門診病歷書寫制度門診病歷是患者在門診就診過程中的重要醫(yī)療記錄，它不僅反映了患者的病情變化和診療過程，也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。為了規(guī)范門診病歷的書寫，提高門診病歷的質(zhì)量，特制定本?；疽?.合法性與規(guī)范性門診病歷的書寫應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.時效性門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對于急危重癥患者，應(yīng)在處置完畢后及時補記病歷，確保重要信息不遺漏。3.真實性與準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容必須客觀、真實、準(zhǔn)確地記錄患者的癥狀、體征、診斷和治療等情況，不得隨意涂改、偽造。醫(yī)師要對自己書寫的病歷負(fù)責(zé)，確保記錄的每一項內(nèi)容都有可靠的依據(jù)。門診病歷封面內(nèi)容書寫1.一般信息患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息應(yīng)詳細(xì)填寫。姓名應(yīng)與有效身份證件一致，年齡應(yīng)寫明實足年齡，嬰幼兒應(yīng)寫明月、日齡。藥物過敏史應(yīng)明確記錄過敏藥物的名稱。2.就診信息包括就診日期（年、月、日）、科別等。急診病歷應(yīng)注明就診的具體時間，精確到分鐘。門診病歷正文內(nèi)容書寫1.初診病歷書寫-主訴：是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字。例如“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重1周”。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。-現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫?，F(xiàn)病史內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。例如，對于一個因腹痛就診的患者，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述腹痛的起始部位、性質(zhì)（如隱痛、絞痛、脹痛等）、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等。-既往史：指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。例如，患者曾有過闌尾炎手術(shù)史，應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)的時間、地點和手術(shù)方式。-個人史：記錄患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。例如，患者從事煤礦工作，應(yīng)記錄其工作年限、防護(hù)措施等情況；患者有吸煙習(xí)慣，應(yīng)記錄吸煙的起始年齡、每日吸煙量等。-家族史：詢問患者家族中有無類似疾病、遺傳性疾病等。對于某些遺傳性疾病，如血友病、遺傳性高血壓等，應(yīng)詳細(xì)記錄家族中患病成員的情況。-體格檢查：一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）應(yīng)準(zhǔn)確記錄。然后對患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，重點記錄與疾病診斷相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。例如，對于一個胸痛患者，除了記錄生命體征外，還應(yīng)詳細(xì)檢查胸部的體征，如有無壓痛、呼吸音變化等。-輔助檢查：記錄本次就診前已經(jīng)進(jìn)行的與本次疾病相關(guān)的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。應(yīng)注明檢查的日期和檢查機構(gòu)。例如，患者在其他醫(yī)院進(jìn)行了血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示白細(xì)胞升高，應(yīng)記錄檢查日期和白細(xì)胞的具體數(shù)值。-診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。對于一時難以明確診斷的疾病，可以寫出初步印象或待查，并應(yīng)在診斷后注明進(jìn)一步檢查的方向。例如“腹痛待查：消化性潰瘍？膽囊炎？”-治療意見：包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、手術(shù)治療（如有）、進(jìn)一步檢查項目、飲食及生活注意事項等。藥物治療應(yīng)寫明藥物的通用名稱、劑型、劑量和用法。例如“阿莫西林膠囊0.5g，口服，每日3次，連用7天”。對于需要進(jìn)一步檢查的項目，應(yīng)說明檢查的目的和注意事項。2.復(fù)診病歷書寫-上次就診后的病情變化：記錄患者自上次就診以來癥狀的改善或加重情況，有無新出現(xiàn)的癥狀等。例如，患者上次因咳嗽就診，復(fù)診時應(yīng)記錄咳嗽是否減輕、咳痰的量和性質(zhì)有無變化等。-治療效果評估：根據(jù)患者的病情變化，評估上次治療的效果。如果治療有效，應(yīng)繼續(xù)原治療方案或適當(dāng)調(diào)整；如果治療效果不佳，應(yīng)分析原因并調(diào)整治療方案。-體格檢查：重點檢查與疾病相關(guān)的體征有無變化。例如，對于一個高血壓患者，復(fù)診時應(yīng)測量血壓，觀察血壓是否控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。