康復(fù)科入院病歷記錄范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[電話號碼]主訴因“反復(fù)[主要癥狀][時長]，加重[加重時長]”入院?，F(xiàn)病史患者于[具體時長]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如[具體描述癥狀表現(xiàn)，如腰部疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，程度為中度，活動后稍加重，休息后可緩解等]。當(dāng)時未予重視，未行特殊處理。此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)作頻率約[描述發(fā)作頻率，如每月發(fā)作2-3次]。[具體時長]前，患者因[誘發(fā)因素，如勞累、外傷、受寒等]致上述癥狀加重。[詳細描述加重后的癥狀，如腰部疼痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛放射至雙側(cè)臀部及下肢，伴有下肢麻木、無力感，行走約500米即感下肢酸脹疼痛，需休息片刻方能繼續(xù)行走等]?；颊咦苑具體藥物名稱及劑量]，癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“[初步診斷名稱]”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)一般，睡眠欠佳，入睡困難，多夢易醒，食欲減退，進食量較前減少約[X]成，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認重大手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨社會進行。個人史生于原籍，久居本地，無外地長期居住史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境[描述工作環(huán)境情況，如長期伏案工作、經(jīng)常彎腰勞作等]?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界無擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱及四肢見?？茩z查。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查脊柱檢查-視診：脊柱生理彎曲存在，[病變部位]棘突及椎旁肌肉輕度壓痛，無明顯腫脹及畸形。雙側(cè)腰大肌、豎脊肌緊張度稍增高。-觸診：[病變椎體棘突]有壓痛及叩擊痛，向[相關(guān)部位]放射。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無壓痛。-活動度：腰椎前屈[X]°，后伸[X]°，左側(cè)屈[X]°，右側(cè)屈[X]°，左旋[X]°，右旋[X]°，活動度較正常減低。四肢檢查-上肢：雙側(cè)上肢肌肉無萎縮，肌力、肌張力正常，各關(guān)節(jié)活動自如，感覺正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常引出，霍夫曼征陰性。-下肢：雙側(cè)下肢肌肉稍萎縮，以[具體部位，如小腿后側(cè)肌群]明顯。肌力：[具體描述各肌群肌力情況，如股四頭肌肌力4級，脛前肌肌力3級等]。肌張力正常。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度基本正常，但患者因疼痛活動稍受限。雙側(cè)下肢皮膚感覺減退，以[具體區(qū)域，如小腿外側(cè)及足背]明顯。膝腱反射、跟腱反射減弱。直腿抬高試驗：左側(cè)[X]°（+），右側(cè)[X]°（+），加強試驗陽性。輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，F(xiàn)IB[X]g/L。生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂均正常。血沉[X]mm/h，C反應(yīng)蛋白[X]mg/L。-影像學(xué)檢查-X線檢查：[部位]正側(cè)位片顯示[描述X線表現(xiàn)，如腰椎生理曲度變直，L4-5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生等]。-CT檢查：[部位]CT平掃示[詳細描述CT表現(xiàn)，如L4-5椎間盤向后方突出約[X]mm，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根，椎管有效矢狀徑約[X]mm等]。-MRI檢查：[部位]MRI提示[進一步描述MRI所見，如L4-5、L5-S1椎間盤退變，T2WI信號減低，L4-5椎間盤突出伴髓核游離，游離髓核位于椎管內(nèi)硬膜囊前方，壓迫脊髓及神經(jīng)根等]。初步診斷1.[主要疾病診斷，如腰椎間盤突出癥（L4-5、L5-S1）]2.[可能合并的其他疾病診斷，如腰椎骨質(zhì)增生癥]診斷依據(jù)1.病史：患者反復(fù)[主要癥狀][時長]，加重[加重時長]，有[誘發(fā)因素]等情況。2.臨床表現(xiàn)：[詳細描述癥狀和體征，如腰部疼痛伴下肢放射痛、麻木、無力，脊柱[病變部位]棘突及椎旁壓痛，直腿抬高試驗陽性等]。3.輔助檢查：[結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果支持診斷，如X線顯示腰椎退變，CT和MRI明確椎間盤突出部位及程度等]。鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：兩者均有腰痛及下肢疼痛、麻木等癥狀。