臨床護(hù)理電解質(zhì)紊亂處理常規(guī)手冊(cè)一、電解質(zhì)紊亂概述電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂、磷等）是維持人體細(xì)胞功能、酸堿平衡及神經(jīng)-肌肉興奮性的核心物質(zhì)，其濃度與分布的動(dòng)態(tài)平衡受神經(jīng)-內(nèi)分泌、腎臟調(diào)節(jié)等多系統(tǒng)精密調(diào)控。臨床中，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、慢性疾?。ㄈ缒I病、甲亢）或不恰當(dāng)?shù)囊后w治療均可打破這一平衡，引發(fā)電解質(zhì)紊亂。這類紊亂不僅會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉、心血管、消化等系統(tǒng)功能異常，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心律失常、呼吸肌麻痹甚至猝死。因此，臨床護(hù)理需建立規(guī)范的識(shí)別、干預(yù)及監(jiān)測體系，以改善患者預(yù)后。二、常見電解質(zhì)紊亂類型及護(hù)理處理（一）低鉀血癥（血清鉀＜3.5mmol/L）1.臨床特征病因多與攝入不足（如長期禁食、營養(yǎng)不良）、丟失過多（如嘔吐、腹瀉、利尿劑過量）、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（如堿中毒、胰島素治療）相關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為肌無力（從四肢近端向遠(yuǎn)端進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)累及呼吸?。?、腹脹、心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯），心電圖可見T波低平、U波出現(xiàn)。2.護(hù)理處理補(bǔ)鉀原則：遵循“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h或＞500ml/日），優(yōu)先口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀緩釋片）；無法口服者予靜脈補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%（如500ml液體中加1.5g氯化鉀）、速度≤20mmol/h（成人約60滴/分鐘），嚴(yán)禁直接靜脈推注（防止心臟驟停）。病情監(jiān)測：每4-6小時(shí)復(fù)查血清鉀，觀察肌力恢復(fù)、腹脹緩解情況；心電監(jiān)護(hù)關(guān)注心律失常表現(xiàn)（如T波低平、U波）。飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆），必要時(shí)與營養(yǎng)師協(xié)作制定個(gè)性化飲食方案（如腎病患者需兼顧血鉀與腎功能）。（二）高鉀血癥（血清鉀＞5.5mmol/L）1.臨床特征常見于腎功能衰竭（排鉀障礙）、細(xì)胞破壞（如擠壓傷、溶血）、鉀攝入過多（如大量輸庫存血）?；颊呖沙霈F(xiàn)四肢麻木、心動(dòng)過緩，心電圖示T波高尖、QRS波增寬，嚴(yán)重時(shí)可致心臟驟停。2.護(hù)理處理緊急降鉀：①鈣劑拮抗：10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜推（＞5分鐘），拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性；②轉(zhuǎn)移鉀離子：50%葡萄糖液200ml+普通胰島素10U靜滴，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③排鉀措施：呋塞米（腎功能正常者）或血液透析（腎衰竭者）加速鉀排泄。病情監(jiān)測：15-30分鐘復(fù)查心電圖，每1-2小時(shí)監(jiān)測血清鉀；觀察心率、心律變化，備好除顫儀及搶救藥品。飲食管理：嚴(yán)格限制含鉀食物（如香蕉、堅(jiān)果、海帶），指導(dǎo)患者閱讀食品標(biāo)簽（如低鈉醬油含鉀較高），避免隱性鉀攝入。（三）低鈉血癥（血清鈉＜135mmol/L）1.臨床特征因水?dāng)z入過多（如精神性多飲）、鈉丟失（如腹瀉、大量出汗）或稀釋性低鈉（如心衰、肝硬化）所致?；颊弑憩F(xiàn)為乏力、頭痛、惡心，重度低鈉（＜120mmol/L）可出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷。