內(nèi)科疾病診療重點(diǎn)筆記匯編內(nèi)科疾病涉及系統(tǒng)繁多，診療需結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。以下針對(duì)各系統(tǒng)常見(jiàn)重點(diǎn)疾病的診療要點(diǎn)梳理，為臨床實(shí)踐提供參考。一、呼吸系統(tǒng)疾病（一）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷依據(jù)：癥狀：慢性咳嗽、咳痰（多為白色黏液痰，急性加重期可呈膿性）、進(jìn)行性呼吸困難（標(biāo)志性癥狀）。體征：桶狀胸、呼吸音減弱，可聞及干/濕啰音（急性加重期啰音增多）。輔助檢查：肺功能（FEV?/FVC＜0.70為診斷金標(biāo)準(zhǔn)）；胸部CT可見(jiàn)肺氣腫、肺大皰。鑒別診斷：支氣管哮喘：發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），COPD氣流受限多呈進(jìn)行性、不可逆。支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，胸部CT可見(jiàn)囊狀/柱狀擴(kuò)張。治療原則：穩(wěn)定期：戒煙+支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、噻托溴銨）+糖皮質(zhì)激素（FEV?＜50%預(yù)計(jì)值者可聯(lián)合）+康復(fù)鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸）。急性加重期：抗感染（依痰培養(yǎng)+藥敏選抗生素）+支氣管擴(kuò)張劑（霧化為主）+糖皮質(zhì)激素（短期甲潑尼龍）+氧療（維持血氧飽和度≥90%）。注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%者，每日吸氧≥15小時(shí)。急性加重期警惕呼吸衰竭、肺心病右心衰竭。（二）支氣管哮喘診斷依據(jù)：癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶/咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣有關(guān)，可自行/經(jīng)治療緩解。體征：發(fā)作時(shí)雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)；緩解期無(wú)異常。輔助檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（FEV?改善率≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml）或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；呼出氣一氧化氮（FeNO）升高提示氣道炎癥。鑒別診斷：心源性哮喘：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療有效。慢性支氣管炎：中老年多見(jiàn)，慢性咳嗽、咳痰為主，喘息癥狀輕，肺功能可逆性差。治療原則：急性發(fā)作期：β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇霧化）+糖皮質(zhì)激素（靜脈/口服潑尼松）+氨茶堿（必要時(shí)）；嚴(yán)重者機(jī)械通氣。慢性持續(xù)期：按控制水平分級(jí)治療，首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合制劑（如布地奈德福莫特羅），依癥狀調(diào)整劑量。注意事項(xiàng)：避免接觸變應(yīng)原（花粉、寵物毛發(fā)），規(guī)律使用控制藥物，勿自行停藥。急性發(fā)作時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。二、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┕谛牟。ㄐ慕g痛、心肌梗死）1.穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)：癥狀：發(fā)作性胸痛（胸骨后/心前區(qū)，壓榨性/悶痛），持續(xù)3~5分鐘，休息/含服硝酸甘油可緩解，多由勞累、情緒激動(dòng)誘發(fā)。體征：發(fā)作時(shí)心率增快、血壓升高，可聞及第四心音或暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。輔助檢查：心電圖（發(fā)作時(shí)ST段壓低≥0.1mV）；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（陽(yáng)性提示心肌缺血）；冠脈CTA/造影（明確狹窄程度）。鑒別診斷：急性心肌梗死：胸痛持續(xù)＞30分鐘，含硝酸甘油不緩解，心電圖ST段抬高/動(dòng)態(tài)演變，心肌酶（cTnI、cTnT）升高。胃食管反流?。盒赝窗榉此帷?，與體位有關(guān)，胃鏡/食管pH監(jiān)測(cè)可鑒別。治療原則：藥物：硝酸酯類(lèi)（單硝酸異山梨酯）+β受體阻滯劑（美托洛爾，心率控制55~60次/分）+阿司匹林（75~150mg/d）+他汀類(lèi)（阿托伐他汀，LDL-C＜1.8mmol/L）。血運(yùn)重建：冠脈狹窄≥70%且藥物控制不佳者，可行PCI（經(jīng)皮冠脈介入）或CABG（冠脈旁路移植）。注意事項(xiàng)：避免誘發(fā)因素，規(guī)律服藥，定期復(fù)查血脂、肝腎功能。胸痛加重、持續(xù)不緩解，立即就醫(yī)排除心梗。2.急性心肌梗死（AMI）診斷依據(jù)：癥狀：突發(fā)劇烈胸痛（壓榨性、瀕死感），持續(xù)＞30分鐘，含硝酸甘油無(wú)效，可伴惡心、嘔吐、大汗。體征：心率增快/減慢，血壓可升/降，心尖部可聞及第三心音/奔馬律。輔助檢查：心電圖（ST段抬高型心?？梢?jiàn)ST段弓背向上抬高，非ST段抬高型可見(jiàn)ST段壓低/T波倒置）；心肌酶（cTnI、cTnT起病3~6小時(shí)升高，10~24小時(shí)達(dá)峰）。鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)，CTA/MRI可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，CTPA可見(jiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損。