2025年第一季度胃腸外科危重癥小組培訓(xùn)考核試卷（含答案）一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.關(guān)于急性重癥胰腺炎（ASP）患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)，以下哪項錯誤？A.維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgB.尿量≥0.5ml/kg/hC.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）D.乳酸清除率2小時內(nèi)下降＞50%答案：D（乳酸清除率目標(biāo)應(yīng)為6小時內(nèi)下降＞10%或恢復(fù)正常）2.腸瘺患者出現(xiàn)“高流量瘺”的定義是：A.24小時瘺出量＞200mlB.24小時瘺出量＞500mlC.24小時瘺出量＞1000mlD.24小時瘺出量＞1500ml答案：B（高流量瘺定義為24小時排出量＞500ml）3.腹腔間隔室綜合征（ACS）患者行開腹減壓術(shù)的絕對指征是：A.膀胱壓（IAP）≥20mmHg伴器官功能障礙B.膀胱壓（IAP）≥25mmHg伴器官功能障礙C.膀胱壓（IAP）≥30mmHg伴器官功能障礙D.膀胱壓（IAP）≥35mmHg伴器官功能障礙答案：C（ACS分級中，III級IAP25-30mmHg為相對指征，IV級≥30mmHg伴器官功能障礙為絕對指征）4.感染性休克患者使用去甲腎上腺素時，首選的給藥途徑是：A.外周靜脈B.中心靜脈C.骨髓腔D.肌肉注射答案：B（去甲腎上腺素為強(qiáng)烈縮血管藥物，需中心靜脈給藥避免組織壞死）5.關(guān)于胃腸外科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動時機(jī)，正確的是：A.休克未糾正時即可開始B.血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)C.機(jī)械通氣患者需等待脫機(jī)后D.腹腔感染未控制前禁止使用答案：B（血流動力學(xué)穩(wěn)定（去甲腎上腺素≤0.2μg/kg/min，乳酸＜2mmol/L）后24-48小時應(yīng)啟動EN）6.絞窄性腸梗阻的特征性表現(xiàn)不包括：A.持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重B.腹膜刺激征C.嘔吐物為血性或棕褐色D.腸鳴音亢進(jìn)呈金屬音答案：D（絞窄性腸梗阻因腸管缺血，腸鳴音可減弱或消失）7.腸外營養(yǎng)（PN）中葡萄糖輸注速率的安全上限是：A.2mg/kg/minB.4mg/kg/minC.6mg/kg/minD.8mg/kg/min答案：B（葡萄糖輸注速率＞4mg/kg/min易導(dǎo)致高血糖及肝脂肪變性）8.重癥患者血清降鈣素原（PCT）＞2ng/ml提示：A.非感染性炎癥B.局部細(xì)菌感染C.全身細(xì)菌感染可能性大D.病毒感染答案：C（PCT＞2ng/ml強(qiáng)烈提示全身細(xì)菌感染或膿毒癥）9.關(guān)于腹腔引流管的管理，錯誤的是：A.每日記錄引流液量、顏色、性質(zhì)B.引流液減少后可直接拔管C.懷疑吻合口瘺時應(yīng)保留引流管D.血性引流液＞100ml/h需警惕活動性出血答案：B（拔管需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)及引流液分析，不可僅憑量減少）10.嚴(yán)重腹腔感染患者經(jīng)驗性抗菌治療的關(guān)鍵是覆蓋：A.革蘭陽性球菌+真菌B.革蘭陰性桿菌+厭氧菌C.非典型病原體+病毒D.分枝桿菌+原蟲答案：B（腹腔感染多為腸源性，需覆蓋大腸桿菌等G-桿菌及脆弱擬桿菌等厭氧菌）11.腸瘺患者瘺口周圍皮膚保護(hù)的首選措施是：A.氧化鋅軟膏涂抹B.透明貼劑封閉C.負(fù)壓吸引裝置D.生理鹽水紗布覆蓋答案：C（高流量瘺需通過負(fù)壓吸引減少消化液刺激，聯(lián)合造口袋或粘貼式負(fù)壓裝置）12.重癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的最主要機(jī)制是：A.胃酸分泌過多B.胃黏膜缺血C.幽門螺桿菌感染D.非甾體抗炎藥使用答案：B（應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜血流減少，黏膜屏障破壞）13.關(guān)于腹腔沖洗的指征，錯誤的是：A.彌漫性腹膜炎伴大量膿性滲出B.壞死性胰腺炎伴胰周感染C.術(shù)后腹腔少量滲血D.腸破裂導(dǎo)致腸內(nèi)容物廣泛污染答案：C（少量滲血無需沖洗，沖洗可能加重出血）14.