責(zé)任護(hù)士休息日查房記錄范文[日期][星期][天氣]一、普通外科病房1.1床，張三，男性，56歲，膽囊切除術(shù)后第3天今日查房見(jiàn)患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可?；颊咦允銮锌谔幦杂休p微疼痛，疼痛評(píng)分約3分（0-10分評(píng)分法），咳嗽或變換體位時(shí)疼痛稍有加重。查看手術(shù)切口，敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚無(wú)紅腫，縫線未見(jiàn)松動(dòng)。囑患者咳嗽時(shí)用手輕按切口，以減輕疼痛。詢問(wèn)患者飲食情況，患者表示已恢復(fù)流食，進(jìn)食后無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不適。查看患者腹部，無(wú)明顯膨隆，腸鳴音約4次/分，較活躍。告知患者可適當(dāng)增加流食的攝入量，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，但要避免食用油膩、辛辣等刺激性食物。觀察患者引流管情況，腹腔引流管引出少量淡血性液體，約20ml，引流管通暢，無(wú)扭曲、受壓。妥善固定引流管，防止其脫落，并告知患者及家屬保持引流管的通暢及清潔，避免牽拉。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓形成。向患者講解早期活動(dòng)的重要性，患者表示理解并愿意配合。2.2床，李四，女性，48歲，甲狀腺腺瘤切除術(shù)后第2天患者意識(shí)清醒，精神稍顯疲憊。訴頸部切口疼痛，疼痛評(píng)分4分，吞咽時(shí)疼痛加劇。檢查切口敷料，可見(jiàn)少量血性滲液，已及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。更換敷料時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察切口愈合情況，切口對(duì)合良好，無(wú)紅腫、滲膿等感染跡象。詢問(wèn)患者有無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳等情況，患者表示未出現(xiàn)上述癥狀。囑患者減少頸部活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，以免影響切口愈合。同時(shí)，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，即先深吸氣，然后輕輕咳嗽，以減輕對(duì)頸部的震動(dòng)。患者已恢復(fù)半流食，進(jìn)食過(guò)程順利，無(wú)吞咽困難。查看患者頸部有無(wú)腫脹，未觸及明顯包塊，氣管居中。告知患者繼續(xù)保持半臥位休息，以利于呼吸和引流。觀察傷口引流管情況，引流管引出少量血性液體，約15ml，引流管通暢。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.3床，王五，男性，62歲，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后第1天患者神志清晰，精神狀態(tài)一般。訴切口疼痛，疼痛評(píng)分5分。查看切口敷料，干燥清潔，無(wú)滲血、滲液。給予患者心理安慰，告知其疼痛是術(shù)后的正常反應(yīng)，會(huì)隨著時(shí)間逐漸減輕。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，以緩解患者的疼痛?；颊吣壳敖乘?，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)平衡。觀察患者輸液情況，輸液通暢，穿刺部位無(wú)紅腫、滲液。囑患者臥床休息，避免過(guò)早下床活動(dòng)，防止疝復(fù)發(fā)。告知患者及家屬保持切口清潔干燥，避免尿液、糞便等污染切口。觀察患者陰囊有無(wú)腫脹，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免用力排便、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，如有便秘可告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。二、骨科病房1.4床，趙六，男性，32歲，右肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后第4天患者神志清楚，精神狀態(tài)良好。自述右上肢切口處疼痛較前減輕，疼痛評(píng)分2分。查看切口敷料，干燥無(wú)滲血，切口周圍皮膚輕度腫脹，皮溫正常。告知患者切口腫脹是正常的術(shù)后反應(yīng)，可通過(guò)抬高患肢促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。檢查右上肢石膏固定情況，石膏固定牢固，無(wú)松動(dòng)、變形。詢問(wèn)患者石膏固定部位有無(wú)疼痛、麻木等不適，患者表示無(wú)特殊不適。囑患者保持石膏清潔，避免被水浸濕。指導(dǎo)患者進(jìn)行右手指及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。向患者講解功能鍛煉的重要性和方法，患者表示理解并積極配合。觀察患者末梢血運(yùn)情況，右手指皮膚顏色紅潤(rùn)，溫度正常，感覺(jué)靈敏，毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于2秒。詢問(wèn)患者有無(wú)肢體發(fā)涼、麻木等異常感覺(jué)，患者均否認(rèn)。2.5床，孫七，女性，70歲，左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后第3天患者神志清，精神欠佳。訴左髖部疼痛，疼痛評(píng)分3分。查看切口敷料，干燥，有少量滲血，已通知醫(yī)生進(jìn)行處理。檢查切口周圍皮膚，無(wú)紅腫、發(fā)熱等感染跡象?；颊吣壳芭P床，使用氣墊床預(yù)防壓瘡。協(xié)助患者翻身，觀察皮膚情況，受壓部位皮膚未見(jiàn)壓紅。向患者及家屬講解預(yù)防壓瘡的重要性，指導(dǎo)其正確的翻身方法，每2小時(shí)翻身一次。觀察患者引流管情況，左髖部引流管引出少量血性液體，約30ml，引流管通暢。