婦科產(chǎn)科病歷書寫一般項目患者姓名、性別（女性）、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、民族、籍貫、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者（若不是患者本人，需注明與患者的關(guān)系）、可靠程度。主訴應(yīng)簡明扼要地描述患者就診的主要癥狀及其持續(xù)時間。例如：“停經(jīng)45天，陰道少量流血3天”“下腹部疼痛伴白帶增多1周”等。主訴要準(zhǔn)確反映患者最痛苦、最主要的問題，一般不超過20字。現(xiàn)病史這是病歷的核心部分，詳細(xì)描述患者從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過。1.起病情況與患病的時間：包括起病是急驟還是緩慢，具體的發(fā)病時間。如“患者于3天前無明顯誘因突然出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛”或“近2個月來逐漸出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂”。2.主要癥狀的特點：描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。以腹痛為例，“下腹部正中持續(xù)性鈍痛，程度較輕，可忍受，活動后疼痛加重，休息后稍有緩解”。3.病因與誘因：盡可能詢問可能的病因或誘因，如是否有不潔性生活史、近期是否勞累、情緒波動等。例如“患者1周前有不潔性生活史，隨后出現(xiàn)白帶增多、異味”。4.病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)，以及是否出現(xiàn)了新的癥狀。如“患者陰道流血量逐漸增多，昨日起伴有頭暈、乏力等癥狀”。5.伴隨癥狀：詢問并記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這對疾病的診斷有重要意義。如腹痛伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等?！盎颊呦赂共刻弁窗榘l(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，同時伴有惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物”。6.診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的檢查、診斷和治療情況，包括檢查結(jié)果、診斷名稱、使用的藥物及劑量、治療效果等。“患者曾在外院就診，行B超檢查提示盆腔積液，給予抗生素治療3天，癥狀無明顯改善”。7.病程中的一般情況：包括飲食、睡眠、大小便、體重變化等。如“患病以來，患者食欲減退，睡眠差，大便干結(jié)，小便正常，體重較前減輕2kg”。既往史詳細(xì)詢問患者過去的健康狀況，是否患過其他疾病，尤其是與婦科相關(guān)的疾病，如陰道炎、宮頸炎、子宮肌瘤等。還應(yīng)詢問是否有手術(shù)、外傷、輸血史，以及藥物、食物過敏史等。例如“患者既往有慢性宮頸炎病史3年，曾行宮頸物理治療；無手術(shù)、外傷史；有青霉素過敏史”。個人史1.生活習(xí)慣：了解患者的飲食、睡眠、運動等生活習(xí)慣。如“患者平素飲食規(guī)律，喜食辛辣食物，睡眠一般，每天睡眠約6小時，很少參加體育鍛煉”。2.月經(jīng)史：詳細(xì)詢問月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量多少、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、有無痛經(jīng)等。可記錄為“月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)周期2830天，經(jīng)期57天，經(jīng)量中等，色暗紅，有少量血塊，偶有痛經(jīng)，疼痛程度較輕，可忍受”。3.婚育史：詢問結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，生育情況，包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如“25歲結(jié)婚，配偶體健。孕3產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次”。還應(yīng)詢問分娩方式、產(chǎn)后有無并發(fā)癥等。4.冶游史：詢問患者是否有婚外性行為、性傳播疾病接觸史等。家族史詢問患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾病或與婦科相關(guān)的疾病，如乳腺癌、卵巢癌等。如“患者母親患有乳腺癌，家族中無其他遺傳性疾病史”。體格檢查1.全身檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、神志、精神狀態(tài)、面容、體位、皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、頭部器官、頸部、胸部、腹部、四肢、脊柱等檢查。