病情變化護(hù)理記錄單書寫范文以下是一份病情變化護(hù)理記錄單書寫示例，記錄了一位心肌梗死患者從入院到病情逐漸穩(wěn)定的詳細(xì)護(hù)理過程及病情變化，你可以根據(jù)實際需求進(jìn)行調(diào)整。[日期][時間]患者[姓名]，[年齡]歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。患者于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛持續(xù)不緩解，由家屬急送我院。入院時神志清楚，精神差，痛苦面容，測體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。遵醫(yī)囑立即給予持續(xù)吸氧4L/min，心電監(jiān)護(hù)，開辟兩條靜脈通道，一條用于靜脈滴注硝酸甘油以擴(kuò)張冠狀動脈，另一條備用。急查心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖等相關(guān)檢查?；颊咴V胸痛劇烈，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射止痛。[日期][時間]患者胸痛癥狀稍緩解，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，偶發(fā)室性早搏，心率98次/分，血壓128/78mmHg。心肌酶譜結(jié)果回報：肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌鈣蛋白I陽性，結(jié)合心電圖ST段弓背向上抬高，確診為急性廣泛前壁心肌梗死。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服以抗血小板聚集，低分子肝素鈣5000U皮下注射抗凝。向患者及家屬交代病情的嚴(yán)重性及治療護(hù)理措施，取得其理解和配合。囑患者絕對臥床休息，避免用力排便，給予低鹽、低脂、易消化飲食。[日期][時間]患者突然出現(xiàn)煩躁不安，訴胸悶、氣促加重。查體：呼吸急促，30次/分，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕啰音，心率110次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏?？紤]患者出現(xiàn)急性左心衰竭，立即協(xié)助患者取半坐臥位，雙腿下垂，以減少回心血量。加大吸氧流量至6L/min，并給予20%-30%酒精濕化吸氧，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善通氣。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射利尿，毛花苷丙0.4mg靜脈緩慢推注增強(qiáng)心肌收縮力，硝普鈉25mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，以擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷。密切觀察患者生命體征、尿量及癥狀變化。[日期][時間]經(jīng)過積極處理，患者癥狀有所緩解，呼吸24次/分，心率100次/分，血壓120/75mmHg，雙肺濕啰音較前減少。繼續(xù)密切觀察病情，嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快加重心臟負(fù)擔(dān)。定時監(jiān)測電解質(zhì)，防止低鉀血癥誘發(fā)心律失常。向患者做好心理護(hù)理，安慰患者，減輕其緊張焦慮情緒，告知患者保持情緒穩(wěn)定對病情恢復(fù)的重要性。[日期][時間]患者病情相對穩(wěn)定，未再訴胸痛、胸悶、氣促等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓122/76mmHg。心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。復(fù)查心肌酶譜較前有所下降。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌等藥物治療。協(xié)助患者床上洗漱、進(jìn)食等生活護(hù)理，鼓勵患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，但要避免過度勞累。[日期][時間]患者可在床邊坐起，無明顯不適。生命體征正常，心電圖示ST段較前回落。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)，改為每天測量生命體征4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以改善肺功能。繼續(xù)觀察患者有無胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，觀察患者皮膚黏膜有無出血傾向，因為使用抗凝、抗血小板藥物可能會導(dǎo)致出血不良反應(yīng)。[日期][時間]患者在家人攙扶下可在病房內(nèi)緩慢行走數(shù)步，未訴不適。飲食、睡眠尚可，大小便正常。復(fù)查肌鈣蛋白恢復(fù)正常，心肌酶譜基本正常。遵醫(yī)囑逐漸減少硝酸甘油的用量，繼續(xù)口服藥物治療。加強(qiáng)對患者的健康教育，向患者及家屬講解冠心病的病因、誘發(fā)因素、治療方法及預(yù)防措施等知識，指導(dǎo)患者合理飲食，控制體重，戒煙限酒，保持大便通暢。告知患者出院后要遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。[日期][時間]患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備明日出院。今日查房，患者精神狀態(tài)良好，生命體征正常，活動耐力較前明顯增強(qiáng)。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項，如堅持服藥、定期復(fù)診、避免勞累、保持心情舒暢等。