治療原則：再灌注治療：起病12小時(shí)內(nèi)（最好6小時(shí)內(nèi)）行PCI；無(wú)條件時(shí)，STEMI患者可溶栓（尿激酶、rt-PA）。藥物：阿司匹林+替格瑞洛（或氯吡格雷）雙聯(lián)抗血小板；肝素抗凝；β受體阻滯劑（無(wú)禁忌時(shí)）；他汀類(lèi)調(diào)脂。并發(fā)癥處理：心衰（利尿劑+血管擴(kuò)張劑）、心律失常（室顫立即電除顫）。注意事項(xiàng)：絕對(duì)臥床休息，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板（PCI后至少12個(gè)月），定期復(fù)查冠脈造影。（二）心力衰竭診斷依據(jù)：癥狀：左心衰（呼吸困難：勞力性→夜間陣發(fā)性→端坐呼吸；咳嗽、咳痰、咯血）；右心衰（腹脹、納差、下肢水腫）；全心衰兼具兩者表現(xiàn)。體征：左心衰（肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大、奔馬律）；右心衰（頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢凹陷性水腫）。輔助檢查：BNP/NT-proBNP升高（NT-proBNP＞125pg/ml提示可能，＞900pg/ml或BNP＞500pg/ml支持診斷）；心臟超聲（EF值＜50%提示收縮性心衰）。鑒別診斷：支氣管哮喘：左心衰“心源性哮喘”與支氣管哮喘均有喘息，前者多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，強(qiáng)心、利尿有效。肝硬化腹水：無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，肝功能異常。治療原則：一般治療：限鹽（＜3g/d）、限水（重度心衰＜1.5L/d）、休息+適度活動(dòng)。藥物：利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯，注意電解質(zhì)紊亂）；ACEI/ARNI（依那普利/沙庫(kù)巴曲纈沙坦）；β受體阻滯劑（美托洛爾，心衰穩(wěn)定后小劑量起始）；正性肌力藥（地高辛，適用于房顫伴心衰）。非藥物治療：CRT（心臟再同步化治療）、ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。注意事項(xiàng)：避免感染、過(guò)度勞累、鈉鹽攝入過(guò)多等誘因。定期監(jiān)測(cè)體重、電解質(zhì)，調(diào)整利尿劑劑量。三、消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┫詽儯ㄎ笣?、十二指腸潰瘍）診斷依據(jù)：癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛（胃潰瘍：餐后痛；十二指腸潰瘍：空腹痛、夜間痛），可伴反酸、噯氣。體征：上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔助檢查：胃鏡（直接觀察潰瘍、取病理排除惡性）；13C/1?C呼氣試驗(yàn)（檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，Hp感染率高）。鑒別診斷：胃癌：疼痛無(wú)規(guī)律，體重減輕，胃鏡病理可見(jiàn)癌細(xì)胞。慢性胃炎：上腹痛無(wú)節(jié)律性，胃鏡示胃黏膜慢性炎癥，無(wú)潰瘍形成。治療原則：抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑，早餐前30分鐘服用）或H?受體拮抗劑（雷尼替?。?。根除Hp：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+PPI+兩種抗生素（阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑，療程10~14天）。黏膜保護(hù)：鋁碳酸鎂、硫糖鋁（餐前1小時(shí)或睡前服用）。注意事項(xiàng)：避免NSAIDs、戒煙酒，規(guī)律飲食。治療后4~8周復(fù)查胃鏡，確認(rèn)潰瘍愈合及Hp根除。（二）肝硬化診斷依據(jù)：癥狀：代償期（乏力、食欲減退、腹脹）；失代償期（腹水、黃疸、嘔血/黑便、肝性腦?。?。體征：代償期（肝脾腫大）；失代償期（蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水征陽(yáng)性）。輔助檢查：肝功能（ALT、AST升高，白蛋白降低，A/G倒置）；凝血功能（PT延長(zhǎng)）；腹部超聲/CT（肝臟縮小、表面結(jié)節(jié)狀、腹水）；胃鏡（食管胃底靜脈曲張）。鑒別診斷：慢性肝炎：無(wú)肝硬化典型體征（腹水、靜脈曲張），肝脾腫大但無(wú)縮小、結(jié)節(jié)感。原發(fā)性肝癌：AFP升高，超聲/CT可見(jiàn)占位性病變，病理確診。治療原則：病因治療：乙肝肝硬化（恩替卡韋、替諾福韋抗病毒）；丙肝肝硬化（DAAs抗病毒）；酒精性肝硬化（戒酒）。并發(fā)癥治療：腹水：限鈉（＜2g/d）+利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米，比例100mg:40mg）+白蛋白（低蛋白血癥時(shí)補(bǔ)充）；難治性腹水可行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）。食管胃底靜脈曲張破裂出血：生長(zhǎng)抑素（或奧曲肽）+內(nèi)鏡下套扎/硬化劑注射；必要時(shí)三腔二囊管壓迫。肝性腦病：限制蛋白（急性期＜20g/d，好轉(zhuǎn)后逐漸增加）+乳果糖（酸化腸道、導(dǎo)瀉）+門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（降血氨）。注意事項(xiàng)：避免肝毒性藥物，預(yù)防感染（自發(fā)性腹膜炎）。定期復(fù)查肝功能、AFP、腹部超聲，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。四、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┠X梗死診斷依據(jù)：癥狀：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損（偏癱、失語(yǔ)、偏盲、共濟(jì)失調(diào)），多在安靜狀態(tài)下起病，癥狀數(shù)小時(shí)至1~2天達(dá)高峰。體征：根據(jù)梗死部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)體征（如右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死可致左側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)）。