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的目標(biāo)值是：A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C（EGDT目標(biāo)：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%）15.腸外瘺患者最常見的電解質(zhì)紊亂是：A.高鈉血癥B.低鉀血癥C.高鈣血癥D.低鎂血癥答案：B（消化液含大量鉀離子，瘺出后易導(dǎo)致低鉀）16.關(guān)于腹腔開放（DamageControl）技術(shù)的應(yīng)用，錯誤的是：A.用于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙B.需計劃性再次關(guān)腹C.開放期間需保護(hù)腸管避免干燥D.所有腹腔感染患者均適用答案：D（腹腔開放適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的出血或感染，非所有感染患者）17.重癥患者機(jī)械通氣時，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），床頭抬高角度應(yīng)為：A.15°-20°B.20°-25°C.30°-45°D.45°-60°答案：C（床頭抬高30°-45°可減少胃內(nèi)容物反流誤吸）18.腸缺血再灌注損傷的關(guān)鍵病理機(jī)制是：A.氧自由基生成B.鈣超載C.白細(xì)胞黏附D.以上均是答案：D（三者共同參與缺血再灌注損傷）19.關(guān)于胃腸外科危重癥患者凝血功能監(jiān)測，錯誤的是：A.血小板＜50×10?/L需輸注血小板B.D-二聚體升高提示纖溶亢進(jìn)C.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5需警惕出血風(fēng)險D.活化部分凝血活酶時間（APTT）延長提示內(nèi)源性凝血障礙答案：B（D-二聚體升高提示血栓形成后纖溶激活，非單純纖溶亢進(jìn)）20.腸瘺合并膿毒癥患者，在抗菌治療48-72小時后評估無效，首要措施是：A.升級抗菌藥物B.重新評估感染源控制C.加用激素D.輸注免疫球蛋白答案：B（感染源控制是膿毒癥治療的核心，抗菌無效需首先排除引流不充分等問題）二、簡答題（共4題，每題10分，共40分）1.簡述腹腔間隔室綜合征（ACS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：①膀胱壓（IAP）測量：通過導(dǎo)尿管向膀胱注入25-50ml生理鹽水，取呼氣末壓力值，重復(fù)3次取平均（1分）；②IAP分級：I級12-15mmHg，II級16-20mmHg，III級21-25mmHg，IV級＞25mmHg（2分）；③器官功能障礙：需同時存在以下至少1項：①呼吸：氣道壓升高（平臺壓＞35cmH?O）、低氧血癥（PaO?/FiO?＜300）；②循環(huán)：CVP＞12mmHg（機(jī)械通氣＞15mmHg）、MAP＜65mmHg需血管活性藥物維持；③腎臟：尿量＜0.5ml/kg/h或血肌酐升高＞25%；④胃腸：胃黏膜pH＜7.32或黏膜-動脈二氧化碳分壓差＞15mmHg；⑤中樞神經(jīng)：顱內(nèi)壓＞20mmHg（或腦灌注壓＜60mmHg）（5分）；④排除其他原因?qū)е碌钠鞴俟δ苷系K（2分）。2.列舉腸瘺的分期處理原則（按病理生理階段）。答案：①滲出期（瘺發(fā)生后0-7天）：重點控制感染（充分引流、廣譜抗菌）、保護(hù)瘺周皮膚（負(fù)壓吸引+造口袋）、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正水電解質(zhì)紊亂）（3分）；②局限期（瘺發(fā)生后7-30天）：評估瘺的類型（高位/低位、高流量/低流量）、完善影像學(xué)檢查（瘺管造影、CT）明確瘺口位置及與周圍組織關(guān)系，開始腸內(nèi)營養(yǎng)（遠(yuǎn)端有功能時經(jīng)口或空腸造瘺）（3分）；③穩(wěn)定期（瘺發(fā)生后30天以上）：判斷自愈可能性（瘺口＜2cm、遠(yuǎn)端無梗阻、感染控制），無法自愈者制定手術(shù)計劃（瘺管切除+腸吻合、腸造口還納等）（3分）；④圍手術(shù)期管理：術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)（PN+EN）、控制感染、糾正貧血/低蛋白；術(shù)后監(jiān)測瘺復(fù)發(fā)、腹腔感染等并發(fā)癥（1分）。3.