衛(wèi)生資格外科主治醫(yī)師練習題和答案一、單項選擇題1.甲狀腺次全切除術后最危急的早期并發(fā)癥是：A.喉返神經(jīng)損傷B.手足抽搐C.甲狀腺危象D.呼吸困難和窒息E.喉上神經(jīng)損傷答案：D解析：甲狀腺術后并發(fā)癥中，呼吸困難和窒息多發(fā)生在術后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。常見原因包括切口內(nèi)血腫壓迫、喉頭水腫（氣管插管損傷或手術刺激）、氣管塌陷（長期甲亢致氣管軟化）。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞或失聲；手足抽搐因甲狀旁腺損傷或血供障礙導致低鈣；甲狀腺危象多因術前準備不足，表現(xiàn)為高熱、脈快；喉上神經(jīng)損傷可致飲水嗆咳或音調(diào)降低。2.絞窄性腸梗阻的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.持續(xù)性劇烈腹痛，無緩解期B.嘔吐物或肛門排出物為血性C.腹脹不對稱，可觸及壓痛性包塊D.腸鳴音亢進，氣過水聲明顯E.體溫升高，白細胞計數(shù)增高答案：D解析：絞窄性腸梗阻因腸管血運障礙，腸壁缺血壞死，腸鳴音會減弱或消失（腸麻痹）。而機械性腸梗阻早期腸鳴音亢進，有氣過水聲。其他選項均為絞窄性腸梗阻的典型表現(xiàn)：持續(xù)劇烈腹痛（血運障礙致缺血性疼痛）、血性嘔吐物或便（腸壁出血）、腹脹不對稱（閉袢性腸梗阻）、全身中毒癥狀（體溫、白細胞升高）。3.乳腺癌TNM分期中，T2期的定義是：A.腫瘤最大直徑≤2cmB.腫瘤最大直徑>2cm但≤5cmC.腫瘤最大直徑>5cmD.腫瘤侵犯胸壁或皮膚（潰瘍、衛(wèi)星結節(jié)）E.腫瘤局限于乳頭，未累及乳腺實質(zhì)答案：B解析：乳腺癌TNM分期（AJCC第8版）中，T分期以腫瘤最大直徑為核心：T0（無原發(fā)腫瘤證據(jù)），T1（≤2cm），T2（>2cm且≤5cm），T3（>5cm），T4（侵犯胸壁/皮膚）。需注意T4包括炎性乳腺癌（T4d）。4.股骨頸骨折患者最易發(fā)生的并發(fā)癥是：A.創(chuàng)傷性關節(jié)炎B.脂肪栓塞C.骨化性肌炎D.股骨頭缺血壞死E.深靜脈血栓形成答案：D解析：股骨頸骨折后，股骨頭血供主要依賴旋股內(nèi)側動脈的骺外側動脈（供應股骨頭2/3-4/5血運），骨折易損傷該血管，導致股骨頭缺血壞死（發(fā)生率約20%-30%）。創(chuàng)傷性關節(jié)炎多見于關節(jié)面破壞的骨折；脂肪栓塞多見于長骨骨折早期；骨化性肌炎（異位骨化）多見于肘關節(jié)周圍損傷；深靜脈血栓是下肢骨折常見并發(fā)癥，但非股骨頸骨折最特異。5.急性重癥胰腺炎的診斷標準不包括：A.Ranson評分≥3分B.APACHE-II評分≥8分C.血清淀粉酶>正常值3倍D.CT分級為D級或E級E.出現(xiàn)器官功能障礙（如ARDS、腎功能衰竭）答案：C解析：血清淀粉酶升高是急性胰腺炎的重要診斷指標（>正常值3倍有診斷意義），但與病情嚴重程度不平行。重癥胰腺炎需滿足：①臨床癥狀：持續(xù)劇烈腹痛、腹脹、休克等；②實驗室：血鈣<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史）；③評分系統(tǒng)：Ranson≥3，APACHE-II≥8；④影像學：CTD級（胰腺實質(zhì)和周圍炎癥改變，胰周積液）或E級（胰腺或胰周膿腫、假性囊腫或壞死）；⑤器官功能障礙（如呼吸衰竭、腎功能衰竭）。二、多項選擇題1.甲狀腺功能亢進癥的手術適應癥包括：A.中、重度原發(fā)性甲亢，長期藥物治療無效B.甲亢合并妊娠早期（1-3個月）C.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢D.結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢E.