住院部病歷查房記錄書寫范文模板患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]住院號：[具體號碼]入院日期：[具體年月日]查房日期：[具體年月日]主管醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]查房醫(yī)生：[查房醫(yī)生姓名]一、病例匯報主管醫(yī)生匯報：患者因“[主要癥狀]”于[入院時間]入院?；颊遊具體時長]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀表現(xiàn)]，伴有[伴隨癥狀]，在當?shù)卦\所治療（具體治療措施及用藥不詳），癥狀未見明顯緩解，且有逐漸加重趨勢，遂來我院就診，門診以“[初步診斷疾病名稱]”收入我科。既往史：患者既往有[列舉既往疾病史，如高血壓病10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用[降壓藥名稱]，血壓控制尚可；糖尿病5年，使用[降糖藥或胰島素情況]，血糖控制一般等]。否認[其他重大疾病史，如冠心病、腦血管疾病等]，否認藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無外地久居史，無疫水接觸史，吸煙[具體年數(shù)]，平均[X]支/日，飲酒[具體年數(shù)]，平均[X]兩/日。家族史：家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病史。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動均等，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：入院后完善相關檢查，血常規(guī)示白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；尿常規(guī)示尿蛋白（±），尿潛血（-）；生化檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，空腹血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L；凝血功能正常；心電圖示[具體心電圖表現(xiàn)，如竇性心律，正常心電圖等]；胸部X線片示[胸部X線表現(xiàn)，如雙肺紋理增粗等]；腹部超聲示[腹部超聲情況，如肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常等]。目前治療：入院后給予[列舉目前使用的治療措施，如一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，給予[具體藥物名稱及劑量、用法]抗感染、[具體藥物]改善循環(huán)、[具體藥物]控制血壓、[具體藥物]控制血糖等治療]。經(jīng)過[具體時長]治療，患者[目前癥狀變化情況，如主要癥狀較前有所緩解，但仍有[剩余癥狀]等]。二、討論環(huán)節(jié)住院醫(yī)師A：患者目前診斷考慮為[主要診斷疾病名稱]，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（[具體描述主要癥狀和體征]）以及相關輔助檢查結(jié)果（[列舉支持診斷的檢查項目及結(jié)果]）。但目前患者治療效果不是特別理想，仍有[剩余癥狀]，是否需要調(diào)整治療方案，比如加強抗感染力度或者更換抗生素。另外，患者有高血壓和糖尿病病史，在治療過程中如何更好地平衡各方面的治療，避免藥物之間的相互作用影響治療效果，也是我們需要考慮的問題。住院醫(yī)師B：我同意目前的診斷。關于治療方面，患者使用當前抗生素[具體名稱]已經(jīng)[使用時長]，癥狀改善不明顯，我們可以考慮根據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換抗生素。同時，患者的血糖控制不佳，可能會影響感染的控制，需要進一步調(diào)整降糖方案，比如增加胰島素的劑量或者更換降糖藥物。在調(diào)整藥物的過程中，要密切監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，以及肝腎功能等指標，防止出現(xiàn)不良反應。另外，患者的飲食管理也非常重要，要嚴格按照低鹽低脂糖尿病飲食的要求進行，避免因飲食不當導致血糖、血壓波動。主治醫(yī)師C：目前診斷明確，在治療上我們要綜合考慮患者的整體情況。對于抗感染治療，除了參考藥敏試驗結(jié)果更換抗生素外，還要評估患者的免疫狀態(tài)?；颊吣挲g較大，又有基礎疾病，可能存在免疫功能低下的情況，可以適當使用一些增強免疫力的藥物，如胸腺肽等，幫助患者提高抵抗力，促進感染的控制。在血糖控制方面，我們要制定個體化的方案，根據(jù)患者的血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整胰島素或者降糖藥物的劑量。同時，要加強對患者的健康教育，讓患者了解糖尿病飲食和運動的重要性，提高患者的依從性。對于高血壓的治療，要繼續(xù)維持目前的降壓方案，保證血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。另外，要關注患者的心理狀態(tài)，患者住院時間較長，病情恢復緩慢，可能會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這也會影響患者的治療效果，我們要做好心理疏導工作。主任醫(yī)師D：大家分析得都很全面。首先，我們來再次明確一下診斷。患者的主要診斷為[主要診斷疾病名稱]，同時合并有高血壓病、2型糖尿病等基礎疾病。目前治療效果欠佳，我們要從多個方面進行分析。