一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科腎動脈狹窄術(shù)后隨訪查房課件01前言前言清晨七點半，我捧著昨夜整理好的隨訪病歷走進護士站，窗外的晨光透過玻璃灑在“優(yōu)質(zhì)護理示范病房”的銅牌上。這是我參與泌尿外科臨床護理的第8個年頭，而腎動脈狹窄（RAS）術(shù)后隨訪，始終是我心中“最需要耐心的戰(zhàn)役”——它不僅關(guān)乎手術(shù)成功與否，更連接著患者后半生的生活質(zhì)量。2025年，隨著介入技術(shù)的精準化（如腔內(nèi)影像指導(dǎo)下的支架置入）和多學(xué)科管理模式的普及，RAS的手術(shù)成功率已突破90%，但術(shù)后3個月再狹窄率仍有8%-12%。這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個像張叔這樣的患者：62歲，糖尿病病史10年，因“頑固性高血壓”確診右腎動脈重度狹窄（狹窄率75%），上周剛做完腎動脈支架置入術(shù)。今天的隨訪查房，我們要解決的不僅是“指標是否正常”，更是如何幫他跨過“術(shù)后1-3個月”這個關(guān)鍵恢復(fù)期，把“手術(shù)成功”真正轉(zhuǎn)化為“長期獲益”。02病例介紹病例介紹推開通往11床的病房門，張叔正半坐在床頭看手機，老伴兒在幫他調(diào)整心電監(jiān)護儀的袖帶?！靶堊o士，今天又麻煩你們了。”他抬頭沖我笑，眼角的皺紋里還帶著術(shù)后第一天的疲憊——那是我最熟悉的“術(shù)后早期狀態(tài)”：血壓剛從180/110mmHg降到145/90mmHg，血肌酐（Scr）從210μmol/L升至225μmol/L（對比劑影響），但雙下肢已無水腫，尿量維持在1500ml/日?；拘畔ⅲ簭埬常?，62歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，加重伴頭暈1月”入院。既往2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、高脂血癥；吸煙史30年（20支/日），已戒2周。病例介紹術(shù)前評估：腎動脈CTA提示右腎動脈起始段局限性狹窄（狹窄率75%），腎動脈超聲示收縮期峰值流速（PSV）4.2m/s（正常＜1.8m/s），跨狹窄壓差50mmHg；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活（血漿腎素活性PRA8.5ng/(mlh)，正常0.5-2.5）；腎小球濾過率（eGFR）58ml/(min1.73m2)（CKD3期）。手術(shù)過程：局麻下行右腎動脈造影+球囊擴張+支架置入術(shù)（支架直徑6mm，長度18mm）。術(shù)中造影顯示狹窄段完全覆蓋，殘余狹窄＜10%，跨壓差降至10mmHg；術(shù)后即刻血壓135/85mmHg，尿量200ml/h。病例介紹術(shù)后3天情況：血壓波動于130-150/80-95mmHg（口服氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd）；Scr220μmol/L（較術(shù)前微升，考慮對比劑腎病早期）；穿刺點（右股動脈）敷料干燥，無滲血/血腫；主訴“右腰部輕微酸脹”，NRS疼痛評分2分；睡眠質(zhì)量差（每晚4-5小時），自述“總擔心支架移位”。03護理評估護理評估站在張叔床旁，我翻開評估表，逐項核對——這不是機械的“打鉤”，而是用護理的“第三只眼”觀察他的整體狀態(tài)。生理評估1生命體征：BP142/92mmHg（靜息10分鐘后），HR78次/分（規(guī)律），T36.8℃；2腎功能：Scr220μmol/L（術(shù)后3天），BUN8.9mmol/L（正常2.9-7.1），尿量1600ml/日（尿比重1.018）；3血壓控制：晨起未服藥前血壓148/95mmHg（提示夜間血壓未達標）；4穿刺點：右腹股溝區(qū)敷料干燥，觸診無硬結(jié)/波動感，足背動脈搏動對稱（+）；5疼痛：右腰部酸脹，活動后加重（如翻身），NRS評分2分（可耐受）；6合并癥管理：空腹血糖7.2mmol/L（目標＜7.0），餐后2小時10.5mmol/L（目標＜10.0）。