但腰椎管狹窄癥患者多有間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力，需蹲下或坐下休息片刻后癥狀緩解，方可繼續(xù)行走。影像學(xué)檢查可見腰椎管狹窄，神經(jīng)根管狹窄等表現(xiàn)。該患者雖有下肢行走后不適，但間歇性跛行表現(xiàn)不典型，且CT及MRI主要提示椎間盤突出，故可與之鑒別。2.梨狀肌綜合征：梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部疼痛，并可向下肢放射，疼痛以臀部為主，直腿抬高試驗在60°以前疼痛明顯，超過60°后疼痛減輕。而該患者疼痛主要源于腰部，且有明顯的腰部體征，影像學(xué)提示腰椎病變，故可排除梨狀肌綜合征。3.腰椎結(jié)核：腰椎結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，腰部疼痛較為劇烈，可伴有脊柱畸形。X線可見椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)，血沉增快。該患者無全身結(jié)核中毒癥狀，血沉正常，影像學(xué)未見典型的結(jié)核骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，故可排除腰椎結(jié)核。診療計劃康復(fù)評定計劃1.入院后24小時內(nèi)完成首次康復(fù)評定，包括運動功能評定（如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等）、感覺功能評定、疼痛評定（采用視覺模擬評分法VAS）、日常生活活動能力評定（采用改良巴氏指數(shù)MBI）等。2.治療1周后進行階段性康復(fù)評定，了解患者康復(fù)治療效果，調(diào)整治療方案。3.出院前進行最終康復(fù)評定，評估患者康復(fù)治療的總體效果，制定出院后的康復(fù)指導(dǎo)方案?？祻?fù)治療計劃1.物理治療-牽引治療：采用腰椎牽引，根據(jù)患者的身體狀況和耐受程度，調(diào)整牽引重量和時間。初始牽引重量為體重的[X]%，每次牽引20-30分鐘，每日1次，10次為1個療程。牽引的目的是拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。-中頻電療：選用合適的電極片，置于腰部及下肢疼痛部位，頻率為[X]Hz，強度以患者能耐受為宜，每次治療20分鐘，每日1次，10次為1個療程。中頻電療可促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。-超聲波治療：將超聲探頭置于腰部病變部位，采用連續(xù)波或脈沖波，強度為[X]W/cm2，每次治療10-15分鐘，每日1次，10次為1個療程。超聲波可促進組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。2.運動療法-腰背肌鍛煉：指導(dǎo)患者進行五點支撐法、小飛燕等腰背肌鍛煉，每日3-4組，每組10-15次，逐漸增加鍛煉強度。腰背肌鍛煉可增強腰椎的穩(wěn)定性，減輕椎間盤的壓力。-下肢肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者下肢肌力情況，進行股四頭肌、脛前肌等肌肉的等長收縮訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。如讓患者進行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬腿保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。下肢肌力訓(xùn)練可改善下肢肌肉力量，提高患者的行走能力。-平衡訓(xùn)練：讓患者在平衡板上進行站立平衡訓(xùn)練，從靜態(tài)平衡訓(xùn)練逐漸過渡到動態(tài)平衡訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日1次。平衡訓(xùn)練可提高患者的平衡能力，減少跌倒的風(fēng)險。3.手法治療-推拿按摩：由專業(yè)的康復(fù)治療師進行腰部及下肢的推拿按摩，采用揉法、滾法、按法、扳法等手法，每次治療30分鐘，每周3-4次。推拿按摩可緩解肌肉緊張，調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)的位置，減輕疼痛。-針灸治療：選取腰部及下肢的穴位，如腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉等，進行針刺治療，留針20-30分鐘，每日1次，10次為1個療程。針灸治療可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，止痛效果顯著。4.藥物治療-非甾體類抗炎藥：口服[具體藥物名稱及劑量]，每日[服用次數(shù)]，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：給予[具體藥物名稱及劑量]，促進神經(jīng)的修復(fù)和再生。-肌肉松弛劑：如患者肌肉緊張明顯，可使用[具體藥物名稱及劑量]，緩解肌肉痙攣。護理計劃1.一般護理：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度適宜。指導(dǎo)患者臥硬板床休息，翻身時采用軸線翻身法，避免腰部扭曲。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、疼痛變化、下肢感覺及運動功能等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。3.飲食護理：給予高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等，以促進患者的康復(fù)。4.心