甲亢合并嚴重心、肝、腎疾病答案：ACD解析：甲亢手術適應癥：①中、重度甲亢，藥物治療無效、復發(fā)或不能耐受藥物（如粒細胞減少）；②甲狀腺腫大顯著（>80g），有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺腫；④多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；⑤細針穿刺懷疑惡變或合并甲狀腺癌；⑥妊娠中期（4-6個月），因早孕期（1-3個月）手術易致流產(chǎn)，晚孕期（7-9個月）易致早產(chǎn)。合并嚴重心、肝、腎疾病為手術禁忌（不能耐受麻醉）。2.急性闌尾炎需與下列哪些疾病鑒別：A.右側輸尿管結石B.異位妊娠破裂（右側）C.急性腸系膜淋巴結炎D.急性膽囊炎E.胃十二指腸潰瘍穿孔答案：ABCDE解析：急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛，但需與多種急腹癥鑒別：①右側輸尿管結石：突發(fā)絞痛，向會陰部放射，尿常規(guī)見大量紅細胞，B超或CT可見結石；②異位妊娠破裂：育齡女性，停經(jīng)史，腹痛伴陰道流血，血hCG陽性，腹腔穿刺抽得不凝血；③急性腸系膜淋巴結炎：兒童多見，先發(fā)熱后腹痛，右下腹壓痛不固定，無反跳痛；④急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征陽性，B超見膽囊結石；⑤胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)上腹痛，迅速擴散至全腹，板狀腹，X線見膈下游離氣體。3.骨折急救的基本原則包括：A.搶救生命（優(yōu)先處理休克、大出血等）B.妥善固定（避免二次損傷）C.開放骨折盡早清創(chuàng)并一期縫合D.迅速轉運至有條件的醫(yī)院E.復位后再固定答案：ABD解析：骨折急救原則：①搶救生命（首要）：處理休克、窒息、大出血等；②傷口處理：開放骨折用無菌敷料覆蓋，出血者加壓包扎（大血管出血需止血帶，記錄時間）；③妥善固定：減輕疼痛、避免軟組織損傷、便于轉運（可就地取材，如木板、樹枝）；④迅速轉運。開放骨折清創(chuàng)需在醫(yī)院進行（傷后6-8小時內(nèi)最佳），不可在現(xiàn)場一期縫合；急救時固定的目的是制動，而非復位（復位需在明確診斷后進行，避免加重損傷）。三、案例分析題患者，男性，55歲，因“突發(fā)上腹痛8小時”急診入院?；颊?小時前飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無嘔血。既往有膽囊結石病史3年，未規(guī)律治療。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。急性病容，皮膚濕冷，全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），以上腹為著，肝濁音界縮小，移動性濁音（±），腸鳴音減弱（1次/分）。實驗室檢查：血常規(guī)WBC18×10?/L，N0.92；血淀粉酶1200U/L（正常<100U/L）；血脂肪酶850U/L（正常<60U/L）；血鈣1.9mmol/L；血糖13.5mmol/L（無糖尿病史）。腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍見大量滲出液，胰周脂肪間隙密度增高，可見散在低密度壞死區(qū)，腹腔少量積液。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：需要與哪些疾病進行鑒別診斷？問題3：請制定該患者的治療方案。答案與解析：問題1：最可能的診斷是急性重癥胰腺炎（SAP）。