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓。記錄引流液的量和性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢的肌肉收縮訓(xùn)練，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)等，以防止肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。同時(shí)，告知患者在活動(dòng)時(shí)要避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋和屈曲，防止人工股骨頭脫位。3.6床，周八，男性，45歲，腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)后第2天患者意識(shí)清楚，精神尚可。訴腰部切口疼痛，疼痛評(píng)分4分。查看切口敷料，干燥，無(wú)滲血、滲液。囑患者臥床休息，避免腰部過(guò)度活動(dòng)，可在腰部墊一薄枕，以緩解疼痛。觀察患者雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，雙下肢肌力正常，感覺(jué)無(wú)減退。詢問(wèn)患者有無(wú)下肢麻木、無(wú)力等異常感覺(jué)，患者表示未出現(xiàn)上述癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，從30°開(kāi)始，逐漸增加角度和次數(shù)，以防止神經(jīng)根粘連。向患者講解訓(xùn)練的注意事項(xiàng)，如訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)疼痛加劇或下肢麻木等不適，應(yīng)立即停止訓(xùn)練并告知醫(yī)生。患者目前已恢復(fù)流食，進(jìn)食后無(wú)腹脹、腹痛等不適。查看患者腹部，無(wú)明顯膨隆，腸鳴音正常。告知患者可適當(dāng)增加膳食纖維的攝入，以預(yù)防便秘。三、心內(nèi)科病房1.7床，吳九，男性，68歲，冠心病、急性心肌梗死溶栓治療后第5天患者神志清楚，精神狀態(tài)一般。訴仍有胸悶、氣短癥狀，活動(dòng)后加重。查看患者生命體征，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。聽(tīng)診心音低鈍，律齊，未聞及明顯雜音。詢問(wèn)患者飲食及睡眠情況，患者表示飲食尚可，但睡眠質(zhì)量較差，夜間易醒。囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度勞累和精神緊張，保證充足的睡眠。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。觀察患者心電圖變化，與前一日相比，ST段較前有所回落，但仍未完全恢復(fù)正常。查看心肌酶譜結(jié)果，各項(xiàng)指標(biāo)較前有所下降，但仍高于正常范圍。向患者及家屬講解病情的恢復(fù)需要一定時(shí)間，鼓勵(lì)患者積極配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在床邊坐起、站立等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者活動(dòng)過(guò)程中如有不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)護(hù)人員。2.8床，鄭十，女性，55歲，心律失常、心房顫動(dòng)入院治療第4天患者神志清晰，精神欠佳。訴心悸、頭暈癥狀較前有所減輕，但仍時(shí)有發(fā)作。查看患者生命體征，體溫36.5℃，脈搏90次/分，心率110次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，血壓120/70mmHg。詢問(wèn)患者用藥情況，患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用胺碘酮等抗心律失常藥物。觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、視力模糊等，患者表示未出現(xiàn)上述癥狀。向患者講解心房顫動(dòng)的相關(guān)知識(shí)，如疾病的危害、治療方法及注意事項(xiàng)等，提高患者的自我保健意識(shí)。告知患者要避免情緒激動(dòng)、勞累、吸煙、飲酒等誘發(fā)因素。協(xié)助患者進(jìn)行心電圖檢查，結(jié)果顯示仍為心房顫動(dòng)。與醫(yī)生溝通后，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。3.9床，王十一，男性，72歲，心力衰竭入院治療第6天患者神志清楚，精神萎靡。訴呼吸困難、乏力癥狀較前有所緩解，但仍不能平臥。查看患者生命體征，體溫36.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓100/60mmHg。聽(tīng)診雙肺底可聞及少量濕啰音，心率102次/分，律齊，可聞及舒張期奔馬律。觀察患者水腫情況，雙下肢仍有輕度水腫。查看患者24小時(shí)出入量記錄，入量1200ml，出量1000ml，入量略多于出量。遵醫(yī)囑調(diào)整利尿劑的劑量，以促進(jìn)尿液排出，減輕水腫。囑患者嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)2g。向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難癥狀。給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸是否平穩(wěn)、面色是否紅潤(rùn)等。四、呼吸內(nèi)科病房1.10床，李十二，男性，50歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院治療第7天患者神志清楚，精神狀態(tài)較差。訴咳嗽、咳痰癥狀較前有所減輕，但仍有氣喘，活動(dòng)后加重。查看患者生命體征，體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。聽(tīng)診雙肺可聞及散在哮鳴音及少量濕啰音。