醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及公共衛(wèi)生安全。在常態(tài)化疫情防控與日常醫(yī)療服務(wù)融合推進(jìn)的背景下，構(gòu)建科學(xué)、高效、閉環(huán)的感染防控工作流程，既是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的關(guān)鍵，也是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的重要保障。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與感控規(guī)范，從組織架構(gòu)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控、監(jiān)測(cè)評(píng)估、應(yīng)急處置及質(zhì)量改進(jìn)等維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)院感染管理全流程要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作的實(shí)踐參考。一、組織架構(gòu)與職責(zé)體系醫(yī)院感染管理需依托“委員會(huì)決策-職能部門執(zhí)行-臨床科室落實(shí)”的三級(jí)架構(gòu)，確保責(zé)任清晰、協(xié)作高效。（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)作為醫(yī)院感染管理的最高決策機(jī)構(gòu)，委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室及后勤等多部門負(fù)責(zé)人組成，主要負(fù)責(zé)審議感控工作規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)多部門資源配置，督導(dǎo)重大感染事件處置，定期評(píng)估感控工作成效并提出改進(jìn)方向。委員會(huì)每季度至少召開1次會(huì)議，研究解決感控工作中的難點(diǎn)問題（如新建科室布局優(yōu)化、高風(fēng)險(xiǎn)操作流程規(guī)范等），確保感控工作與醫(yī)院整體發(fā)展同頻推進(jìn)。（二）感染管理科（感控科）作為日常管理的執(zhí)行部門，感控科的工作貫穿制度建設(shè)、日常督導(dǎo)、培訓(xùn)指導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理全流程：制度建設(shè)：對(duì)標(biāo)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（WS310）等規(guī)范，制定手術(shù)部位感染防控、多重耐藥菌管理等專項(xiàng)制度及操作指引，確保各環(huán)節(jié)防控有章可循；日常督導(dǎo)：通過現(xiàn)場(chǎng)督查、病歷查閱、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等方式，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、消毒隔離措施落實(shí)、醫(yī)療廢物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如，針對(duì)ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率偏高的問題，感控科會(huì)聯(lián)合護(hù)理部開展“導(dǎo)管維護(hù)專項(xiàng)督導(dǎo)”，優(yōu)化操作流程；培訓(xùn)與指導(dǎo)：針對(duì)不同崗位人員分層培訓(xùn)——新入職人員需掌握感控基礎(chǔ)知識(shí)，ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室人員則需強(qiáng)化專項(xiàng)防護(hù)技能（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控）；數(shù)據(jù)管理：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例、抗菌藥物使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、分析與反饋，一旦發(fā)現(xiàn)感染聚集性事件（如某科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例同源感染），立即啟動(dòng)干預(yù)流程。（三）臨床科室感控小組以科主任、護(hù)士長為組長，感控護(hù)士/醫(yī)師為核心成員，感控小組的職責(zé)是“把感控要求融入日常診療”：每日督導(dǎo)手衛(wèi)生、病房消毒、患者及陪護(hù)管理等基礎(chǔ)工作，確保制度落地；參與本科室感染病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告，對(duì)疑似感染聚集事件（如同一手術(shù)組患者術(shù)后感染率異常升高）及時(shí)上報(bào)感控科；配合感控科開展培訓(xùn)、督查及整改。例如，針對(duì)手術(shù)部位感染率升高的情況，小組會(huì)聯(lián)合感控科優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中保溫等流程，從細(xì)節(jié)處降低感染風(fēng)險(xiǎn)。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控流程醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)貫穿“患者就診-診療-出院”全流程，需針對(duì)預(yù)檢分診、病區(qū)管理、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定精準(zhǔn)防控策略。