2025年醫(yī)學(xué)信息學(xué)電子病歷的編寫規(guī)范模擬考試卷答案及解析一、單項選題1.以下關(guān)于電子病歷基本要求的說法，錯誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容B.錄入的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求C.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段D.電子病歷可以不進(jìn)行備份2.電子病歷的核心是（）A.電子病歷系統(tǒng)B.患者信息C.醫(yī)療記錄D.信息技術(shù)3.電子病歷中患者基本信息不包括（）A.姓名B.性別C.病史D.聯(lián)系方式4.電子病歷的存儲介質(zhì)不包括（）A.硬盤B.光盤C.紙張D.磁帶5.電子病歷的法律效力與紙質(zhì)病歷相比（）A.更高B.更低C.相同D.不確定6.以下哪項不是電子病歷的優(yōu)勢（）A.提高醫(yī)療效率B.減少醫(yī)療差錯C.方便患者就醫(yī)D.增加醫(yī)療費(fèi)用7.電子病歷系統(tǒng)的安全管理不包括（）A.數(shù)據(jù)加密B.訪問控制C.病毒防護(hù)D.病歷打印8.電子病歷的質(zhì)量控制不包括（）A.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性B.數(shù)據(jù)完整性C.數(shù)據(jù)時效性D.數(shù)據(jù)美觀性9.電子病歷的共享范圍不包括（）A.醫(yī)院內(nèi)部B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間C.患者本人D.保險公司10.電子病歷的保存期限一般為（）A.5年B.10年C.15年D.30年二、多項選題1.電子病歷的特點包括（）A.數(shù)字化B.標(biāo)準(zhǔn)化C.共享性D.安全性2.電子病歷系統(tǒng)的功能模塊包括（）A.病歷錄入B.病歷查詢C.病歷打印D.病歷質(zhì)控3.電子病歷中醫(yī)療記錄的內(nèi)容包括（）A.病程記錄B.檢驗檢查報告C.醫(yī)囑D.手術(shù)記錄4.電子病歷的安全措施包括（）A.身份認(rèn)證B.數(shù)據(jù)備份C.審計追蹤D.應(yīng)急處理5.電子病歷的應(yīng)用場景包括（）A.醫(yī)院門診B.醫(yī)院住院C.遠(yuǎn)程醫(yī)療D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)三、填空題1.電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的_____。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有_____功能，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。四、判斷題（√/×）1.電子病歷可以隨意修改。（）2.電子病歷不需要進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。（）3.電子病歷的質(zhì)量控制只需要關(guān)注數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（）4.電子病歷系統(tǒng)可以不進(jìn)行安全管理。（）5.電子病歷的共享范圍可以根據(jù)醫(yī)院的需要進(jìn)行調(diào)整。（）6.電子病歷的法律效力高于紙質(zhì)病歷。（）7.電子病歷的存儲介質(zhì)只能是電子介質(zhì)。（）8.電子病歷的核心是信息技術(shù)。（）9.電子病歷可以提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量。（）10.電子病歷的保存期限由醫(yī)院自行決定。（）五、簡答題1.簡述電子病歷的編寫原則。六、案例分析患者，男，55歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息1周”入院。患者10年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作3個月以上，冬季加重。1周前因受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃色膿痰，量多，伴有喘息，活動后明顯。查體：T37.5℃，P100次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC12×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加。問題1：請寫出該患者的初步診斷。問題2：請列出該患者的鑒別診斷。試卷答案一、單項選題（答案）1.答案：D解析：電子病歷需定期備份，以防數(shù)據(jù)丟失。2.答案：B解析：患者信息是電子病歷的核心，圍繞患者展開記錄。3.答案：C解析：病史屬于醫(yī)療記錄內(nèi)容，非基本信息。4.答案：C解析：紙張不是電子病歷存儲介質(zhì)。5.答案：C解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力相同。6.答案：D解析：電子病歷可降低醫(yī)療費(fèi)用，非增加。7.答案：D解析：病歷打印不屬于安全管理范疇。8.答案：D解析：數(shù)據(jù)美觀性非質(zhì)量控制重點。9.答案：D解析：保險公司一般不在電子病歷共享范圍內(nèi)。10.答案：D解析：電子病歷保存期限一般為30年。二、多項選題（答案）1.答案：ABCD解析：電子病歷具有數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、共享性、安全性等特點。2.答案：ABCD解析：病歷錄入、查詢、打印、質(zhì)控均是系統(tǒng)功能模塊。3.答案：ABCD解析：病程記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑、手術(shù)記錄都屬于醫(yī)療記錄內(nèi)容。4.答案：ABCD解析：身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)備份、審計追蹤、應(yīng)急處理都是安全措施。5.答案：ABCD解析：醫(yī)院門診、住院、遠(yuǎn)程醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均是應(yīng)用場景。三、填空題（答案）1.答案：醫(yī)療記錄解析：這是電子病歷的定義。2.答案：數(shù)據(jù)校驗解析：通過數(shù)據(jù)校驗確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：電子病歷不能隨意修改，需按規(guī)定流程。2.答案：×解析：電子病歷需進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。3.答案：×解析：質(zhì)量控制還包括完整性、時效性等。4.答案：×解析：電子病歷系統(tǒng)必須進(jìn)行安全管理。5.答案：√解析：共享范圍可根據(jù)需要調(diào)整。6.答案：×解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力相同。7.答案：×解析：也可與紙質(zhì)病歷結(jié)合保存。8.答案：×解析：核心是患者信息。9.答案：√解析：電子病歷可提高效率和質(zhì)量。10.答案：×解析：保存