輔助檢查：頭顱CT（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可無(wú)低密度灶，排除腦出血）；頭顱MRI（DWI序列發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可見(jiàn)高信號(hào)，明確梗死灶）；血管檢查（頸動(dòng)脈超聲、TCD、MRA/CTA，評(píng)估血管狹窄/閉塞）。鑒別診斷：腦出血：起病更急，頭痛、嘔吐明顯，CT示高密度灶。腦栓塞：多有房顫、心內(nèi)膜炎等栓子來(lái)源，起病急驟，癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰。治療原則：超早期（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）：rt-PA靜脈溶栓；6小時(shí)內(nèi)：尿激酶溶栓（需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證、禁忌證）?？寡“澹喝芩?4小時(shí)后予阿司匹林（100~300mg/d）或氯吡格雷；非溶栓患者48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。改善循環(huán)：丁苯酞（促進(jìn)側(cè)支循環(huán)）、依達(dá)拉奉（清除自由基）?？祻?fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行肢體功能、語(yǔ)言訓(xùn)練。注意事項(xiàng)：溶栓禁忌證：近3個(gè)月腦出血、大手術(shù)史，血壓＞180/110mmHg等。預(yù)防復(fù)發(fā)：控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常），房顫患者抗凝（華法林或新型口服抗凝藥）。（二）腦出血診斷依據(jù)：癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，迅速出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙，多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病。體征：血壓明顯升高（多＞180/100mmHg），腦膜刺激征陽(yáng)性，瞳孔不等大（腦疝時(shí)）。輔助檢查：頭顱CT（首選，示腦內(nèi)高密度灶）；頭顱MRI（亞急性及慢性期更清晰）；腦血管造影（排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）。鑒別診斷：腦梗死：癥狀進(jìn)展相對(duì)緩慢，CT無(wú)高密度灶，MRIDWI高信號(hào)。蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭痛更劇烈，頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，腦脊液均勻血性。治療原則：一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，調(diào)控血壓（收縮壓維持140~180mmHg，避免降壓過(guò)快）。降低顱內(nèi)壓：甘露醇（腎功能正常者）、甘油果糖、呋塞米，必要時(shí)手術(shù)（血腫清除、去骨瓣減壓）。并發(fā)癥防治：應(yīng)激性潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑）、肺部感染（抗生素）、深靜脈血栓（低分子肝素）。注意事項(xiàng)：避免搬動(dòng)患者，保持安靜環(huán)境，頭部抬高30°?？祻?fù)治療需待病情穩(wěn)定后（通常2~4周）開(kāi)始，預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)畸形。五、內(nèi)分泌與代謝性疾?。ㄒ唬┨悄虿≡\斷依據(jù)：癥狀：“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕），部分患者無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴糖尿病癥狀；糖化血紅蛋白（HbA?c）≥6.5%（需排除貧血、血紅蛋白?。?。鑒別診斷：繼發(fā)性糖尿?。喝鐜?kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇升高）、肢端肥大癥（GH升高），有原發(fā)病表現(xiàn)，血糖升高為繼發(fā)性。應(yīng)激性高血糖：感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高，應(yīng)激消除后血糖恢復(fù)正常。治療原則：生活方式干預(yù)：控制總熱量，低鹽低脂飲食，每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、游泳）。藥物治療：1型糖尿病：胰島素（多次皮下注射或胰島素泵）；2型糖尿?。憾纂p胍（一線(xiàn)用藥，肥胖者首選）、SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈，減重、護(hù)腎）、GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽，減重）、胰島素（血糖控制不佳時(shí)）。血糖監(jiān)測(cè)：定期查FPG、2hPG、HbA?c（每3~6個(gè)月一次）。注意事項(xiàng)：預(yù)防低血糖（尤其是使用胰島素或磺脲類(lèi)藥物者），隨身攜帶糖果、急救卡。定期篩查并發(fā)癥：每年查尿微量白蛋白（糖尿病腎?。?、眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（糖尿病神經(jīng)病變）。（二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）診斷依據(jù)：癥狀：怕熱、多汗、心慌、手抖、食欲亢進(jìn)、體重減輕、腹瀉、煩躁易怒。體征：甲狀腺腫大（彌漫性或結(jié)節(jié)性）、突眼（Graves病特征）、心率增快（＞100次/分）、手顫、脛前黏液性水腫（少見(jiàn)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH降低，F(xiàn)T?、FT?升高；TRAb（促甲狀腺素受體抗體）陽(yáng)性（Graves?。?；甲狀腺攝131I率升高（與亞甲炎鑒別）。鑒別