（一）預(yù)檢分診與門急診管理醫(yī)院入口和門急診區(qū)域是感染防控的“第一道關(guān)卡”。醫(yī)護(hù)人員會(huì)在預(yù)檢分診臺(tái)通過詢問癥狀、流行病學(xué)史、接觸史，結(jié)合體溫檢測(cè)、健康碼核驗(yàn)，快速識(shí)別發(fā)熱、有呼吸道癥狀或疫區(qū)旅居史等高風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)于這類患者，會(huì)立即引導(dǎo)至發(fā)熱門診或隔離診室；普通患者則根據(jù)病種、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分流至相應(yīng)區(qū)域。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)為疑似呼吸道傳染病患者發(fā)放醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)正確佩戴，減少病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境管理方面，預(yù)檢分診臺(tái)、診室每日至少進(jìn)行2次含氯消毒劑擦拭消毒，遇到血液、體液污染時(shí)即刻消毒。通風(fēng)不良的區(qū)域會(huì)使用人機(jī)共存型空氣消毒機(jī)，或通過自然通風(fēng)保持空氣流通，降低病毒在空氣中的滯留風(fēng)險(xiǎn)。（二）病區(qū)感染防控患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)第一時(shí)間評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)——比如是否為多重耐藥菌定植者、是否有開放性傷口等。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，會(huì)安排單間隔離或分區(qū)安置，避免交叉感染。探視陪護(hù)管理實(shí)行“非必要不探視”原則，確需陪護(hù)的患者，陪護(hù)人員需固定并通過健康篩查（體溫、癥狀排查），領(lǐng)取陪護(hù)證后方可進(jìn)入病區(qū)。陪護(hù)人員還需接受手衛(wèi)生、口罩佩戴等基本感控知識(shí)培訓(xùn)，確保自身行為符合防控要求。病房清潔消毒遵循“高頻接觸表面優(yōu)先”原則，床頭柜、床欄、門把手等區(qū)域每日至少擦拭消毒1次；患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，會(huì)對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒——床墊、被褥暴曬或臭氧消毒，床單元用含氯消毒劑徹底擦拭，切斷潛在的感染傳播鏈。抗菌藥物管理則嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)制度，臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性藥物，避免長期、廣譜抗菌藥物濫用，從源頭減少耐藥菌的產(chǎn)生。（三）手術(shù)室感染防控手術(shù)是高感染風(fēng)險(xiǎn)操作，手術(shù)室防控需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程：術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)間術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)，確保菌落數(shù)達(dá)標(biāo)（如I級(jí)手術(shù)間≤10CFU/m3）。手術(shù)器械、敷料需經(jīng)壓力蒸汽滅菌（植入物需額外進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)），確保滅菌效果；術(shù)中管理：手術(shù)人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則——手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍足夠（如腹部手術(shù)≥15cm），器械臺(tái)保持無菌狀態(tài)，限制手術(shù)間人員流動(dòng)。對(duì)植入物手術(shù)，術(shù)中需進(jìn)行器械滅菌效果快速監(jiān)測(cè)，確保萬無一失；術(shù)后處理：手術(shù)器械按“去污區(qū)-檢查包裝區(qū)-滅菌區(qū)-無菌物品存放區(qū)”流程處理，避免二次污染。手術(shù)間地面、物表用含氯消毒劑消毒，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行30分鐘后關(guān)閉，再進(jìn)行清潔，為下一臺(tái)手術(shù)做好準(zhǔn)備。（四）消毒供應(yīng)中心流程消毒供應(yīng)中心是“醫(yī)院的安全樞紐”，其流程直接影響器械滅菌效果：回收與分類：使用專用密閉容器回收污染器械，按材質(zhì)、污染程度分類（如銳器、普通器械、感染性器械），避免交叉污染；清洗與消毒：器械先經(jīng)預(yù)處理（去除血漬、污漬），再通過機(jī)械清洗（超聲清洗、清洗消毒機(jī)）或手工清洗（復(fù)雜器械），清洗后進(jìn)行熱力或化學(xué)消毒，確保無殘留污染物；滅菌與監(jiān)測(cè)：優(yōu)先選擇壓力蒸汽滅菌，每鍋次進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周開展生物監(jiān)測(cè)（如嗜熱脂肪桿菌芽孢監(jiān)測(cè)），確保滅菌效果；儲(chǔ)存與發(fā)放：無菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境，按滅菌日期先后發(fā)放，發(fā)放時(shí)核對(duì)包外化學(xué)指示物、滅菌日期等信息，確?！