詢問(wèn)患者痰液情況，患者表示痰液較前變稀，量減少，但仍為黃色黏痰。指導(dǎo)患者正確的咳痰方法，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。觀察患者吸氧情況，患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min。查看血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果，維持在90%-92%之間。告知患者及家屬吸氧的重要性，避免自行調(diào)節(jié)氧流量。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能。向患者講解呼吸功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，患者表示愿意配合。2.11床，張十三，女性，65歲，肺炎入院治療第5天患者神志清，精神尚可。訴咳嗽、發(fā)熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，體溫已恢復(fù)正常。查看患者生命體征，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。詢問(wèn)患者飲食情況，患者表示食欲較前增加。囑患者繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以促進(jìn)身體恢復(fù)。查看患者血常規(guī)結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降，中性粒細(xì)胞比例正常。查看胸部X線片結(jié)果，肺部炎癥較前有所吸收。告知患者病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)治療和休息。觀察患者靜脈輸液情況，輸液通暢，穿刺部位無(wú)紅腫、滲液。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.12床，劉十四，男性，42歲，支氣管哮喘急性發(fā)作入院治療第3天患者神志清楚，精神緊張。訴氣喘癥狀較前明顯緩解，但仍有輕微咳嗽。查看患者生命體征，體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。聽(tīng)診雙肺哮鳴音較前減少。詢問(wèn)患者過(guò)敏原接觸情況，患者表示已避免接觸已知的過(guò)敏原。向患者講解支氣管哮喘的誘發(fā)因素和預(yù)防措施，如避免接觸花粉、塵螨、冷空氣等，保持室內(nèi)空氣清新。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，如沙丁胺醇?xì)忪F劑等，以緩解哮喘癥狀。向患者示范吸入方法，讓患者進(jìn)行練習(xí)，確?；颊哒莆照_的使用方法。觀察患者情緒變化，患者因擔(dān)心哮喘復(fù)發(fā)而情緒焦慮。給予患者心理安慰，向患者講解哮喘的治療和控制方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。五、神經(jīng)內(nèi)科病房1.13床，陳十五，男性，60歲，腦梗死入院治療第10天患者神志清楚，言語(yǔ)欠清晰，右側(cè)肢體活動(dòng)不利。查看患者生命體征，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。觀察患者肢體功能恢復(fù)情況，右側(cè)上肢肌力3級(jí)，下肢肌力4級(jí)。協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如右側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩等，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)等，逐漸增加肢體的活動(dòng)能力。詢問(wèn)患者吞咽情況，患者存在輕度吞咽困難。囑患者進(jìn)食時(shí)取半臥位，緩慢進(jìn)食，避免嗆咳。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。查看患者口腔情況，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍、感染等。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。2.14床，楊十六，女性，52歲，腦出血術(shù)后第7天患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍。查看患者生命體征，體溫37.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。觀察患者頭部切口情況，敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。查看切口周圍皮膚，無(wú)紅腫、發(fā)熱等感染跡象。遵醫(yī)囑給予切口換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。查看患者肢體活動(dòng)情況，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防肺部感染和壓瘡。觀察患者引流管情況，腦室引流管引出少量淡血性液體，約10ml，引流管通暢。妥善固定引流管，防止其扭曲、受壓。記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.15床，黃十七，男性，48歲，癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后入院治療第4天患者神志清楚，精神狀態(tài)較差。訴頭痛、乏力，無(wú)癲癇發(fā)作。查看患者生命體征，體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。詢問(wèn)患者用藥情況，患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗癲癇藥物。觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、皮疹、肝功能損害等，患者表示未出現(xiàn)上述癥狀。向患者及家屬講解癲癇的相關(guān)知識(shí)，如疾病的病因、發(fā)作特點(diǎn)、治療