簡述嚴(yán)重腹腔感染的集束化治療措施（SepsisBundle）。答案：①1小時內(nèi)完成：乳酸檢測、血培養(yǎng)（至少2套，1套經(jīng)皮，1套經(jīng)血管導(dǎo)管）、廣譜抗菌藥物輸注（3分）；②血流動力學(xué)支持：3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇，目標(biāo)MAP≥65mmHg，必要時使用去甲腎上腺素（2分）；③感染源控制：6小時內(nèi)完成明確感染灶（超聲/CT），需手術(shù)者盡快行清創(chuàng)/引流（2分）；④器官功能支持：機(jī)械通氣患者采用小潮氣量（6ml/kg）、平臺壓＜30cmH?O；維持血糖＜10mmol/L（胰島素輸注）；預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素）和應(yīng)激性潰瘍（PPI或H2受體阻滯劑）（2分）；⑤監(jiān)測：每2小時評估乳酸清除率，6小時內(nèi)達(dá)到ScvO2≥70%（1分）。4.胃腸外科危重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時，如何預(yù)防誤吸？答案：①體位管理：床頭抬高30°-45°（除非禁忌）（2分）；②胃潴留監(jiān)測：每4小時回抽胃殘余量（GRV），GRV＞250ml時減慢速度或改用空腸喂養(yǎng)（2分）；③喂養(yǎng)途徑選擇：胃排空障礙者采用鼻空腸管或空腸造瘺（2分）；④藥物輔助：促胃腸動力藥（莫沙必利、紅霉素）改善胃排空（2分）；⑤其他措施：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑（除非必要），喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)避免吸痰或改變體位（2分）。三、病例分析題（共1題，20分）患者男性，68歲，因“腹痛伴嘔吐5天，加重1天”入院。既往有糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制可），高血壓史8年（血壓140/90mmHg）。查體：T39.2℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），神志模糊，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音消失。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，Hb105g/L，PLT80×10?/L；血乳酸5.2mmol/L，CRP210mg/L，PCT15ng/ml；腹平片見膈下游離氣體，CT提示腹腔大量游離氣體，右下腹腸管擴(kuò)張伴局部腸壁增厚，周圍滲出明顯。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？（8分）3.治療過程中需重點監(jiān)測的指標(biāo)有哪些？（7分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：診斷：①感染性休克（膿毒癥休克）；②急性彌漫性腹膜炎；③消化道穿孔（考慮右下腹來源，可能為闌尾穿孔或小腸憩室穿孔）（2分）。依據(jù)：①感染證據(jù)：高熱（T39.2℃）、WBC及PCT顯著升高（PCT15ng/ml）、CRP升高；②休克表現(xiàn)：BP85/50mmHg需血管活性藥物維持，乳酸5.2mmol/L（＞2mmol/L），皮膚濕冷，神志模糊；③腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失；④影像學(xué)：膈下游離氣體（提示消化道穿孔），右下腹腸管異常伴周圍滲出（3分）。2.關(guān)鍵治療措施：①立即控制感染源：急診行剖腹探查術(shù)，明確穿孔部位（右下腹），切除壞死組織，清理腹腔膿液，放置有效引流（3分）；②液體復(fù)蘇：在去甲腎上腺素維持下，快速輸注晶體液（30ml/kg，約2000ml），目標(biāo)MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（2分）；③抗菌治療：初始經(jīng)驗性使用三代頭孢（如頭孢哌酮舒巴坦）+抗厭氧菌藥物（奧硝唑），覆蓋G-桿菌及厭氧菌，根據(jù)血培養(yǎng)/腹腔膿液培養(yǎng)調(diào)整（2分）；④支持治療：糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、控制血糖（胰島素輸注維持血糖8-10mmol/L）、預(yù)防DIC（監(jiān)測PLT、D-二聚體，必要時輸注血小