肺炎病歷主任查房書寫范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入院時(shí)間：[具體年月日]查房時(shí)間：[具體年月日]查房醫(yī)師：[主任姓名]一、病史匯報(bào)管床醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病史：患者因“發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難[X]天”入院。患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，伴有寒戰(zhàn)，同時(shí)伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰，不易咳出?；顒?dòng)后感呼吸困難，休息后可稍有緩解。在當(dāng)?shù)卦\所給予“頭孢類抗生素（具體不詳）”治療[X]天，癥狀無明顯改善，且呼吸困難逐漸加重，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙[X]年，平均[X]支/天，已戒煙[X]年；偶爾飲酒。家族史：家族中無類似疾病及遺傳病史。入院查體：T[X]℃，P[X]次/分，R[X]次/分，BP[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，降鈣素原[X]ng/ml。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀、磨玻璃影，以雙下肺為著。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎；2.高血壓病。目前治療：給予吸氧、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿平喘等對(duì)癥支持治療。二、主任查房分析主任仔細(xì)詢問了患者的癥狀變化情況，包括發(fā)熱的熱型、咳嗽的程度及痰液性狀的改變、呼吸困難是否有緩解等，再次對(duì)患者進(jìn)行了全面的體格檢查。主任指出，從目前的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果來看，社區(qū)獲得性肺炎的診斷基本明確?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高，胸部CT有典型的肺部炎癥表現(xiàn)。但需要注意的是，患者存在高血壓病史，且目前有呼吸困難，要警惕肺部感染誘發(fā)心力衰竭的可能。雖然目前心臟查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但仍需密切觀察患者的心功能情況，監(jiān)測(cè)腦鈉肽等指標(biāo)。對(duì)于抗感染治療，主任認(rèn)為目前使用頭孢哌酮舒巴坦是合理的，但鑒于患者治療[X]天效果不佳，可能存在以下幾種情況：一是病原菌對(duì)目前使用的抗生素不敏感，需要考慮調(diào)整抗生素方案；二是存在特殊病原菌感染，如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，可進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等。同時(shí)，主任強(qiáng)調(diào)要留取合格的痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)后續(xù)抗生素的調(diào)整。關(guān)于患者的呼吸困難，主任分析除了肺部炎癥本身導(dǎo)致的通氣功能障礙外，還要考慮是否存在痰液黏稠不易咳出，堵塞氣道的情況。目前使用的氨溴索化痰效果可能欠佳，可以加用霧化吸入治療，如布地奈德混懸液聯(lián)合異丙托溴銨溶液霧化，以減輕氣道炎癥，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)可給予拍背等輔助排痰措施。在氧療方面，主任指出目前患者存在低氧血癥，給予吸氧是必要的。但要根據(jù)患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧的濃度和方式。如果患者的低氧血癥持續(xù)不改善，甚至出現(xiàn)二氧化碳潴留，可能需要考慮無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣等呼吸支持治療。對(duì)于患者的高血壓病，主任強(qiáng)調(diào)在治療肺部感染的同時(shí)，要繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓變化。因?yàn)榉尾扛腥竞秃粑щy等應(yīng)激狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，要避免血壓過高或過低影響患者的病情。三、病情評(píng)估及進(jìn)一步檢查計(jì)劃1.病情評(píng)估目前患者病情仍較嚴(yán)重，肺部感染未得到有效控制，呼吸困難較明顯，存在低氧血癥。雖然目前沒有明顯的心力衰竭表現(xiàn)，但仍需警惕。同時(shí)，患者有高血壓病史，增加了病情的復(fù)雜性和治療的難度?？傮w來說，患者預(yù)后存在一定的不確定性，需要密切觀察病情變化。2.進(jìn)一步檢查計(jì)劃-完善支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等檢查，以明確是否存在特殊病原菌感染。-復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，觀察治療效果。-復(fù)查胸部CT，對(duì)比肺部炎癥的吸收情況。-監(jiān)測(cè)腦鈉肽、心肌酶等指標(biāo)，評(píng)估心功能情況。-多次留取痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。四、治療方案調(diào)整1.抗感染治療在繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦的基礎(chǔ)上，加用阿奇霉素覆蓋支原體、衣原體等非典型病原菌。