麻醉科術(shù)后巡查工作記錄模板一、術(shù)后巡查的核心價(jià)值與記錄意義麻醉術(shù)后患者的生理狀態(tài)處于動(dòng)態(tài)變化中，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能等可能因麻醉藥物殘留、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素出現(xiàn)波動(dòng)。規(guī)范的術(shù)后巡查記錄既是評(píng)估患者轉(zhuǎn)歸的核心依據(jù)，也是保障醫(yī)療安全、優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理、及時(shí)識(shí)別并處置并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一份詳實(shí)的巡查記錄，能為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（麻醉、外科、護(hù)理）提供連貫的病情線(xiàn)索，避免信息斷層導(dǎo)致的診療偏差。二、巡查記錄模板核心模塊及填寫(xiě)要點(diǎn)（一）患者基礎(chǔ)信息欄項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求-----------------------------------------------------------------------------------------患者姓名/ID精準(zhǔn)匹配病歷系統(tǒng)，避免身份混淆性別/年齡結(jié)合手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式評(píng)估生理儲(chǔ)備（如老年患者需重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)穩(wěn)定性）手術(shù)名稱(chēng)明確術(shù)式（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”），提示創(chuàng)傷程度麻醉方式記錄具體類(lèi)型（全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉/神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜等），關(guān)聯(lián)后續(xù)觀察重點(diǎn)術(shù)畢返回時(shí)間精確到分鐘（如“2023-XX-XX14:30”），作為后續(xù)巡查時(shí)間節(jié)點(diǎn)的起始參照（二）生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間軸設(shè)計(jì)：術(shù)后15分鐘、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)（根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整頻次，如大手術(shù)或高危麻醉需加密監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)時(shí)間心率（次/分）血壓（收縮壓/舒張壓，mmHg）血氧飽和度（SpO?，%）呼吸頻率（次/分）體溫（℃）異常備注及初步分析-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)后15min（如“BP85/50，心率110→考慮容量不足+疼痛刺激”）術(shù)后30min.....................（三）鎮(zhèn)痛管理與不良反應(yīng)追蹤1.鎮(zhèn)痛方案：記錄鎮(zhèn)痛方式（如“靜脈PCA泵（舒芬太尼+氟哌利多）”“口服氨酚羥考酮1片q6h”“腹橫肌平面阻滯（TAP）”）、藥物劑量/濃度、自控按壓次數(shù)（若為PCA）。2.鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評(píng)分（0-10分，0為無(wú)痛，10為劇痛）或語(yǔ)言評(píng)分（“無(wú)痛”“輕度痛”“中度痛”“重度痛”），需注明評(píng)分時(shí)間（如“術(shù)后2hVAS4分”）。3.不良反應(yīng)：逐項(xiàng)記錄（√/×或具體表現(xiàn)）：惡心嘔吐：程度（輕/中/重）、是否使用止吐藥（如昂丹司瓊8mgiv）呼吸抑制：SpO?＜95%或呼吸頻率＜10次/分的持續(xù)時(shí)間、是否需輔助通氣/納洛酮拮抗皮膚瘙癢：部位（軀干/四肢）、是否使用抗組胺藥（如苯海拉明20mgim）（四）并發(fā)癥預(yù)警性觀察1.呼吸系統(tǒng)氣道通暢度：有無(wú)舌后墜、分泌物潴留（“吸痰1次，量約5ml淡黃色”）、喉痙攣/支氣管痙攣（“聞及哮鳴音，予沙丁胺醇霧化”）呼吸模式：是否淺快、潮式呼吸，有無(wú)呼吸暫停（“術(shù)后1h呼吸暫停2次，每次約15秒，予托下頜后改善”）2.循環(huán)系統(tǒng)血壓波動(dòng)：低血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值下降＞20%）的誘因分析（容量不足/血管擴(kuò)張/心功能抑制）、處理措施（“快速補(bǔ)液250ml林格液，BP回升至100/60”）心律失常：類(lèi)型（竇性心動(dòng)過(guò)速/早搏/房顫）、心率范圍、是否干預(yù)（“室早3次/分，予利多卡因50mgiv”）3.