醫(yī)療安全與質(zhì)量控制、病歷書寫及醫(yī)療核心制度考試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療核心制度？A.首診負(fù)責(zé)制B.病例討論制度C.分級護(hù)理制度D.醫(yī)院感染管理制度答案：D2.關(guān)于入院記錄的書寫時(shí)限，正確的是：A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成C.患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成D.患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成答案：C3.三級查房制度中，副主任及以上醫(yī)師每周查房次數(shù)至少為：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C5.患者身份識別的“雙核對”原則是指：A.核對姓名+年齡B.核對姓名+住院號C.核對姓名+診斷D.核對姓名+床號答案：B6.關(guān)于死亡病例討論，正確的要求是：A.死亡后24小時(shí)內(nèi)完成B.由主管醫(yī)師主持C.涉及醫(yī)療糾紛的病例需醫(yī)務(wù)科參與D.討論內(nèi)容可不記錄在病歷中答案：C7.會診制度中，普通會診應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C8.病歷書寫中，主訴的書寫要求是：A.癥狀+持續(xù)時(shí)間，不超過20字B.診斷+治療經(jīng)過，不超過30字C.檢查結(jié)果+異常值，不超過15字D.手術(shù)名稱+術(shù)后時(shí)間，不超過25字答案：A9.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的“非懲罰性原則”是指：A.不追究任何責(zé)任B.重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)而非個(gè)人過錯(cuò)C.僅對故意行為追責(zé)D.僅對重大事故追責(zé)答案：B10.關(guān)于手術(shù)安全核查，錯(cuò)誤的是：A.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行B.核查時(shí)間分別為麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.僅需核對患者姓名、手術(shù)部位D.核查結(jié)果需三方簽字確認(rèn)答案：C11.危急值報(bào)告流程中，接獲報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：A.立即處理并記錄，無需反饋B.重復(fù)確認(rèn)數(shù)值后處理，2小時(shí)內(nèi)反饋C.重復(fù)確認(rèn)數(shù)值，15分鐘內(nèi)處理并記錄，同時(shí)向報(bào)告人反饋D.通知上級醫(yī)師后等待處理，無需記錄答案：C12.關(guān)于病歷保存，門診病歷保存年限至少為：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C13.多學(xué)科會診（MDT）的召集人通常為：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任及以上醫(yī)師D.護(hù)士長答案：C14.醫(yī)療質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)中，“C”指：A.計(jì)劃（Plan）B.執(zhí)行（Do）C.檢查（Check）D.處理（Act）答案：C15.下列哪項(xiàng)屬于病歷中的主觀資料？A.體溫38.5℃B.患者主訴“胸痛2小時(shí)”C.血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/LD.胸部CT示肺炎答案：B二、填空題（每空1分，共20分）1.醫(yī)療核心制度包括首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、（會診制度）、（病例討論制度）、（手術(shù)安全核查制度）、（分級護(hù)理制度）、（危急值報(bào)告制度）、（值班與交接班制度）、（死亡病例討論制度）、（病歷管理制度）。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（24）小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（8）小時(shí)內(nèi)完成。3.搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士需（復(fù)述一遍）確認(rèn)，搶救結(jié)束后（6）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記書面醫(yī)囑。4.手術(shù)安全核查的“三階段”是（麻醉實(shí)施前）、（手術(shù)開始前）、（患者離開手術(shù)室前）。5.醫(yī)療安全不良事件按嚴(yán)重程度分為（Ⅰ級）（警告事件）、（Ⅱ級）（不良后果事件）、（Ⅲ級）（未造成后果事件）、（Ⅳ級）（隱患事件）。6.病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）的原則。7.危急值是指（某項(xiàng)檢查或檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答：三級查房制度是指住院患者由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任及以上醫(yī)師（或科主任）三級醫(yī)師負(fù)責(zé)的查房制度。具體要求：（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），對新入院患者、危重患者、手術(shù)后患者需隨時(shí)查看，及時(shí)記錄病情變化；（2）主治醫(yī)師：每周至少查房2次，重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師的診療工作，審查醫(yī)囑、病歷書寫質(zhì)量，確定診療方案，解決復(fù)雜問題；（3）副主任及以上醫(yī)師（或科主任）：每周至少查房1-2次（教學(xué)醫(yī)院需增加頻次），審查診療計(jì)劃，指導(dǎo)疑難、危重病例的搶救和治療，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，評價(jià)醫(yī)療效果，指導(dǎo)臨床教學(xué)。2.列舉病歷書寫中“八不可”原則。答：（1）不可隨意涂改，需修改時(shí)應(yīng)劃雙線并簽名；（2）不可遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、手術(shù)史）；（3）不可使用模糊表述（如“大致正常”“可能”）；（4）不可拷貝粘貼導(dǎo)致內(nèi)容矛盾；（5）不可代簽他人姓名；（6）不可漏記時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如搶救時(shí)間、用藥時(shí)間）；（7）不可遺漏上級醫(yī)師查房意見；（8）不可丟失病歷資料（如檢查報(bào)告、知情同意書）。3.醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告流程是什么？答：（1）發(fā)現(xiàn)事件：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)或獲知不良事件后，立即評估事件嚴(yán)重程度；（2）初步處理：對患者采取積極救治措施，減少損害；（3）記錄事件：在《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》中詳細(xì)記錄時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果、涉及人員等；（4）分級上報(bào)：一般事件（Ⅲ、Ⅳ級）24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報(bào)；嚴(yán)重事件（Ⅰ、Ⅱ級）立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科/總值班，1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)書面報(bào)告；（5）調(diào)查分析：醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室調(diào)查，分析根本原因（如制度缺陷、流程漏洞、人員培訓(xùn)不足）；（6）改進(jìn)反饋：制定改進(jìn)措施（如修訂制度、優(yōu)化流程、加強(qiáng)培訓(xùn)），并向報(bào)告人及相關(guān)科室反饋結(jié)果。