傲悴铄e(cuò)”。（五）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理需嚴(yán)守“分類-收集-暫存-轉(zhuǎn)運(yùn)”閉環(huán)：分類收集：臨床科室按“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”五類分類收集，使用專用包裝物（黃色塑料袋、銳器盒），禁止混放。例如，針頭、刀片等銳器需立即放入銳器盒，避免刺傷風(fēng)險(xiǎn)；暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日定時(shí)由專人（穿工作服、戴手套）轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具使用后用含氯消毒劑消毒。暫存時(shí)間不超過48小時(shí)（特殊感染性廢物≤24小時(shí)）；交接與登記：科室與暫存點(diǎn)、暫存點(diǎn)與處置單位之間嚴(yán)格交接，登記廢物種類、重量、時(shí)間等信息，資料保存至少3年，確保全程可追溯。（六）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員是感染防控的“前線戰(zhàn)士”，防護(hù)需兼顧安全與實(shí)用：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有醫(yī)務(wù)人員遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)戴手套，可能發(fā)生噴濺時(shí)加戴護(hù)目鏡、防護(hù)服，從源頭降低暴露風(fēng)險(xiǎn)；分級(jí)防護(hù)：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)防護(hù)——普通診療戴醫(yī)用外科口罩、工作服；發(fā)熱門診/隔離病區(qū)使用N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、鞋套，確?！叭鞒谭雷o(hù)”；職業(yè)暴露處置：發(fā)生針刺傷、黏膜暴露等職業(yè)暴露時(shí)，立即按流程處理（如針刺傷后擠血、沖洗、消毒），并報(bào)告感控科，跟進(jìn)后續(xù)檢測(cè)（如HBV、HIV等）與預(yù)防用藥，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。三、監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系通過“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)監(jiān)測(cè)+數(shù)據(jù)分析”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，為防控決策提供依據(jù)。（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)感控人員通過“主動(dòng)+被動(dòng)”監(jiān)測(cè)，織密感染防控網(wǎng)：主動(dòng)監(jiān)測(cè)：定期查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，識(shí)別手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等重點(diǎn)病例，尤其關(guān)注ICU、新生兒科等高?？剖?；被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科匯總分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染趨勢(shì)；聚集性事件監(jiān)測(cè)：當(dāng)某科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源感染（如相同病原體、相同手術(shù)部位感染），立即啟動(dòng)聚集性事件調(diào)查，排查感染源、傳播途徑，防止疫情擴(kuò)散。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)通過定期采樣，確保環(huán)境安全：空氣監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、ICU等潔凈區(qū)域進(jìn)行空氣采樣（沉降法），監(jiān)測(cè)菌落數(shù)，確保空氣潔凈度；物表與手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)高頻接觸表面（床欄、開關(guān)）、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣，監(jiān)測(cè)菌落數(shù)及致病菌（如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌），督促手衛(wèi)生與環(huán)境消毒落實(shí)；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)滅菌器械、內(nèi)鏡、透析液等定期采樣，監(jiān)測(cè)滅菌/消毒效果（如內(nèi)鏡細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無致病菌），確保診療器械安全。