心理-社會評估“護士，我這支架是不是永遠不能彎腰了？”張叔老伴兒插話：“他昨晚又偷偷查手機，說有人術(shù)后支架堵了，嚇得睡不著?！边@讓我想起前天下夜班時，看見張叔在走廊里踱步，手里攥著手機——典型的“術(shù)后焦慮”。通過焦慮自評量表（SAS）評估，他得分52分（輕度焦慮），主要顧慮集中在“支架耐久性”“再狹窄風(fēng)險”“終身服藥”三點。社會支持方面，兒子在外地工作，老伴兒退休，照顧能力尚可，但對“血壓監(jiān)測頻率”“降糖藥與降壓藥是否沖突”等知識掌握不足。經(jīng)濟上，支架費用部分醫(yī)保覆蓋，家庭無明顯負擔。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：對比劑腎病（CIN）/再狹窄/穿刺點出血——與對比劑暴露、動脈粥樣硬化進展、術(shù)后抗凝治療相關(guān)；急性疼痛（腰部酸脹）——與支架置入后血管擴張、局部炎癥反應(yīng)相關(guān)；基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：血壓控制無效——與RAAS激活未完全抑制、術(shù)后早期血管重塑、患者焦慮狀態(tài)相關(guān)；焦慮——與疾病不確定性、健康知識缺乏相關(guān)；知識缺乏（特定的）——缺乏術(shù)后用藥、活動、隨訪的相關(guān)知識。01020304050605護理目標與措施護理目標與措施“張叔，咱們今天定個小目標：下周復(fù)查時，Scr能降到200μmol/L以下，晨起血壓穩(wěn)定在135/85mmHg以內(nèi)，您看行嗎？”我指著床頭的“康復(fù)進度表”，他和老伴兒都點頭。護理措施需要“分階段、個體化”，從術(shù)后3天延伸到出院后3個月。階段一：術(shù)后3-7天（住院期）目標：預(yù)防急性并發(fā)癥，穩(wěn)定生命體征，緩解焦慮。措施：CIN預(yù)防：嚴格記錄24小時尿量（目標＞1500ml），鼓勵每日飲水1500-2000ml（無心衰禁忌）；監(jiān)測Scrq48h，觀察尿液顏色（如濃茶色提示溶血）；暫停腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。血壓管理：指導(dǎo)“三固定”測壓法（固定時間、體位、部位），每日記錄晨起/睡前血壓；與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓方案（如加用α受體阻滯劑控制夜間血壓）；避免突然改變體位（如從臥位快速站起）。疼痛護理：解釋腰部酸脹為“支架擴張后血管適應(yīng)過程”（類似“新鞋磨腳”），指導(dǎo)側(cè)臥位時在腰部墊軟枕；必要時予塞來昔布200mgqd（排除消化道潰瘍）。階段一：術(shù)后3-7天（住院期）心理干預(yù)：用支架模型演示“支架如何固定在血管壁”（避免移位），播放術(shù)后1個月復(fù)查的成功案例視頻；教會老伴兒“睡前30分鐘陪伴聊天”替代“刷手機查風(fēng)險”。階段二：術(shù)后2周-1個月（出院早期）目標：建立自我管理習(xí)慣，識別早期并發(fā)癥信號。措施：用藥指導(dǎo)：制作“藥物提醒卡”（標注氨氯地平/厄貝沙坦/阿司匹林/阿托伐他汀的服藥時間、常見副作用）；強調(diào)“阿司匹林需餐后服，漏服不補”“阿托伐他汀睡前服，出現(xiàn)肌肉酸痛及時就診”?；顒庸芾恚盒g(shù)后2周內(nèi)避免彎腰提重物（＞5kg）、長時間下蹲（如如廁用坐便器）；術(shù)后1個月可逐步恢復(fù)散步（每日30分鐘，心率不超過100次/分），避免劇烈運動（如快走、爬樓梯）。階段一：術(shù)后3-7天（住院期）家庭支持強化：教會老伴兒使用電子血壓計（演示3遍，直至獨立操作），建立“血壓-血糖-尿量”三聯(lián)記錄表（貼在冰箱上）。階段三：術(shù)后3個月（關(guān)鍵隨訪期）目標：評估長期療效，調(diào)整管理方案。