發(fā)放冠心病健康宣傳資料，告知患者如有不適及時就診。[日期][時間]患者因“頭痛、頭暈1周，加重2天”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，呈持續(xù)性脹痛，伴視物模糊，未予重視及治療。2天前癥狀加重，遂來我院就診。入院時神志清楚，精神欠佳，測體溫36.6℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。遵醫(yī)囑給予低鹽飲食，臥床休息，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)。急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心電圖等相關(guān)檢查。給予硝苯地平緩釋片20mg口服降壓，觀察患者血壓變化及有無頭痛、頭暈等癥狀改善。[日期][時間]患者服藥后1小時，測血壓165/105mmHg，仍訴頭痛、頭暈，但較前稍減輕。繼續(xù)觀察血壓變化，告知患者不要隨意變動體位，防止發(fā)生直立性低血壓。向患者講解高血壓病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療及飲食、運(yùn)動等方面的注意事項，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。[日期][時間]患者血壓波動在160-170/100-105mmHg之間，頭痛、頭暈癥狀持續(xù)存在。遵醫(yī)囑加用依那普利10mg口服，與硝苯地平緩釋片聯(lián)合降壓。同時密切觀察患者有無干咳等不良反應(yīng)，因為依那普利可能會引起干咳的副作用。定時測量血壓并記錄，觀察血壓變化趨勢。[日期][時間]患者出現(xiàn)輕微干咳，考慮為依那普利所致。向患者解釋干咳的原因，告知患者這是藥物的常見不良反應(yīng)，一般在停藥后可緩解。同時報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者血壓控制情況及不良反應(yīng)，決定停用依那普利，改用氯沙坦鉀50mg口服降壓。繼續(xù)觀察患者血壓及干咳癥狀變化。[日期][時間]患者干咳癥狀逐漸緩解，血壓控制在140-150/90-95mmHg之間，頭痛、頭暈癥狀明顯減輕。遵醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前降壓治療方案。協(xié)助患者制定合理的運(yùn)動計劃，如每天進(jìn)行30分鐘左右的散步、太極拳等有氧運(yùn)動，但要注意運(yùn)動強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，避免情緒激動，因為情緒波動可導(dǎo)致血壓升高。[日期][時間]患者血壓穩(wěn)定在正常范圍，頭痛、頭暈癥狀消失。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均正常。遵醫(yī)囑停用心電、血壓監(jiān)護(hù)，改為每天測量血壓2次。繼續(xù)給予健康教育，指導(dǎo)患者正確測量血壓的方法，讓患者及家屬學(xué)會在家中自行監(jiān)測血壓，并做好記錄。告知患者定期復(fù)診，根據(jù)血壓情況調(diào)整治療方案。[日期][時間]患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。今日為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，再次強(qiáng)調(diào)堅持規(guī)律服藥、合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、保持心理平衡等對控制血壓的重要性。發(fā)放高血壓病健康宣傳手冊，告知患者出院后如有血壓異常波動或出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀，及時就診。[日期][時間]患者因“腹痛、腹瀉3天”入院?；颊?天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，大便為黃色稀水樣便，每日5-6次，無膿血便，無里急后重感。自服“黃連素”效果不佳，遂來我院就診。入院時神志清楚，精神稍差，測體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。遵醫(yī)囑給予清淡易消化飲食，暫禁食辛辣、油膩、生冷食物。留取大便標(biāo)本送檢，包括常規(guī)、潛血、培養(yǎng)等檢查。給予左氧氟沙星0.4g靜脈滴注抗感染，蒙脫石散3g口服止瀉，山莨菪堿10mg肌肉注射緩解腹痛。密切觀察患者腹痛、腹瀉的變化情況及體溫、生命體征。[日期][時間]患者用藥后腹痛癥狀稍有緩解，但仍有腹瀉，大便每日4-5次。體溫38.0℃，繼續(xù)觀察病情變化。鼓勵患者多飲水，以補(bǔ)充因腹瀉丟失的水分和電解質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療。觀察患者有無脫水癥狀，如皮膚彈性減退、眼窩凹陷、尿量減少等。[日期][時間]患者大便次數(shù)減少至每日2-3次，腹痛明顯減輕，體溫降至37.5℃。大便常規(guī)回報：白細(xì)胞少量，潛血陰性。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食一些小米粥、面條等易消化的食物，避免進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物，如豆類、碳酸飲料等。[日期][時間]患者腹瀉停止，未再訴腹痛，體溫正常。復(fù)查大便培養(yǎng)未見異常細(xì)菌生長。遵醫(yī)囑停用抗生素及止瀉藥物。指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正常飲食，但仍要注意飲食衛(wèi)生，避免再次進(jìn)食不潔食物。鼓勵患者適當(dāng)活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。[日期][時間]患者精神狀態(tài)良好，飲食、