擇粗直血管，確保液體通暢。（四）生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測1.持續(xù)監(jiān)測：使用多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，顱內(nèi)壓監(jiān)測者每小時記錄ICP值（正常5-15mmHg，ICP＞20mmHg需干預），結(jié)合腦灌注壓（CPP=平均動脈壓-ICP）評估腦灌注狀態(tài)。2.應急處理：若ICP驟升（＞30mmHg）或出現(xiàn)呼吸驟停（枕骨大孔疝典型表現(xiàn)），立即通知醫(yī)生，配合行氣管插管、心肺復蘇，同時快速靜推甘露醇、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）。三、重癥監(jiān)護要點：多維度保障腦功能（一）腦氧與腦灌注管理1.腦氧監(jiān)測：通過頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?，正常55%-75%）或腦氧飽和度（rSO?）監(jiān)測，評估腦氧供需平衡。若SjvO?＜50%或rSO?下降＞20%基礎值，提示腦缺氧，需調(diào)整通氣、擴容或使用血管活性藥物。2.腦灌注優(yōu)化：維持CPP在60-80mmHg，避免血壓過高加重腦水腫，或過低導致腦缺血。根據(jù)ICP調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素）劑量，確保腦灌注穩(wěn)定。（二）神經(jīng)功能動態(tài)評估1.瞳孔與意識：每30分鐘評估瞳孔對光反射、GCS評分，繪制“瞳孔-意識”變化趨勢圖，早期識別腦疝進展（如雙側(cè)瞳孔散大、GCS≤8分提示腦疝晚期）。2.肢體與反射：觀察肢體活動對稱性、病理征（如巴氏征）變化，評估腦疝對運動通路的影響，為手術(shù)決策提供依據(jù)。（三）并發(fā)癥預防護理1.肺部感染：每2小時翻身、拍背，使用振動排痰儀促進痰液排出；氣管插管患者每6小時口腔護理（氯己定漱口液），預防呼吸機相關(guān)性肺炎。2.深靜脈血栓（DVT）：無出血風險者，使用間歇充氣加壓裝置（IPC），指導患者踝泵運動；高風險者遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，監(jiān)測出血傾向。3.壓瘡預防：使用減壓床墊，每2小時翻身（軸式翻身，避免頸部扭曲），骨隆突處貼減壓敷料，保持皮膚清潔干燥。四、團隊協(xié)作與溝通：保障救治效率（一）多學科協(xié)作與神經(jīng)外科、麻醉科、影像科建立快速響應機制：術(shù)前：協(xié)助完善術(shù)前準備（備皮、配血、留置胃管），確保30分鐘內(nèi)完成急診手術(shù)轉(zhuǎn)運。術(shù)后：交接術(shù)中情況（如骨瓣減壓范圍、ICP監(jiān)測參數(shù)），延續(xù)重癥監(jiān)護護理。（二）危急值與病情溝通建立“危急值”報告流程：ICP＞30mmHg、SpO?＜90%、GCS評分下降≥2分等情況，立即通知醫(yī)生并記錄處理措施。每日組織護理查房，與醫(yī)生共同分析病情，調(diào)整護理計劃。五、質(zhì)量持續(xù)改進：優(yōu)化護理實踐（一）培訓與考核定期開展腦疝急救護理培訓，通過模擬演練（如“腦疝急救流程”情景模擬）提升護士應急能力，考核理論與操作（如甘露醇快速靜滴技術(shù)、GCS評分準確性）。（二）流程優(yōu)化基于臨床案例復盤，優(yōu)化護理流程：如簡化“腦疝急救物品準備清單”，將甘露醇、氣管插管包等放置在搶救車固定位置；制定“腦疝患者轉(zhuǎn)運核查表”，確保轉(zhuǎn)運安全。（三）循證實踐關(guān)注腦疝護理最新研究（如低溫治療、腦保護劑應用），結(jié)合科室實際修訂操作規(guī)范，如將“腦氧監(jiān)測納入常規(guī)護理