單純皰疹病歷書(shū)寫(xiě)范文大全一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴口唇周?chē)磸?fù)水皰伴疼痛5年，再發(fā)3天。三、現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口唇周?chē)t斑，其上迅速出現(xiàn)簇集性小水皰，自覺(jué)疼痛，水皰易破潰形成糜爛面，后結(jié)痂愈合，整個(gè)病程約1-2周。此后上述癥狀每于勞累、感冒、發(fā)熱等情況下反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作約3-4次，曾自行外用“阿昔洛韋軟膏”，癥狀可有所緩解。3天前，患者因工作勞累后再次出現(xiàn)口唇周?chē)t斑，很快紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集小水皰，皰液澄清，自覺(jué)疼痛明顯，呈針刺樣，影響進(jìn)食及說(shuō)話。水皰逐漸增多、增大，部分水皰已破潰，有淡黃色清亮液體滲出，未予特殊處理，為進(jìn)一步診治收入院。患病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠可，食欲稍減，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙10年，平均10支/天，偶爾飲酒。生活規(guī)律，近期工作勞累。六、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳性及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.生命體征體溫：37.2℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇周?chē)梢?jiàn)片狀紅斑，其上有簇集性小水皰，部分水皰破潰，有少量滲出，邊界較清，周?chē)屑t暈，局部觸痛明顯。口腔黏膜無(wú)破損，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、專(zhuān)科檢查口唇周?chē)梢?jiàn)一片狀紅斑，大小約3cm×4cm，邊界較清，紅斑基礎(chǔ)上有簇集性小水皰，約針尖至粟粒大小，皰液澄清，部分水皰已破潰，形成糜爛面，有少量淡黃色清亮液體滲出，周?chē)屑t暈，局部觸痛明顯。口腔黏膜未見(jiàn)水皰及潰瘍。九、輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.單純皰疹病毒抗體檢測(cè)單純皰疹病毒Ⅰ型IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性。3.肝腎功能、電解質(zhì)均正常。十、初步診斷復(fù)發(fā)性單純皰疹（口唇型）十一、診斷依據(jù)1.患者有口唇周?chē)磸?fù)水皰伴疼痛5年病史，此次因勞累后再發(fā)3天。2.專(zhuān)科檢查見(jiàn)口唇周?chē)瑺罴t斑，其上有簇集性小水皰，部分破潰、滲出，邊界較清，周?chē)屑t暈，局部觸痛明顯。3.單純皰疹病毒Ⅰ型IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性，支持單純皰疹病毒感染診斷。十二、鑒別診斷1.帶狀皰疹帶狀皰疹好發(fā)于身體一側(cè)，沿神經(jīng)走行呈帶狀分布，疼痛較為劇烈，多為單側(cè)發(fā)病，水皰一般較大，且常伴有神經(jīng)痛后遺癥。該患者水皰位于口唇周?chē)瑹o(wú)沿神經(jīng)分布特點(diǎn)，疼痛程度相對(duì)較輕，故可與之鑒別。2.膿皰瘡膿皰瘡多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于面部、四肢等暴露部位，初起為紅斑、水皰，迅速變?yōu)槟摪?，皰壁薄，易破潰，形成蜜黃色結(jié)痂，常有接觸傳染性。該患者以簇集性小水皰為主，皰液澄清，無(wú)膿皰形成，故可排除。3.手足口病手足口病多見(jiàn)于兒童，除口腔黏膜出現(xiàn)水皰、潰瘍外，手、足、臀部等部位也可出現(xiàn)斑丘疹、水皰。該患者僅口唇周?chē)胁∽?，口腔黏膜未?jiàn)明顯水皰及潰瘍，手、足、臀部無(wú)皮疹，故可鑒別。十三、診療計(jì)劃1.一般治療囑患者注意休息，避免勞累，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持局部皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止繼發(fā)感染。2.抗病毒治療給予阿昔洛韋注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日3次，療程7-10天，以抑制單純皰疹病毒復(fù)制，縮短病程，減輕癥狀。3.局部治療外用3%阿昔洛韋軟膏，每日5次，涂于患處，以促進(jìn)水皰干涸、結(jié)痂，防止繼發(fā)感染。若局部有滲出，可先用0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，待滲出減少后再外用軟膏。4.對(duì)癥治療對(duì)于疼痛明顯者，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛癥狀。5.病情觀察密切觀察患者水皰變化情況，包括水皰數(shù)量、大小、有無(wú)破潰、滲出等，觀察疼痛緩解情況，以及有無(wú)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解病情變化及藥物不良反應(yīng)。十四、病程記錄[具體日期1，首次病程記錄](méi)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“口唇周?chē)磸?fù)水皰伴疼痛5年，再發(fā)3天”入院?；颊?年來(lái)口唇周?chē)磸?fù)出現(xiàn)水皰伴疼痛，每于勞累、感冒等情況下發(fā)作，此次再發(fā)3天。專(zhuān)科檢查見(jiàn)口唇周?chē)瑺罴t斑，其上有簇集性小水皰，部分破潰、滲出，觸痛明顯。輔助檢查示單純皰疹病毒Ⅰ型IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性。初步診斷為復(fù)發(fā)性單純皰疹（口唇型）。鑒別診斷已排除帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病等疾病。診療計(jì)劃包括一般治療、抗病毒治療、局部治療及對(duì)癥治療。目前患者病情相對(duì)穩(wěn)定，但需密切觀察病情變化。[具體日期2]今日查房，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，口唇周?chē)挷糠指珊?，疼痛較前減輕。體溫37℃，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，保持局部清潔。[具體日期3]患者口唇周?chē)挻蟛糠忠迅珊越Y(jié)痂，無(wú)新出水皰，疼痛明顯緩解，進(jìn)食及說(shuō)話基本不受影響。復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，肝腎功能正常。繼續(xù)給予抗病毒及局部治療，告知患者避免自行摳痂，以防留疤。[具體日期4]口唇周?chē)Y(jié)痂部分開(kāi)始脫落，露出新生皮膚，顏色稍紅，無(wú)明顯疼痛?；颊咭话闱闆r良好，無(wú)不適主訴。繼續(xù)觀察病情，指導(dǎo)患者做好皮膚護(hù)理。[具體日期5]患者口唇周?chē)Y(jié)痂基本脫落，皮膚恢復(fù)正常，僅遺留輕微色素沉著。患者要求出院，今日查房評(píng)估患者病情已治愈，同意出院。出院帶藥：阿昔洛韋片0.2g，口服，每日5次，連服3天，以鞏固治療。囑患者出院后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，如有不適及時(shí)復(fù)診。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：復(fù)發(fā)性單純皰疹（口唇型）5.出院診斷：復(fù)發(fā)性單純皰疹（口唇型）6.入院情況：患者因口唇周?chē)磸?fù)水皰伴疼痛5年，再發(fā)3天入院。查體見(jiàn)口唇周?chē)瑺罴t斑，其上有簇集性小水皰，部分破潰、滲出，觸痛明顯。單純皰疹病毒Ⅰ型IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性。7.診療經(jīng)過(guò)：入院后給予一般治療，囑患者注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；給予阿昔洛韋注射液靜脈滴注抗病毒治療，外用3%阿昔洛韋軟膏，疼痛明顯時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊對(duì)癥止痛。8.出院情況：患者口唇周?chē)Y(jié)