2025年醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局最新發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》修訂版，以下哪類藥品可納入醫(yī)保目錄？A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的兒童專用創(chuàng)新藥C.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的中成藥D.用于減肥的非處方藥答案：B解析：修訂版明確兒童專用藥、重大疾病創(chuàng)新藥可納入，A、C、D類屬于明確排除的滋補(bǔ)、瀕危藥材、非治療性藥品。2.某三級(jí)醫(yī)院2025年1月收治一名急性心肌梗死患者，住院期間行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（使用國家集采中選支架），根據(jù)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付政策，該病例的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)：A.按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全額支付B.按DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院協(xié)商確定C.按DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)院D.按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，支架費(fèi)用按集采價(jià)格據(jù)實(shí)報(bào)銷答案：C解析：2025年DRG支付全面落地，實(shí)行“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的總額控制機(jī)制，C為正確結(jié)算方式。3.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，以下表述正確的是：A.僅可在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，異地就醫(yī)需切換實(shí)體卡B.支持掃碼、刷臉等多場(chǎng)景應(yīng)用，無需攜帶實(shí)體醫(yī)?？–.綁定后無法解綁，更換手機(jī)號(hào)需重新申請(qǐng)新憑證D.僅限患者本人使用，家屬代配藥時(shí)不可借用答案：B解析：醫(yī)保電子憑證具有全國通用、多場(chǎng)景識(shí)別（掃碼/刷臉）、支持家庭成員共濟(jì)等功能，B正確；A錯(cuò)誤，可異地使用；C錯(cuò)誤，可解綁；D錯(cuò)誤，部分地區(qū)支持代配藥。4.2025年某醫(yī)院醫(yī)?？圃谧圆橹邪l(fā)現(xiàn)，呼吸科醫(yī)生為高血壓患者開具“注射用頭孢曲松鈉”（無感染指征），該行為屬于：A.合理用藥，醫(yī)生有處方權(quán)B.過度診療，涉及醫(yī)?；鸩缓侠碇С鯟.超說明書用藥，需備案后可報(bào)銷D.正常診療，抗生素使用無明確限制答案：B解析：無感染指征使用抗生素屬于過度診療，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》關(guān)于“合理診療”的規(guī)定，B正確。5.根據(jù)《2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪種情形會(huì)被調(diào)出醫(yī)保目錄？A.藥品上市許可持有人主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且經(jīng)評(píng)估同意B.藥品通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，價(jià)格大幅下降C.藥品適應(yīng)癥新增兒童用藥，臨床需求增加D.藥品在省級(jí)藥品集中采購中連續(xù)3年未中選答案：A解析：調(diào)整方案明確“主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且評(píng)估同意”為調(diào)出情形之一，B、C、D為保留或納入情形。6.某患者因“2型糖尿病”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生開具胰島素注射液（醫(yī)保甲類）1支（規(guī)格300單位），用量為“10單位/次，1次/日”，處方用量應(yīng)為：A.7天量（70單位）B.14天量（140單位）C.30天量（300單位）D.60天量（600單位）答案：C解析：2025年醫(yī)保政策規(guī)定，慢性?。ㄈ缣悄虿。╅T診處方量可延長(zhǎng)至30天，C正確。7.關(guān)于醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，以下說法錯(cuò)誤的是：A.可自動(dòng)識(shí)別“串換項(xiàng)目”“重復(fù)收費(fèi)”等違規(guī)行為B.審核結(jié)果僅作為參考，最終以人工審核為準(zhǔn)C.支持實(shí)時(shí)攔截不合理費(fèi)用，避免基金流失D.數(shù)據(jù)對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療行為全流程監(jiān)控答案：B解析：智能審核系統(tǒng)為核心監(jiān)管工具，審核結(jié)果具有約束力，B錯(cuò)誤。8.某醫(yī)院2025年3月接收異地就醫(yī)患者（已備案），其住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例應(yīng)：A.按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高支付限額按參保地標(biāo)準(zhǔn)B.全部按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行C.起付標(biāo)準(zhǔn)按參保地，支付比例按就醫(yī)地D.全部按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行答案：A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，起付線、支付比例、最高限額按參保地，目錄按就醫(yī)地，A正確。