2.護(hù)理處理補(bǔ)鈉策略：輕度低鈉（130-135mmol/L）予口服淡鹽水或高鈉食物（如咸菜、臘肉）；中重度低鈉予靜脈補(bǔ)鈉（0.9%氯化鈉或3%-5%高滲鹽水），補(bǔ)鈉速度≤0.5mmol/（L·h），24小時(shí)血鈉升高不超過10mmol/L（防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征）。體液管理：記錄24小時(shí)出入量，限制無鈉液體攝入；心衰患者需控制補(bǔ)液總量，避免加重容量負(fù)荷。癥狀觀察：關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)、肌力變化，若出現(xiàn)抽搐立即予安定鎮(zhèn)靜，同時(shí)加快補(bǔ)鈉速度（遵醫(yī)囑）。（四）高鈉血癥（血清鈉＞145mmol/L）1.臨床特征多由水分丟失（如高熱、尿崩癥）或鈉攝入過多（如誤服高滲鹽水）引起?；颊弑憩F(xiàn)為口渴、煩躁、肌張力增高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)幻覺、昏迷。2.護(hù)理處理補(bǔ)水為主：鼓勵(lì)患者口服溫開水，無法口服者予5%葡萄糖液靜脈輸注，補(bǔ)液速度根據(jù)血鈉下降幅度調(diào)整（一般每小時(shí)降低血鈉0.5-1mmol/L）。病情監(jiān)測：每2-4小時(shí)復(fù)查血清鈉，觀察患者意識(shí)、口渴感變化（防止過快補(bǔ)水導(dǎo)致腦水腫）。病因干預(yù)：針對(duì)尿崩癥患者，遵醫(yī)囑使用去氨加壓素；高熱患者及時(shí)物理降溫、補(bǔ)充水分。（五）低鈣血癥（血清總鈣＜2.25mmol/L或離子鈣＜1.1mmol/L）1.臨床特征常見于甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏、急性胰腺炎?；颊弑憩F(xiàn)為手足抽搐、Chvostek征（輕扣面神經(jīng)引出面肌抽搐）、Trousseau征（束臂試驗(yàn)誘發(fā)手足痙攣），心電圖示QT間期延長。2.護(hù)理處理補(bǔ)鈣措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml+5%葡萄糖液20ml緩慢靜推（＞10分鐘），癥狀緩解后可予口服鈣劑（如碳酸鈣D3片），并補(bǔ)充維生素D促進(jìn)鈣吸收。安全護(hù)理：加床檔、去除環(huán)境中尖銳物品（防止抽搐時(shí)受傷）；指導(dǎo)患者避免快速改變體位，預(yù)防跌倒。飲食指導(dǎo)：增加乳制品、豆制品、深綠色蔬菜攝入，必要時(shí)予高鈣飲食配方。（六）高鈣血癥（血清總鈣＞2.75mmol/L）1.臨床特征多見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺功能亢進(jìn)。患者表現(xiàn)為乏力、多尿、惡心嘔吐，重度高鈣（＞3.75mmol/L）可致高鈣危象，出現(xiàn)意識(shí)障礙、心律失常。2.護(hù)理處理降鈣治療：大量補(bǔ)液（0.9%氯化鈉，每日4-6L）促進(jìn)鈣排泄，呋塞米增加尿鈣排出；必要時(shí)予降鈣素或糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）抑制骨鈣釋放。病情監(jiān)測：每4-6小時(shí)監(jiān)測血清鈣、腎功能，記錄出入量（防止補(bǔ)液過多引發(fā)心衰）。癥狀護(hù)理：惡心嘔吐者予胃腸減壓，意識(shí)障礙者加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理（預(yù)防壓瘡及誤吸）。三、護(hù)理評(píng)估與監(jiān)測體系（一）全面評(píng)估1.病史采集：詳細(xì)詢問患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒I病、甲亢）、近期飲食、用藥史（如利尿劑、激素）、嘔吐腹瀉頻次、創(chuàng)傷或手術(shù)史。2.癥狀觀察：重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)肌肉癥狀（肌力、抽搐）、心血管癥狀（心率、心律、血壓）、消化系統(tǒng)癥狀（惡心、腹脹）及意識(shí)狀態(tài)。3.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂、磷）、血?dú)夥治觯ㄋ釅A平衡與電解質(zhì)相關(guān)）、肝腎功能（評(píng)估排泄能力）。