在抗感染方面，雖然目前使用的抗生素按照常規(guī)劑量和療程使用，但效果不明顯，可能存在以下原因：一是病原菌對當前使用的抗生素耐藥，這就需要我們盡快根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素；二是患者可能存在混合感染，除了細菌感染外，還可能合并有真菌感染等，必要時可以進一步完善相關檢查，如真菌涂片、培養(yǎng)等。對于血糖控制問題，我們不能僅僅依靠增加藥物劑量來控制血糖。要詳細了解患者的飲食情況和運動情況，因為不合理的飲食和缺乏運動是導致血糖波動的重要原因?？梢哉垹I養(yǎng)師為患者制定個性化的飲食方案，同時指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳等。在藥物調(diào)整方面，要謹慎評估，避免低血糖的發(fā)生。高血壓的治療要平穩(wěn)降壓，避免血壓波動過大?？梢远ㄆ诒O(jiān)測患者的動態(tài)血壓，根據(jù)血壓變化情況調(diào)整降壓藥物的劑量和種類。另外，我們要關注患者的營養(yǎng)狀況。患者住院時間較長，食欲可能不佳，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。可以適當給予營養(yǎng)支持治療，如補充蛋白質(zhì)、維生素等，提高患者的機體抵抗力。在護理方面，要加強基礎護理，保持患者皮膚清潔，防止壓瘡的發(fā)生；鼓勵患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染加重；定期為患者翻身、拍背，促進痰液排出。三、查房總結(jié)主任醫(yī)師D總結(jié)：經(jīng)過本次查房討論，我們對患者的病情有了更深入的認識。目前患者診斷明確，為[主要診斷疾病名稱]合并高血壓病、2型糖尿病。治療上需要進行以下調(diào)整：1.抗感染治療：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時更換敏感抗生素，必要時進一步排查是否存在混合感染。在使用抗生素過程中，要密切觀察患者的癥狀變化和不良反應。2.血糖控制：請營養(yǎng)師為患者制定個性化的飲食方案，指導患者合理飲食和適當運動。根據(jù)患者的血糖監(jiān)測結(jié)果，謹慎調(diào)整降糖藥物的劑量，避免低血糖的發(fā)生。3.血壓管理：繼續(xù)維持目前的降壓方案，定期監(jiān)測動態(tài)血壓，根據(jù)血壓變化情況調(diào)整降壓藥物。4.營養(yǎng)支持：適當給予患者營養(yǎng)支持治療，補充蛋白質(zhì)、維生素等，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。5.心理護理：關注患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導工作，讓患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療。6.護理工作：加強基礎護理，包括皮膚護理、呼吸道護理等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。主管醫(yī)生要密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，并做好與患者及家屬的溝通工作，讓他們了解患者的病情和治療進展，提高患者的依從性。后續(xù)治療計劃：1.今日起停用當前使用的抗生素[具體名稱]，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換為[新的抗生素名稱及劑量、用法]，療程為[具體時長]。2.請營養(yǎng)師會診，為患者制定詳細的飲食方案，同時指導患者進行適當?shù)倪\動，如每天散步30分鐘左右。3.調(diào)整降糖方案，在目前使用的[降糖藥物名稱]基礎上，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，逐步增加劑量，密切監(jiān)測血糖變化，防止低血糖發(fā)生。4.繼續(xù)使用[降壓藥物名稱]控制血壓，每日監(jiān)測血壓3次，必要時根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果調(diào)整降壓藥物劑量。5.給予患者復方氨基酸注射液[具體劑量]靜脈滴注，每日1次，補充營養(yǎng)，連續(xù)使用[具體時長]。6.責任護士加強與患者的溝通，了解患者的心理需求，進行心理疏導，每周進行2-3次。7.加強基礎護理，每2小時為患者翻身、拍背1次，保持皮膚清潔干燥，觀察患者有無壓瘡發(fā)生；鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者進行有效排痰。在后續(xù)治療過程中，要密切觀察患者的癥狀、體征變化，定期復查血常規(guī)、生化指標、胸部X線片等，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案，確保患者能夠早日康復?；颊哂诓榉亢蟮?天，體溫逐漸恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，血糖、血壓控制較前穩(wěn)定。繼續(xù)按照調(diào)整后的治療方案進行治療，密切觀察病情變化。在后續(xù)的住院期間，患者的病情持續(xù)好轉(zhuǎn)?？垢腥局委?周后，復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比恢復正常，胸部X線片顯示肺部炎癥較前吸收。血糖通過飲食控制、運動及藥物調(diào)整，空腹血糖維持在7-8mmol/L，餐后2小時血糖在10-12mmol/L。血壓在降壓藥物的作用下穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg。營養(yǎng)狀況也有所改善，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。住院2周后，患者癥狀基本消