9.以下哪種情形不屬于“掛床住院”？A.患者辦理住院后，未在院接受任何檢查或治療B.患者因家中有事，白天離院、夜間回病房C.醫(yī)生為完成住院指標(biāo)，將門診患者轉(zhuǎn)為住院D.患者因病情穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生允許回家休養(yǎng)2天（醫(yī)囑注明）答案：D解析：經(jīng)醫(yī)生允許的合理離院不屬于掛床，D正確；A、B、C均為典型掛床行為。10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料，最高可處：A.1萬元罰款B.5萬元罰款C.10萬元罰款D.20萬元罰款答案：C解析：條例規(guī)定，未按規(guī)定保管資料的，處1萬10萬元罰款，最高10萬元，C正確。11.某醫(yī)院申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，需滿足的基本條件不包括：A.正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月B.具有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)C.近1年未因醫(yī)保違規(guī)被處罰D.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員答案：C解析：新定點(diǎn)申請(qǐng)條件無“近1年未被處罰”要求（僅要求無重大違規(guī)），C錯(cuò)誤。12.2025年某醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，以下哪項(xiàng)符合規(guī)定？A.為未實(shí)名認(rèn)證患者在線開具處方藥B.為慢性病患者在線續(xù)方，處方量90天C.要求患者到院取藥，不提供配送服務(wù)D.在線診療費(fèi)用與線下同項(xiàng)目費(fèi)用一致答案：D解析：互聯(lián)網(wǎng)診療需實(shí)名認(rèn)證（A錯(cuò)），處方量不超過4周（B錯(cuò)），需提供配送或到院取藥（C錯(cuò)），D正確。13.關(guān)于醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)化（15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼），以下表述錯(cuò)誤的是：A.醫(yī)院需使用國家統(tǒng)一的疾病診斷（ICD10）編碼B.手術(shù)操作編碼應(yīng)采用國家醫(yī)保版手術(shù)操作分類與編碼（ICD9CM3）C.藥品編碼需對(duì)應(yīng)國家醫(yī)保藥品通用名編碼（西藥/中成藥）D.耗材編碼可使用醫(yī)院自行制定的內(nèi)部編碼答案：D解析：耗材需使用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼，D錯(cuò)誤。14.某患者因“腰椎間盤突出”住院，醫(yī)生為其開具“腰椎MRI平掃+增強(qiáng)”（醫(yī)保乙類，自付比例10%），費(fèi)用1200元。假設(shè)起付線800元，支付比例70%，則醫(yī)保基金支付金額為：A.（1200800）×70%=280元B.1200×（110%）800×70%=（1080800）×70%=196元C.（1200×90%800）×70%=（1080800）×70%=196元D.1200×70%800=840800=40元答案：C解析：乙類項(xiàng)目先自付10%（1200×10%=120元），剩余1080元扣除起付線800元后，按70%支付：（1080800）×70%=196元，C正確。15.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)不包括：A.虛記、多記藥品耗材費(fèi)用B.高值醫(yī)用耗材“零加成”政策執(zhí)行情況C.腫瘤基因檢測(cè)項(xiàng)目過度使用D.門診慢特病資格認(rèn)定規(guī)范性答案：B解析：高值耗材“零加成”已全面實(shí)施，2025年監(jiān)管重點(diǎn)為A、C、D，B不屬于。二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)禁止行為的有：A.誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查B.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算C.按臨床路徑規(guī)范診療D.偽造患者簽名虛報(bào)費(fèi)用答案：ABD解析：C為合理行為，A（誘導(dǎo)檢查）、B（為非定點(diǎn)結(jié)算）、D（偽造簽名）均屬禁止行為。2.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DIP（病種分值付費(fèi)）的核心要素包括：A.病種分值B.區(qū)域醫(yī)保基金總額C.病例數(shù)D.個(gè)人自付比例答案：ABC解析：DIP付費(fèi)公式為“（病種分值×區(qū)域分值點(diǎn)值）×（1調(diào)節(jié)系數(shù)）”，核心要素為分值、總額、病例數(shù)，D無關(guān)。3.以下屬于醫(yī)保基金不予支付的情形有：A.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.因自殺（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人除外）產(chǎn)生的費(fèi)用C.符合醫(yī)保目錄的器官移植手術(shù)費(fèi)用（供體費(fèi)用）D.急診搶救中使用的醫(yī)保甲類藥品費(fèi)用答案：ABC解析：D為醫(yī)保支付范圍，A（第三方責(zé)任）、B（自殺）、C（供體費(fèi)用）不予支付。4.醫(yī)院醫(yī)保管理人員的主要職責(zé)包括：A.組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性C.協(xié)調(diào)解決患者醫(yī)保報(bào)銷投訴D.決定藥品采購價(jià)格和供應(yīng)商答案：ABC解析：D為藥事管理委員會(huì)職責(zé)，ABC為醫(yī)保管理人員職責(zé)。5.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，以下說法正確的有：A.