（二）動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征：每1-2小時(shí)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸；高鉀/低鉀患者予心電監(jiān)護(hù)，觀察T波、ST段變化。出入量管理：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量、嘔吐量、引流量，24小時(shí)出入量偏差＞500ml時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。肌力與反射：每日評(píng)估四肢肌力（0-5級(jí)）、腱反射（如膝反射、跟腱反射）；低鈣患者監(jiān)測Chvostek征、Trousseau征。四、護(hù)理措施與質(zhì)量控制（一）一般護(hù)理體位與活動(dòng)：低鉀/低鈣患者臥床休息，加床檔防跌倒；高鉀患者絕對(duì)臥床，避免刺激誘發(fā)心律失常。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量（預(yù)防肌無力性損傷）。環(huán)境管理：保持病房安靜、溫濕度適宜；低鈉/高鈉患者避免強(qiáng)光、噪音刺激（減少煩躁誘因）。（二）用藥護(hù)理靜脈用藥：補(bǔ)鉀/補(bǔ)鈣時(shí)嚴(yán)格控制速度（使用輸液泵調(diào)節(jié)），避免外滲（若外滲，低鉀時(shí)予50%硫酸鎂濕敷，高鈣時(shí)予地塞米松封閉）?？诜幬铮褐笇?dǎo)患者餐后服用鈣劑（減少胃腸道刺激），氯化鉀溶液稀釋后服用（避免灼傷食道）；觀察用藥后不良反應(yīng)（如腹瀉、惡心）。（三）心理護(hù)理電解質(zhì)紊亂患者常因癥狀不適（如抽搐、心律失常）產(chǎn)生焦慮，護(hù)理人員需耐心解釋病情與治療方案，列舉成功案例增強(qiáng)信心；對(duì)意識(shí)障礙患者，通過肢體接觸、溫和語言提供心理支持。（四）質(zhì)量控制護(hù)理查房：每日組織電解質(zhì)紊亂患者護(hù)理查房，分析病情變化、調(diào)整護(hù)理計(jì)劃（如高鉀患者透析前后的護(hù)理要點(diǎn)）。應(yīng)急預(yù)案：定期演練電解質(zhì)危象（如高鉀心臟驟停）的搶救流程，確保護(hù)士熟練掌握鈣劑、胰島素等藥物的使用時(shí)機(jī)與方法。五、應(yīng)急處理流程（一）高鉀血癥心臟驟停應(yīng)急流程1.立即搶救：予胸外心臟按壓、球囊面罩通氣，同時(shí)靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗鉀毒性）。2.降鉀措施：建立第二條靜脈通路，予50%葡萄糖+胰島素靜滴、呋塞米靜推，聯(lián)系血透科緊急透析。3.后續(xù)監(jiān)測：搶救后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘復(fù)查血清鉀、血?dú)夥治?，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能（防止腦水腫）。（二）低鈣抽搐應(yīng)急流程1.安全防護(hù)：立即置壓舌板于上下臼齒間（防止舌咬傷）；加床檔，約束帶保護(hù)四肢（避免抽搐時(shí)骨折）。2.快速補(bǔ)鈣：遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜推，同時(shí)予氧氣吸入（2-4L/min）。3.病因處理：抽搐緩解后，復(fù)查血清鈣，評(píng)估甲狀旁腺功能，調(diào)整補(bǔ)鈣方案。六、健康教育與出院指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)低鉀患者：出院后每周進(jìn)食3-5次含鉀食物（如香蕉1根/次、土豆100g/日），避免長期素食或?yàn)E用利尿劑。高鉀患者：制作“低鉀食物清單”（如蘋果、白菜），指導(dǎo)患者烹飪時(shí)焯水去鉀（如菠菜焯水后鉀含量降低50%）。低鈉/高鈉患者：教會(huì)患者使用限鹽勺（低鈉者每日鈉攝入≤2g，高鈉者避免腌制食品），養(yǎng)成飲用白開水的習(xí)慣。（二）自我監(jiān)測指導(dǎo)患者及家屬觀察癥狀：如低鉀的肌無力、高鈣的多尿，出現(xiàn)癥狀加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。慢性腎病、甲亢患者需定期復(fù)查電解質(zhì)（每1-3個(gè)月1次），按醫(yī)囑調(diào)整藥物（如利尿劑、激素）。（三）生活方式避免酗酒、暴飲暴食（誘發(fā)電解質(zhì)紊亂）；高熱、腹瀉時(shí)及時(shí)補(bǔ)充