阿奇霉素用法為第1天0.5g靜脈滴注，第2-5天0.25g靜脈滴注。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果再進(jìn)一步調(diào)整抗生素方案。2.祛痰治療加用布地奈德混懸液1mg聯(lián)合異丙托溴銨溶液250μg霧化吸入，每日2次，以減輕氣道炎癥，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)，增加氨溴索的劑量至每次30mg，每日3次靜脈滴注。3.呼吸支持治療密切觀察患者的呼吸情況和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。如果患者的低氧血癥無改善或進(jìn)一步加重，給予無創(chuàng)通氣治療，模式選擇持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整參數(shù)。4.血壓管理繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。5.營(yíng)養(yǎng)支持治療患者因發(fā)熱、呼吸困難等消耗較大，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療?？山o予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力，每日500-1000ml，分次口服或鼻飼。同時(shí)，保證患者足夠的水分?jǐn)z入，維持水電解質(zhì)平衡。五、后續(xù)觀察要點(diǎn)1.癥狀觀察密切觀察患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的變化情況。觀察體溫是否下降，咳嗽是否減輕，痰液是否變稀易咳出，呼吸困難是否緩解。2.生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征。觀察心率是否增快或減慢，呼吸頻率是否正常，血壓是否穩(wěn)定。3.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治?、腦鈉肽、心肌酶等指標(biāo)，觀察炎癥指標(biāo)是否下降，氧合情況是否改善，心功能是否穩(wěn)定。4.胸部影像學(xué)變化定期復(fù)查胸部CT，觀察肺部炎癥的吸收情況，是否有新的病灶出現(xiàn)或原有病灶擴(kuò)大等。5.藥物不良反應(yīng)觀察密切觀察使用抗生素、祛痰藥、降壓藥等藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。六、醫(yī)患溝通向患者及家屬詳細(xì)解釋目前患者的病情，包括診斷、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況。告知調(diào)整治療方案的必要性和目的，強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性。同時(shí)，解答患者及家屬的疑問，緩解他們的焦慮情緒。鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。七、病程記錄（后續(xù)幾日）[查房后第1天]患者仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃之間，咳嗽較前稍減輕，仍有少量白色黏痰，呼吸困難無明顯改善。查體：呼吸急促，雙下肺濕性啰音同前。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，較前無明顯變化。C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，降鈣素原[X]ng/ml，仍處于較高水平。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，較前無改善。腦鈉肽[X]pg/ml，在正常范圍內(nèi)?？紤]目前治療時(shí)間尚短，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。[查房后第2天]患者體溫有所下降，最高體溫37.8℃，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，呼吸困難略有減輕。查體：呼吸較前平穩(wěn)，雙下肺濕性啰音較前稍減少。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未發(fā)現(xiàn)致病菌生長(zhǎng)。支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原結(jié)果均為陰性。繼續(xù)目前抗感染、祛痰、呼吸支持及營(yíng)養(yǎng)支持治療。[查房后第3天]患者體溫基本恢復(fù)正常，咳嗽明顯減輕，咳痰量減少，呼吸困難明顯緩解。查體：生命體征平穩(wěn)，雙下肺濕性啰音明顯減少。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，較前明顯下降。C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，降鈣素原[X]ng/ml，均較前降低。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，氧合情況明顯改善?？紤]治療有效，繼續(xù)目前治療方案。[查房后第5天]患者一般情況良好，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰基本消失，活動(dòng)后無明顯呼吸困難。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。復(fù)查胸部CT示：雙肺斑片狀、磨玻璃影較前明顯吸收。停用阿奇霉素，繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鞏固治療。[查房后第7天]患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。復(fù)查血常