患者可選擇在醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店購買談判藥品B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算C.醫(yī)院不得限制談判藥品的處方量D.談判藥品費(fèi)用不計(jì)入醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制答案：ABC解析：D錯(cuò)誤，談判藥品費(fèi)用納入總額控制；A、B、C正確。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.參?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)醫(yī)生同意轉(zhuǎn)院治療的，原住院費(fèi)用需辦理出院結(jié)算后重新入院。（）答案：√解析：轉(zhuǎn)院需結(jié)算原住院費(fèi)用，避免重復(fù)計(jì)費(fèi)。2.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可同時(shí)使用。（）答案：√解析：兩者并行，患者可自主選擇。3.醫(yī)院為提高DRG分組權(quán)重，可將“肺炎”患者診斷升級(jí)為“重癥肺炎”。（）答案：×解析：診斷升級(jí)屬“高套分組”，為違規(guī)行為。4.門診慢特病患者在不同定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，需重新申請(qǐng)資格認(rèn)定。（）答案：×解析：資格認(rèn)定全省/市通用，無需重復(fù)申請(qǐng)。5.藥品集中帶量采購中選藥品，醫(yī)院可根據(jù)臨床需求自行調(diào)整采購量。（）答案：×解析：需按約定采購量完成，不得隨意調(diào)整。6.參?；颊咭蚣痹\未備案異地就醫(yī)，出院后不可補(bǔ)辦備案手續(xù)。（）答案：×解析：部分地區(qū)允許急診后補(bǔ)辦備案，按規(guī)定報(bào)銷。7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示“超量開藥”的處方，醫(yī)生可注明“患者要求”后繼續(xù)上傳。（）答案：×解析：超量開藥屬違規(guī)，需按規(guī)定調(diào)整用量。8.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單中，主要診斷應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病。（）答案：√解析：符合《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》要求。9.定點(diǎn)零售藥店可使用醫(yī)?；痄N售醫(yī)療器械（如血壓計(jì)）。（）答案：×解析：醫(yī)療器械不屬于醫(yī)保支付范圍（特殊病種備案的康復(fù)輔助器具除外）。10.醫(yī)?；鹉甓惹逅銜r(shí)，醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。（）答案：×解析：DRG/DIP支付下，超支部分由醫(yī)院自負(fù)。四、案例分析題（共2題，每題22.5分，共45分）案例一：住院費(fèi)用審核某三級(jí)醫(yī)院2025年5月收治患者張某（65歲，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保），診斷為“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”（DRG組：MDCRRE1，支付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬元）。住院期間診療情況如下：第1天：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖（已做）、糖化血紅蛋白（已做）、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（已做）第2天：胸部CT平掃（無咳嗽、發(fā)熱癥狀）、甲狀腺功能五項(xiàng)（無甲狀腺疾病史）第3天：冠狀動(dòng)脈CTA（無胸痛、胸悶癥狀）第47天：靜脈滴注“注射用血栓通”（說明書適應(yīng)癥：中風(fēng)偏癱、胸痹心痛；患者無相關(guān)癥狀）住院7天，總費(fèi)用2.2萬元（其中：檢查費(fèi)8000元，藥費(fèi)1.2萬元，護(hù)理費(fèi)2000元）問題：1.指出診療過程中存在的醫(yī)保違規(guī)行為及依據(jù)。2.計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額（假設(shè)無乙類項(xiàng)目自付，起付線800元，支付比例80%）。答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）無指征檢查：胸部CT平掃（無呼吸系統(tǒng)癥狀）、甲狀腺功能五項(xiàng)（無甲狀腺疾病史）、冠狀動(dòng)脈CTA（無心血管癥狀），違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“合理檢查”規(guī)定。（2）無適應(yīng)癥用藥：“注射用血栓通”用于糖尿病周圍神經(jīng)病變無說明書支持，屬超適應(yīng)癥用藥，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》第十四條“按說明書用藥”要求。2.醫(yī)保支付金額計(jì)算：該病例屬DRG付費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬元。總費(fèi)用2.2萬元＞支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，因此醫(yī)保支付1.8萬元。案例二：門診特藥使用患者李某（48歲，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）確診“肺癌”，需使用醫(yī)保談判藥品“奧希替尼”（限定支付范圍：EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌）。2025年6月就診時(shí)情況：基因檢測(cè)EGFR19外顯子缺失（無T790M突變）醫(yī)生開具“奧希替尼”處方，注明“病情需要，超適應(yīng)癥使用”患者持處方到定點(diǎn)藥店購藥，費(fèi)用1.5萬元（醫(yī)保支付比例70%）問題：1.定點(diǎn)藥店是否應(yīng)為李某直接結(jié)算“