soap病歷題干范文一、主觀資料（S）（一）患者基本信息患者李女士，58歲，已婚，退休工人。因“反復(fù)上腹部疼痛5年，加重1周”前來就診。（二）現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，不向他處放射，多于餐后1-2小時發(fā)作，有時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等癥狀。曾自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解，但病情時有反復(fù)。近1周來，患者上腹部疼痛加重，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為脹痛，程度較前明顯加劇，影響日常生活及睡眠。疼痛發(fā)作無明顯規(guī)律，與進(jìn)食關(guān)系不密切，同時伴有食欲不振、乏力。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，大便干結(jié)，3-4天一次，小便正常，體重近1周減輕約1kg。（三）既往史患者既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。（四）個人史患者吸煙30年，平均10支/天，偶爾飲酒，以啤酒為主，每周1-2次，每次約1瓶。飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。（五）家族史患者家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（六）心理-社會狀況患者退休后生活較為單調(diào)，因上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作且近期加重，擔(dān)心自己患有嚴(yán)重疾病，出現(xiàn)焦慮情緒，睡眠質(zhì)量下降。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，與家人關(guān)系融洽，家人對其疾病較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病知識。二、客觀資料（O）（一）體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。5.胸部-胸廓：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。-觸診：腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。-叩診：肝濁音界正常，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。-聽診：腸鳴音正常，4-5次/分。7.脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。2.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L；腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0mmol/L；血糖：空腹血糖5.5mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間30秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.幽門螺桿菌檢測：尿素呼氣試驗陽性。（三）影像學(xué)檢查1.腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及雙腎未見明顯異常。2.胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，取組織進(jìn)行病理檢查。3.病理檢查結(jié)果：胃竇部黏膜慢性炎癥，伴有輕度腸化生。三、評估（A）（一）診斷1.主要診斷-慢性糜爛性胃炎伴幽門螺桿菌感染：依據(jù)患者反復(fù)上腹部疼痛5年，近期加重，伴有反酸、噯氣、食欲不振等癥狀，胃鏡檢查顯示胃竇部黏膜充血、水腫，散在糜爛灶，幽門螺桿菌檢測陽性，病理檢查提示胃竇部黏膜慢性炎癥，故診斷明確。2.次要診斷-高血壓病2級，中危：患者有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，目前規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在正常范圍，結(jié)合其年齡及心血管危險因素，診斷為高血壓病2級，中危。（二）鑒別診斷1.消化性潰瘍：消化性潰瘍疼痛具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，至下次餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進(jìn)食后緩解。該患者疼痛無明顯規(guī)律，與進(jìn)食關(guān)系不密切，且胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶，故可排除。2.胃癌：胃癌患者常有上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力等癥狀，但一般病情進(jìn)展較快，胃鏡下可見腫塊、潰瘍等病變，病理檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。該患者胃鏡及病理檢查未提示胃癌表現(xiàn)，故可排除，但仍需定期復(fù)查胃鏡。3.膽囊炎：膽囊炎患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀，Murphy征陽性。該患者上腹部疼痛部位主要在劍突下，Murphy征陰性，腹部超聲未見膽囊異常，故可排除。（三）病情分析患者慢性糜爛性胃炎伴幽門螺桿菌感染診斷明確，幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致胃炎反復(fù)發(fā)作的重要原因?；颊唛L期吸煙、飲酒，飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物等不良生活習(xí)慣，也加重了胃黏膜的損傷。近期疼痛加重可能與幽門螺桿菌活動、胃黏膜炎癥加重有關(guān)?；颊咄瑫r患有高血壓病，長期服用降壓藥物可能對胃黏膜有一定刺激，進(jìn)一步影響病情恢復(fù)。患者存在焦慮情緒，可能會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，影響胃腸蠕動和消化功能，不利于病情的好轉(zhuǎn)。四、計劃（P）（一）治療計劃1.根除幽門螺桿菌治療-采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，飯后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，飯后口服。療程為14天。2.保護(hù)胃黏膜治療-鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后1-2小時嚼服，可中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。3.促進(jìn)胃腸動力治療-多潘立酮片10mg，每日3次，飯前15-30分鐘口服，可促進(jìn)胃腸蠕動，緩解腹脹、食欲不振等癥狀。4.降壓治療-繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，維持血壓在正常范圍。（二）飲食調(diào)整計劃1.指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，定時定量，避免暴飲暴食。2.建議患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、濃茶等。3.增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等，保持大便通暢。4.戒煙戒酒，減少對胃黏膜的刺激。（三）心理干預(yù)計劃1.向患者解釋疾病的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解慢性糜爛性胃炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，通過規(guī)范治療和生活方式調(diào)整可以治愈，減輕患者的焦慮情緒。2.鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，如散步、太極拳、書法等，豐富退休生活，轉(zhuǎn)移注意力。3.建議患者家屬多關(guān)心患者，給予心理支持，營造良好的家庭氛圍。（四）隨訪計劃1.治療期間，囑患者每周復(fù)診一次，觀察癥狀改善情況，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。2.治療結(jié)束后4周，復(fù)查幽門螺桿菌尿素呼氣試驗，了解幽門螺桿菌根除情況。3.治療結(jié)束后3個月，復(fù)查胃鏡，觀察胃黏膜修復(fù)情況。4.對于高血壓病，囑患者每月測量血壓，每3-6個月復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整降壓治療方案。五、后續(xù)跟蹤（一）治療1周后隨訪患者前來復(fù)診，訴上腹部疼痛較前有所緩解，腹脹減輕，食欲稍有改善，但仍有反酸、噯氣癥狀。睡眠質(zhì)量較前有所提高，但仍多夢。檢查生命體征平穩(wěn)，上腹部壓痛減輕。詢問得知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，無明顯藥物不良反應(yīng)?？紤]治療有效，繼續(xù)目前治療方案，同時加強(qiáng)飲食和心理指導(dǎo)，鼓勵患者堅持治療。（二）治療2周后隨訪患者完成根除幽門螺桿菌治療療程，自覺上腹部疼痛基本消失，反酸、噯氣癥狀明顯減輕，食欲恢復(fù)正常，精神狀態(tài)良好。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)未見明顯異常。告知患者停藥4周后復(fù)查幽門螺桿菌尿素呼氣試驗，繼續(xù)服用鋁碳酸鎂咀嚼片和多潘立酮片2周，鞏固治療。（三）停藥4周后復(fù)查患者復(fù)查幽門螺桿菌尿素呼氣試驗結(jié)果為陰性，提示幽門螺桿菌根除成功。患者無明顯不適癥狀，上腹部無壓痛。建議患者繼續(xù)保持健康的生活方式，定期進(jìn)行體檢。（四）治療3個月后復(fù)查胃鏡胃鏡檢查顯示胃竇部黏膜充血、水腫消失，糜爛灶愈合，病理檢查提示慢性炎癥較前減輕，無腸化生?；颊邔χ委熜Ч麧M意，焦慮