措施：預(yù)約腎動脈超聲（重點監(jiān)測PSV、跨壓差）、血Scr、eGFR、RAAS指標；根據(jù)復(fù)查結(jié)果，與醫(yī)生共同制定“降脂強化方案”（如LDL-C目標＜1.8mmol/L）、“降壓藥減停計劃”（若血壓持續(xù)達標3個月）；開展“戒煙鞏固教育”（張叔已戒2周，需預(yù)防復(fù)吸，可推薦尼古丁貼片）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“張叔，如果您突然出現(xiàn)這些情況，一定要馬上聯(lián)系我們——”我翻開并發(fā)癥手冊，逐條解釋，他老伴兒拿筆認真記著。對比劑腎?。–IN）表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時Scr升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L，尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）；觀察：每日晨測Scr，記錄尿量/尿色；護理：鼓勵飲水（心功能允許下），必要時遵醫(yī)囑予生理鹽水靜滴（1ml/kg/h）；避免脫水（如腹瀉時及時補液）。穿刺點出血/血腫護理：輕度出血予加壓包扎（彈力繃帶+砂袋壓迫6小時）；血腫＞5cm聯(lián)系醫(yī)生，避免熱敷（48小時內(nèi)冷敷）。表現(xiàn)：穿刺點滲血、局部腫脹（直徑＞5cm）、皮膚瘀紫，足背動脈搏動減弱；觀察：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觸診穿刺點周圍（“像摸饅頭，軟的是正常，硬的/發(fā)燙的可能有問題”）；支架再狹窄護理：提前告知“再狹窄可通過二次介入治療解決”，減輕患者恐慌；指導(dǎo)嚴格控制“三高”（血壓、血糖、血脂）。表現(xiàn)：術(shù)后1-3個月血壓再次升高（＞140/90mmHg），Scr進行性上升，腰部脹痛加重；觀察：每月隨訪血壓/Scr，3個月時復(fù)查腎動脈超聲（PSV＞3.5m/s提示再狹窄可能）；高血壓危象表現(xiàn)：血壓突然＞180/120mmHg，伴頭痛、視物模糊、心悸；01觀察：關(guān)注患者情緒波動（如爭吵后）、漏服降壓藥后的血壓變化；02護理：立即取半臥位，含服卡托普利25mg（無禁忌），5分鐘后復(fù)測血壓，無效則急診就醫(yī)。0307健康教育健康教育“出院后，咱們的‘健康管理小組’可不能散——”我把定制的《腎動脈支架術(shù)后手冊》遞給張叔，封面上印著他的名字。健康教育要“分階段、口語化”，避免“說教”。術(shù)后1周（住院期）：“喝水口訣”：“白天多喝，晚上少喝；每次100ml，小口慢咽”（避免夜間起夜增加跌倒風(fēng)險）；“用藥三問”：“這藥治啥？啥時候吃？有啥反應(yīng)要停？”（重點強調(diào)阿司匹林的出血風(fēng)險：牙齦出血/黑便需就診）；“疼痛信號”：“酸脹可以忍，劇痛要打鈴”（NRS＞4分及時報告）。出院前（術(shù)后7-10天）：健康教育“家庭監(jiān)測四步法”：晨起排空膀胱→靜坐5分鐘→測右上臂血壓→記錄數(shù)值（附示范視頻二維碼）；“飲食三少一多”：少鹽（＜5g/日）、少糖（不吃甜飲料）、少脂（不吃動物內(nèi)臟）、多纖維（每天1斤蔬菜）；“復(fù)診時間表”：術(shù)后2周（社區(qū)測血壓）、1個月（門診查Scr）、3個月（復(fù)查腎動脈超聲）。術(shù)后3個月（關(guān)鍵節(jié)點）：“生活方式升級”：“戒煙滿3個月，獎勵自己一件新衣服”“每周運動5天，每次走夠6000步”；健康教育“心理調(diào)節(jié)技巧”：“焦慮時做‘4-7-8呼吸法’（吸氣4秒→屏氣7秒→呼氣8秒），每天3組”；“緊急聯(lián)系卡”：附上主管醫(yī)生、責(zé)任護士、急救電話（背面寫著：“任何拿不準的情況，先打電話，別自己慌”）。08總結(jié)總結(jié)下午查房結(jié)束，張叔拉著我的手說：“小張，我現(xiàn)在知道咋護理自己了，這手冊我讓老伴兒每天念一遍?！贝巴獾年柟庹赵谒?lián)Q的病號服上，我突然想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的話：“外科手術(shù)