4.簡述手術(shù)分級管理制度的核心內(nèi)容。答：（1）手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度和復(fù)雜程度分為四級（一級：低風(fēng)險(xiǎn)，二級：中等風(fēng)險(xiǎn)，三級：較高風(fēng)險(xiǎn)，四級：高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜）；（2）醫(yī)師分級授權(quán)：根據(jù)醫(yī)師職稱、技術(shù)水平、培訓(xùn)經(jīng)歷授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限（如住院醫(yī)師可開展一級手術(shù)，主治醫(yī)師可開展一、二級手術(shù)，副主任醫(yī)師可開展一、二、三級手術(shù)，主任醫(yī)師可開展全部四級手術(shù)）；（3）特殊手術(shù)管理：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如四級手術(shù)、新開展手術(shù)、重大疑難手術(shù)）需提交科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任或醫(yī)療管理部門審批；（4）動態(tài)評估：每年度對醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，調(diào)整授權(quán)；發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥或不良事件時(shí)，暫?；蚪导壥跈?quán)。5.危急值報(bào)告制度的“五必須”是什么？答：（1）必須明確本機(jī)構(gòu)各科室危急值項(xiàng)目及閾值（如血鉀＜2.5mmol/L、血小板＜20×10?/L）；（2）必須規(guī)范報(bào)告流程（檢查科室→接電話人員→復(fù)述確認(rèn)→記錄→通知主管醫(yī)師→處理→反饋）；（3）必須要求接獲報(bào)告后15分鐘內(nèi)處理并記錄；（4）必須對危急值報(bào)告進(jìn)行登記（包括患者信息、項(xiàng)目、數(shù)值、報(bào)告時(shí)間、接收人、處理措施）；（5）必須定期分析危急值報(bào)告數(shù)據(jù)，優(yōu)化閾值和流程。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診于急診科。急診醫(yī)師初步診斷為“急性冠脈綜合征”，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧后，建議轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。心內(nèi)科值班醫(yī)師以“無床位”為由拒絕接收?；颊咴诩痹\科等待2小時(shí)后出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。家屬提出醫(yī)療糾紛。問題：分析該案例中違反的醫(yī)療核心制度及責(zé)任主體。答案：（1）違反首診負(fù)責(zé)制：首診負(fù)責(zé)制要求首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等全程負(fù)責(zé)，不得推諉患者。急診科醫(yī)師已明確初步診斷，心內(nèi)科醫(yī)師以“無床位”為由拒絕接收，屬于推諉患者，違反首診負(fù)責(zé)制。（2）責(zé)任主體：心內(nèi)科值班醫(yī)師為直接責(zé)任人；心內(nèi)科主任對科室醫(yī)師培訓(xùn)和制度落實(shí)負(fù)有管理責(zé)任；醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對核心制度執(zhí)行的監(jiān)管存在漏洞，為管理責(zé)任主體。案例2：患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)。術(shù)后第3天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病歷中手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名，麻醉記錄單缺失，術(shù)后首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成，且存在多處涂改（未簽名）。問題：指出病歷書寫中存在的違規(guī)行為及可能的法律后果。答案：（1）違規(guī)行為：①手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名（違反《病歷書寫基本規(guī)范》中“手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者簽名”的要求）；②麻醉記錄單缺失（違反“病歷資料應(yīng)完整”的原則）；③術(shù)后首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成（違反“及時(shí)”原則）；④多處涂改未簽名（違反“修改需劃雙線并簽名”的規(guī)定）。（2）法律后果：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，病歷書寫不規(guī)范可能被推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)；缺失關(guān)鍵病歷資料（如麻醉記錄）可能導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)不利后果；涂改病歷可能被認(rèn)定為偽造、篡改證據(jù)，面臨行政處罰（如警告、罰款），情節(jié)嚴(yán)重的追究刑事責(zé)任。案例3：某內(nèi)科病房夜間值班醫(yī)師因搶救患者，未按規(guī)定與次日值班醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)交接班，僅口頭說“3床患者病情穩(wěn)定”。次日晨間查房發(fā)現(xiàn)3床患者出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)查為糖尿病酮癥酸中毒未及時(shí)處理。問題：分析違反的核心制度及改進(jìn)措施。答案：（1）違反值班與交接班制度：該制度要求值班醫(yī)師需完成書面交班記錄，對危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、特殊檢查治療患者需重點(diǎn)交班（“十交十不交”），并雙方簽字確認(rèn)。本例中值班醫(yī)師僅口頭交班，未書面記錄患者病情變化，違反制度。（2）改進(jìn)措施：①加強(qiáng)交接班培訓(xùn)，明確“書面+口頭+床旁”三級交班流程；②設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化交班表格（包含患者姓名、診斷、生命體征、特殊治療、注意事項(xiàng)）；③科內(nèi)定期抽查交接班記錄，與績效考核掛鉤；④對本例患者進(jìn)行復(fù)盤，分析病情延誤原因，優(yōu)化糖尿病患者的監(jiān)測流程。案例4：某醫(yī)院藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生5起“注射用頭孢曲松鈉”與“葡萄糖酸鈣注射液”配伍使用的不良事件（可能導(dǎo)致致死性沉淀）。問題：從醫(yī)療安全質(zhì)量控制角度分析原因并提出改進(jìn)措施。答案：（1）原因分析：①醫(yī)護(hù)人員對高風(fēng)險(xiǎn)藥物配伍禁忌知識掌握不足（未執(zhí)行“三查七對”中的“配伍禁忌查”）；②藥事管理部門未對高風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行重點(diǎn)