（三）抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測(cè)從“用藥合理性”與“耐藥風(fēng)險(xiǎn)”雙維度監(jiān)測(cè)：抗菌藥物監(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，分析I類切口手術(shù)預(yù)防用藥合理性，避免濫用導(dǎo)致耐藥菌滋生；耐藥菌監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)MRSA、CRE等常見耐藥菌的檢出率、科室分布，對(duì)檢出科室實(shí)施接觸隔離措施，開展針對(duì)性培訓(xùn)，阻斷耐藥菌傳播。（四）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析與反饋感控科每月匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告》，內(nèi)容包括感染率、聚集性事件、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)結(jié)果等，反饋至醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床科室。針對(duì)問題提出整改建議——如某科室手衛(wèi)生依從性低，建議增加手消液配置、加強(qiáng)督導(dǎo)，確保問題“發(fā)現(xiàn)-分析-整改”閉環(huán)管理。四、突發(fā)感染事件應(yīng)急處置面對(duì)聚集性感染、新發(fā)傳染病等突發(fā)情況，需啟動(dòng)“報(bào)告-響應(yīng)-評(píng)估”全流程處置機(jī)制。（一）事件報(bào)告當(dāng)發(fā)生疑似感染聚集事件（如3例及以上患者出現(xiàn)相同癥狀、相同病原體感染）或新發(fā)傳染病疫情時(shí)，臨床科室立即報(bào)告感控科，感控科核實(shí)后2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)及屬地疾控部門，確?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早報(bào)告”。（二）應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，多部門協(xié)同作戰(zhàn)：隔離管控：對(duì)疑似感染患者實(shí)施單間隔離，劃定污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，限制人員流動(dòng)，防止疫情擴(kuò)散；物資調(diào)配：緊急調(diào)配防護(hù)用品（口罩、防護(hù)服）、消毒物資（含氯消毒劑、消毒機(jī)）、檢測(cè)試劑等，保障一線需求；消毒處置：對(duì)污染區(qū)域（病房、走廊）進(jìn)行終末消毒——空氣噴霧消毒、物表擦拭消毒、器械浸泡消毒，切斷傳播鏈；人員培訓(xùn)：對(duì)參與處置的醫(yī)務(wù)人員開展快速培訓(xùn)，明確防護(hù)要求、消毒流程、標(biāo)本采集方法，確保處置規(guī)范。（三）后續(xù)評(píng)估與改進(jìn)事件處置后，感控科聯(lián)合多部門開展復(fù)盤：分析事件原因（如流程漏洞、人員操作不規(guī)范），優(yōu)化防控流程（如修訂探視制度、增加環(huán)境消毒頻次），并組織全員培訓(xùn)，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為制度，避免類似事件再次發(fā)生。五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制通過PDCA循環(huán)、分層培訓(xùn)、多部門協(xié)作，實(shí)現(xiàn)感控質(zhì)量“螺旋式上升”。（一）PDCA循環(huán)應(yīng)用通過PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)“持續(xù)優(yōu)化”：計(jì)劃（Plan）：根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與督查結(jié)果，制定感控改進(jìn)目標(biāo)（如將手術(shù)部位感染率從2%降至1.5%），明確責(zé)任部門與措施（如優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程、加強(qiáng)術(shù)中無菌操作督導(dǎo)）；執(zhí)行（Do）：各科室落實(shí)改進(jìn)措施，感控科提供技術(shù)指導(dǎo)（如培訓(xùn)新的皮膚消毒方法）；檢查（Check）：通過現(xiàn)場(chǎng)督查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)評(píng)估措施效果（如統(tǒng)計(jì)改進(jìn)后手術(shù)部位感染率）；處理（Act）：總結(jié)有效措施并固化為制度（如將新的皮膚消毒流程納入操作規(guī)范），對(duì)未達(dá)標(biāo)的環(huán)節(jié)分析原因，啟動(dòng)下一輪PDCA循環(huán)，形成“閉環(huán)改進(jìn)”。（二）培訓(xùn)與考核培訓(xùn)考核“分層+實(shí)戰(zhàn)”，確保效果落地：分層培訓(xùn)：新員工入職培訓(xùn)包含感控基礎(chǔ)知識(shí)（手衛(wèi)生、消毒隔離）；醫(yī)務(wù)人員定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如多重耐藥菌防控、職業(yè)防護(hù)）；保潔、護(hù)工培訓(xùn)側(cè)重環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物管理，確?！叭珕T覆蓋”；考核評(píng)估：采用理論考試（感控制度、流程）+實(shí)操考核（手衛(wèi)生操作、防護(hù)服穿脫）的方式，考核結(jié)果與績效、職稱晉升掛鉤，倒逼全員重視感控。（三）多部門協(xié)作感控科、