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工傷補(bǔ)償和解協(xié)議書甲方(用人單位):單位名稱:[單位全稱]法定代表人:[法人姓名]地址:[單位地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]乙方(受傷員工):姓名:[員工姓名]性別:[性別]身份證號:[身份證號碼]地址:[家庭地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]鑒于乙方于[工傷發(fā)生日期]在甲方工作期間遭受工傷事故,經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]?,F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就乙方工傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下和解協(xié)議:一、工傷認(rèn)定及治療情況1.甲方已協(xié)助乙方完成工傷認(rèn)定申請,[工傷認(rèn)定部門]于[認(rèn)定日期]作出工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定乙方此次事故屬于工傷。2.乙方在[治療時間段]在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療,目前治療已終結(jié),傷情穩(wěn)定。二、補(bǔ)償項目及金額1.甲方同意一次性支付乙方工傷補(bǔ)償款共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]),此補(bǔ)償款包含但不限于乙方因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金等所有法定及約定的費(fèi)用。2.乙方確認(rèn)在簽署本協(xié)議前,已詳細(xì)了解相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的工傷補(bǔ)償項目及標(biāo)準(zhǔn),對甲方支付的補(bǔ)償款金額無異議。三、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi),將上述補(bǔ)償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定收款賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶持有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)有權(quán)要求乙方提供與工傷補(bǔ)償相關(guān)的真實、有效的證明材料。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付補(bǔ)償款。自本協(xié)議簽訂并履行完畢后,不再承擔(dān)乙方因本次工傷引發(fā)的任何法律責(zé)任,但因甲方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)導(dǎo)致的除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付補(bǔ)償款。自收到補(bǔ)償款后,不得再就本次工傷事故向甲方主張任何其他費(fèi)用或賠償,包括但不限于通過勞動仲裁、訴訟等方式,放棄對甲方的一切追索權(quán)。配合甲方辦理與本次工傷相關(guān)的必要手續(xù),如提供病歷資料、協(xié)助辦理保險理賠等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付補(bǔ)償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金;逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方按照法定標(biāo)準(zhǔn)重新計算并支付工傷補(bǔ)償款,同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用(如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等)。2.若乙方違反本協(xié)議約定,再次向甲方主張費(fèi)用或賠償,應(yīng)退還甲方已支付的全部補(bǔ)償款,并按照補(bǔ)償款總額的[X%]向甲方支付違約金;給甲方造成其他損失的,還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、協(xié)議生效及爭議解決1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方(蓋章):__________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字):______簽訂日期:
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