例如“體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸部柔軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢活動自如，脊柱無畸形，生理反射存在，病理反射未引出”。2.婦科檢查外陰：觀察外陰的發(fā)育情況、陰毛分布、有無畸形、潰瘍、腫物、贅生物等，以及尿道口和陰道口的情況。如“外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性型分布，無畸形、潰瘍，尿道口無紅腫，陰道口可見少量血性分泌物”。陰道：使用窺陰器檢查陰道黏膜的顏色、光滑度，有無潰瘍、腫物，分泌物的量、顏色、質(zhì)地、氣味等。如“陰道通暢，黏膜充血，有散在出血點，可見大量黃色膿性分泌物，有異味”。宮頸：觀察宮頸的大小、形狀、顏色、外口情況，有無糜爛、肥大、息肉、腫物等。必要時進(jìn)行宮頸刮片或TCT檢查。如“宮頸肥大，表面光滑，外口可見少量膿性分泌物附著，觸之易出血”。子宮：雙合診或三合診檢查子宮的位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。如“子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛”。附件：檢查雙側(cè)附件區(qū)有無增厚、腫物、壓痛等。如“雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫物，左側(cè)附件區(qū)有輕度壓痛”。輔助檢查記錄患者本次就診時進(jìn)行的各項輔助檢查結(jié)果，如實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、血生化、性激素六項等）、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI等）、內(nèi)鏡檢查（宮腔鏡、腹腔鏡等）。例如：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，血紅蛋白90g/L。白帶常規(guī)：清潔度Ⅳ度，白細(xì)胞（++++），霉菌（），滴蟲（）。B超檢查：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.8cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，盆腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，深約1.5cm。初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，包括疾病的名稱和部位。如“1.盆腔炎；2.貧血（輕度）”。診療計劃1.進(jìn)一步檢查：列出為了明確診斷或評估病情需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查項目。如“進(jìn)一步行C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢查，以了解炎癥情況；行宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜病變”。2.治療方案一般治療：包括休息、飲食調(diào)整等。如“囑患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食”。藥物治療：根據(jù)診斷選擇合適的藥物，明確藥物的名稱、劑量、用法、療程等。如“給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每日2次，抗感染治療14天；給予硫酸亞鐵片0.3g口服，每日3次，糾正貧血”。手術(shù)治療：如果需要手術(shù)治療，應(yīng)說明手術(shù)的方式、時間、目的等。如“患者子宮肌瘤較大，有手術(shù)指征，擬于下周行子宮肌瘤切除術(shù)，以緩解癥狀，去除病灶”。其他治療：如物理治療、中醫(yī)中藥治療等。如“配合紅外線照射下腹部，促進(jìn)炎癥吸收；給予中藥灌腸，每日1次，以清熱解毒、活血化瘀”。產(chǎn)科病歷書寫詳細(xì)內(nèi)容一般項目同婦科病歷，需特別注明末次月經(jīng)日期（LMP）、預(yù)產(chǎn)期（EDC）。預(yù)產(chǎn)期的推算方法為：末次月經(jīng)日期的月份減3或加9，日期加7（農(nóng)歷日期加14）。主訴如“停經(jīng)38周，陣發(fā)性腹痛2小時”“停經(jīng)20周，自覺胎動消失1天”等?，F(xiàn)病史1.孕期情況：詢問孕期的一般情況，包括有無早孕反應(yīng)、胎動開始時間、孕期有無陰道流血、腹痛、頭暈、眼花、水腫等癥狀。如“患者孕早期有輕度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)約1個月后自行緩解；胎動于孕18周開始出現(xiàn)，近1周胎動正常；孕期無陰道流血、腹痛等不適，孕晚期雙下肢輕度水腫，休息后可緩解”。2.本次就診情況：詳細(xì)描述本次就診的主要癥狀及其發(fā)生、發(fā)展過程。