診斷依據(jù)：①誘因：飲酒（可刺激胰液分泌）；②癥狀：持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心嘔吐；③體征：體溫升高（38.5℃），心率增快（110次/分），血壓偏低（95/60mmHg，提示休克可能），全腹腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音減弱（腸麻痹）；④實驗室：血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（均>3倍正常值），白細胞及中性粒細胞比例升高（感染或炎癥反應），血鈣降低（<2mmol/L），血糖升高（>11.2mmol/L）；⑤影像學：CT示胰腺腫脹、周圍滲出、散在壞死區(qū)（CT分級為E級，因存在壞死灶）。結合Ranson評分（入院時：年齡>55歲（1分），WBC>16×10?/L（1分），血糖>11.2mmol/L（1分），乳酸脫氫酶>350U/L（假設本例升高，1分），谷草轉氨酶>250U/L（假設升高，1分）；入院48小時：血鈣<2mmol/L（1分），Hct下降>10%（假設本例下降，1分），BUN升高>1.8mmol/L（假設本例升高，1分），動脈血氧分壓<8kPa（假設本例降低，1分），堿缺失>4mmol/L（假設本例存在，1分）），總評分≥3分，符合重癥胰腺炎診斷。問題2：需鑒別的疾病包括：①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹痛，迅速擴散至全腹，板狀腹，肝濁音界消失，X線可見膈下游離氣體，血淀粉酶可輕度升高（但一般<500U/L）；②急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征陽性，B超見膽囊結石、膽囊壁增厚，血淀粉酶正?；蜉p度升高；③急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性絞痛，腹脹明顯，嘔吐頻繁，肛門停止排氣排便，X線可見氣液平面，血淀粉酶正常；④急性心肌梗死：部分下壁心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，伴惡心嘔吐，心電圖ST段抬高或壓低，心肌酶（肌鈣蛋白、CK-MB）升高；⑤腸系膜血管栓塞：多見于房顫患者，突發(fā)劇烈腹痛，腹脹，血便，腹腔穿刺抽出血性液體，增強CT可見腸系膜血管充盈缺損。問題3：治療方案需遵循“個體化綜合治療”原則，具體如下：（1）一般治療：①禁食、胃腸減壓（減少胃酸刺激胰液分泌）；②監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測生命體征（BP、P、R、T）、血氧飽和度、尿量，動態(tài)復查血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)（尤其血鈣）、肝腎功能、血氣分析；③液體復蘇：補充晶體液（如乳酸林格液）和膠體液（如羥乙基淀粉），目標是維持收縮壓>90mmHg，尿量>0.5ml/(kg·h)，Hct維持在30%-35%（避免過度補液加重胰腺水腫）；④糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒：根據(jù)血氣分析結果補充碳酸氫鈉，補鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推）。（2）抑制胰酶分泌及活性：①生長抑素類似物（奧曲肽0.1mg靜推，后0.3mg持續(xù)泵入，25μg/h）或生長抑素（思他寧250μg/h持續(xù)泵入），抑制胰液分泌；②蛋白酶抑制劑（烏司他丁10萬U靜滴，每日2-3次），抑制胰酶活性。（3）抗感染治療：重癥胰腺炎易繼發(fā)感染（腸源性細菌移位），需選擇能穿透血胰屏障的廣譜抗生素，如亞胺培南（0.5gq8h）、頭孢哌酮-舒巴坦（2gq8h），聯(lián)合抗厭氧菌藥物（甲硝唑0.5gq12h）。（4）營養(yǎng)支持：早期（發(fā)病72小時內(nèi)）予全腸外營養(yǎng)（TPN），待腸功能恢復后（腸鳴音恢復、肛門排氣）逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻空腸管輸注要素飲食，減少胰液分泌。（5）處理并發(fā)癥：①休克：在充分補液基礎上，若血壓仍低，可使用血管活性藥物（去甲腎上