-輔助檢查結(jié)果分析：如果患者在復(fù)診前進(jìn)行了新的輔助檢查，應(yīng)分析檢查結(jié)果對診斷和治療的意義。例如，患者復(fù)查了肝功能，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)氨酶仍升高，應(yīng)進(jìn)一步分析原因并調(diào)整治療方案。-診斷變更：如果根據(jù)病情變化和檢查結(jié)果，原診斷需要變更，應(yīng)及時記錄新的診斷。-進(jìn)一步治療意見：根據(jù)病情變化和治療效果，制定進(jìn)一步的治療方案?？赡馨ㄕ{(diào)整藥物劑量、更換藥物、增加或減少檢查項目等。例如，患者的血糖控制不佳，應(yīng)調(diào)整降糖藥物的劑量或種類。特殊情況的病歷書寫1.急危重癥患者病歷對于急危重癥患者，應(yīng)在第一時間進(jìn)行搶救和治療，同時簡要記錄患者的生命體征、主要癥狀、初步診斷和已采取的搶救措施等。在患者病情穩(wěn)定后，及時補充完整病歷，詳細(xì)記錄搶救過程、病情變化和后續(xù)治療方案。例如，對于一個急性心肌梗死患者，在搶救現(xiàn)場應(yīng)迅速記錄患者的胸痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、血壓和心率等情況，以及給予的溶栓、止痛等治療措施。2.會診患者病歷當(dāng)患者需要會診時，應(yīng)將會診的申請和會診意見詳細(xì)記錄在病歷中。申請會診時，應(yīng)寫明患者的基本情況、主要癥狀、診斷及需要會診解決的問題。會診醫(yī)師應(yīng)在會診后及時書寫會診記錄，包括會診意見、進(jìn)一步的檢查和治療建議等。例如，患者因肺部感染治療效果不佳，請呼吸內(nèi)科會診，會診記錄應(yīng)記錄呼吸內(nèi)科醫(yī)師對病情的分析、是否需要調(diào)整抗生素等意見。3.傳染病患者病歷對于傳染病患者，除了按照一般病歷書寫要求記錄外，還應(yīng)詳細(xì)記錄傳染病的相關(guān)信息，如傳染病的名稱、接觸史、隔離措施等。同時，要按照傳染病防治的相關(guān)規(guī)定及時上報疫情。例如，對于一個確診為肺結(jié)核的患者，應(yīng)記錄患者的密切接觸者情況，以及采取的隔離治療措施。病歷的審核與保管1.審核制度門診病歷書寫完成后，應(yīng)由上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核。審核的內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對于不符合要求的病歷，應(yīng)及時退回醫(yī)師進(jìn)行修改。審核醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽字確認(rèn)。2.保管要求門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，應(yīng)按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定妥善保存。病歷保存期限不得少于15年?；颊咭髲?fù)印或復(fù)制病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷上加蓋證明印記。電子病歷書寫的特殊要求1.系統(tǒng)要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備用戶身份識別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，確保病歷的安全性和真實性。系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)Σv書寫進(jìn)行模板化管理，提高書寫效率和規(guī)范性。2.電子簽名醫(yī)師使用電子簽名系統(tǒng)進(jìn)行病歷簽名，電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》的相關(guān)規(guī)定。電子簽名應(yīng)能夠準(zhǔn)確識別簽名人的身份，并保證簽名的不可抵賴性。3.數(shù)據(jù)安全醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取有效的數(shù)據(jù)安全措施，防止電子病歷數(shù)據(jù)的泄露、篡改和丟失。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的可靠性。培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)師進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，使醫(yī)師熟悉病歷書寫的要求和標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫的基本規(guī)范、常見問題及解決方法等。2.考核建立門診病歷書寫考核制度，定期對醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)師的績效考核、職稱評定等掛鉤，以提高醫(yī)師對病歷書寫的重視程度。監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)1.監(jiān)督機制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診病歷書寫監(jiān)督機制，定期對門診病歷進(jìn)行抽查和點評。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)師，并督促其整改。2.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)病歷