如“患者于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，疼痛間隔約56分鐘，持續(xù)約30秒，無陰道流水”。3.孕期檢查情況：記錄孕期的產(chǎn)檢次數(shù)、檢查項目及結(jié)果，是否發(fā)現(xiàn)異常情況及處理措施。如“患者孕期共產(chǎn)檢5次，唐氏篩查、四維彩超等檢查均未見明顯異常，孕32周時發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高，最高達(dá)140/90mmHg，給予飲食控制及休息后，血壓恢復(fù)正?！薄＜韧?、個人史、家族史同婦科病歷，但在個人史中需重點詢問既往孕產(chǎn)史，包括有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等情況。如“既往孕2產(chǎn)1，第一胎足月順產(chǎn)，新生兒體重3500g，產(chǎn)后出血約200ml，新生兒情況良好”。體格檢查1.全身檢查：同婦科病歷，需特別注意檢查孕婦的血壓、體重、水腫情況等。如“血壓130/80mmHg，體重較孕前增加12kg，雙下肢輕度水腫，無指凹性”。2.產(chǎn)科檢查腹部檢查視診：觀察腹部外形、大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕等。如“腹部膨隆，呈縱橢圓形，可見妊娠紋，無手術(shù)瘢痕”。觸診：運用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接。如“第一步觸診：子宮底高度約在劍突下2橫指，可觸及圓而硬、有浮球感的胎頭；第二步觸診：腹部左側(cè)可觸及寬而平坦的胎背，右側(cè)可觸及不規(guī)則的小肢體；第三步觸診：右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住先露部，進(jìn)一步判斷先露是胎頭還是胎臀，此時感覺先露部較硬，為胎頭，且未銜接；第四步觸診：面向孕婦足端，雙手分別置于先露部兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，再次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆的程度，此時先露部仍可活動，未入盆”。聽診：在孕婦腹壁上聽取胎心音，正常胎心音為110160次/分。如“胎心音在臍左下方聽得最清楚，頻率為140次/分”。骨盆測量外測量：測量髂棘間徑（IS）、髂嵴間徑（IC）、骶恥外徑（EC）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑，TO）等。如“髂棘間徑23cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm”。內(nèi)測量：一般在孕晚期進(jìn)行，測量對角徑（DC）、坐骨棘間徑等。如“對角徑12.5cm，坐骨棘間徑約10cm”。陰道檢查：在孕晚期或臨產(chǎn)后進(jìn)行，了解宮頸情況（長度、軟硬度、擴(kuò)張程度等）、骨盆情況、胎先露及先露部的位置等。如“宮頸管消失，宮口開大3cm，先露部為胎頭，顱骨最低點達(dá)坐骨棘水平”。肛診：可了解宮頸情況、先露部的位置及骶骨前面彎曲度等。如“肛診可觸及宮頸質(zhì)軟，宮口開大2cm，先露部為胎頭，位置較低”。輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、乙肝五項、梅毒螺旋體、艾滋病抗體等檢查，以及唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺等產(chǎn)前篩查和診斷項目。如“血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，白細(xì)胞8.0×10?/L；唐氏篩查結(jié)果低風(fēng)險；羊水穿刺染色體核型分析未見異?！?。2.影像學(xué)檢查：B超檢查是產(chǎn)科常用的檢查方法，可了解胎兒的生長發(fā)育情況、胎盤位置、羊水情況等。如“孕32周B超檢查提示胎兒雙頂徑8.0cm，頭圍29.0cm，腹圍27.0cm，股骨長6.0cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級，羊水指數(shù)10cm”。初步診斷包括妊娠周數(shù)、胎方位、胎兒情況、孕婦有無合并癥等。如“1.妊娠38周，枕左前位；2.胎兒窘迫待排；3.妊娠期高血壓疾?。ㄝp度）”。診療計劃1.進(jìn)一步檢查：如“持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒宮內(nèi)情況；復(fù)查B超，了解羊水指數(shù)及胎兒生物物理評分”。2.治療方案一般治療：包括休息、飲食、左側(cè)臥位等。如“囑患者臥床休息，取左側(cè)臥位，保證充足的睡眠，給予高蛋白、高維生素、低鹽飲食”。藥物治療：根據(jù)病情給予相應(yīng)的藥物治療，如降壓藥、宮縮抑制劑、促胎肺成熟藥物等。如“患者血壓偏高，給予拉貝洛爾50mg口服，每日3次，控制血壓；患者有早產(chǎn)跡象，給予硫酸鎂靜脈滴注，抑制宮縮；給予地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次，促胎肺成熟”。