神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)：清醒/嗜睡/譫妄（“術(shù)后4h出現(xiàn)譫妄，胡言亂語(yǔ)，予右美托咪定0.2μg/kg·h泵注”）運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)功能：椎管內(nèi)麻醉患者需記錄阻滯平面（“T8以下感覺(jué)減退，雙下肢肌力3級(jí)”）、恢復(fù)進(jìn)度（“術(shù)后6h平面降至T12，肌力4級(jí)”）4.其他并發(fā)癥尿潴留：膀胱充盈度（“恥骨上叩診濁音，予導(dǎo)尿400ml”）傷口滲血：引流管/敷料出血量（“腹腔引流管1h引出血性液100ml，色鮮紅，通知外科醫(yī)師”）（五）特殊事件與處置閉環(huán)記錄突發(fā)情況（如“術(shù)后30min突發(fā)呼吸困難，SpO?88%”）、處置措施（“立即面罩吸氧，調(diào)整PCA參數(shù)，靜脈推注地塞米松10mg”）、處置后效果（“10分鐘后SpO?升至96%，呼吸平穩(wěn)”）。需體現(xiàn)“問(wèn)題-措施-反饋”的閉環(huán)邏輯，避免只記錄事件不追蹤結(jié)果。（六）巡查主體與時(shí)間戳巡查時(shí)間巡查人員（姓名/職稱(chēng)）簽名確認(rèn)備注（如“與夜班護(hù)士交接鎮(zhèn)痛泵參數(shù)調(diào)整”）---------------------------------------------------------------------------------------術(shù)后15min張XX（麻醉住院醫(yī)師）術(shù)后2h李XX（麻醉主治醫(yī)師）“患者訴切口痛，VAS6分，加用氟比洛芬酯50mgiv”（七）后續(xù)隨訪(fǎng)規(guī)劃下次重點(diǎn)巡查時(shí)間：如“術(shù)后6h再次評(píng)估呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案”關(guān)注重點(diǎn)：如“觀察TAP阻滯區(qū)域感覺(jué)恢復(fù)，評(píng)估是否需追加鎮(zhèn)痛藥物”交接提示：如“請(qǐng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)注患者尿潴留情況，必要時(shí)協(xié)助導(dǎo)尿”三、記錄規(guī)范與質(zhì)量把控1.時(shí)效性：巡查完成后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免回憶性偏差。2.客觀性：使用量化數(shù)據(jù)（如“VAS5分”）而非主觀描述（如“有點(diǎn)痛”），異常情況需附分析（如“BP低考慮容量不足，因術(shù)中失血約300ml”）。3.連貫性：同一問(wèn)題需體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化（如“術(shù)后2hVAS6分→加藥后1hVAS3分”），便于評(píng)估干預(yù)效果。4.安全性：電子記錄需設(shè)置權(quán)限管理，手寫(xiě)記錄需用藍(lán)黑筆，保持字跡清晰可辨，修改時(shí)需簽名并注明時(shí)間。四、典型場(chǎng)景應(yīng)用示例場(chǎng)景：腹腔鏡胃癌根治術(shù)（全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛）患者，術(shù)后返回病房15分鐘。模塊記錄內(nèi)容-----------------------------------------------------------------------------------------基礎(chǔ)信息姓名：王XX；年齡：62歲；手術(shù)：腹腔鏡胃癌根治術(shù)；麻醉：全麻+硬膜外（L2-3）；返回時(shí)間：13:45生命體征心率88次/分，BP105/65mmHg（基礎(chǔ)值120/75），SpO?98%（鼻導(dǎo)管2L/min），呼吸16次/分，體溫36.3℃；備注：BP略低，考慮硬膜外阻滯+容量轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛方式：硬膜外泵（0.125%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，背景量5ml/h，PCA量2ml/次，鎖定15min）；VAS3分；不良反應(yīng)：無(wú)惡心嘔吐，皮膚無(wú)瘙癢并發(fā)癥觀察氣道：通暢，無(wú)分泌物；循環(huán)：心率血壓平穩(wěn)；神經(jīng)：意識(shí)清醒，硬膜外阻滯平面T6-T12，雙下肢肌力2級(jí)；其他：膀胱無(wú)充盈，傷口敷料干燥處置與隨訪(fǎng)巡查人：陳XX（住院醫(yī)師）；下次巡查：14:15（術(shù)后30分鐘），重點(diǎn)觀察血壓回升情況及肌力恢復(fù)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后巡查