一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科腎上腺腫瘤內(nèi)分泌評估查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的病例資料，指尖劃過患者CT報告上"右側(cè)腎上腺占位，大小約4.2cm×3.8cm"的描述，想起上周查房時患者王女士攥著床頭欄桿說的那句："護士，我這頭疼得像要炸開，是不是瘤子在'鬧事'？"——這正是腎上腺腫瘤最典型的"內(nèi)分泌鬧事"表現(xiàn)。腎上腺，這個只有拇指大小的腺體，卻是人體內(nèi)最精密的"內(nèi)分泌調(diào)控中心"。它的皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素，髓質(zhì)分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，任何一種激素的異常分泌，都會像投入湖心的石子，在全身激起連鎖反應(yīng)。臨床中，約30%的腎上腺腫瘤（包括嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇腺瘤、原發(fā)性醛固酮瘤等）會引發(fā)顯著的內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致高血壓、代謝異常、電解質(zhì)失衡甚至多器官功能損傷。而這類患者的圍手術(shù)期管理，不僅需要外科技術(shù)，更依賴精準的內(nèi)分泌評估與全程護理——這正是今天查房的核心：如何通過系統(tǒng)的護理評估與干預(yù)，幫助患者平穩(wěn)度過"激素風(fēng)暴"，安全走向康復(fù)。02病例介紹病例介紹我們今天的主角是45歲的王女士，主因"陣發(fā)性頭痛伴血壓升高3月，加重1周"入院?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛（以顳部為主），伴心悸、出汗，測血壓最高180/110mmHg，休息后可緩解至130/85mmHg；近1周發(fā)作頻繁（每日2-3次），伴惡心、視物模糊，外院降壓藥（氨氯地平）效果不佳。既往史：體健，無糖尿病、腎病史；否認家族性高血壓病史。輔助檢查：實驗室：24小時尿兒茶酚胺（去甲腎上腺素2300pg/ml，正常值<1000）、血皮質(zhì)醇（8AM32μg/dl，正常值5-25）升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）未見異常。病例介紹影像學(xué)：腹部增強CT示右側(cè)腎上腺類圓形腫塊（4.2cm×3.8cm），邊界清，強化明顯；核醫(yī)學(xué)MIBG顯像提示高攝取（符合嗜鉻細胞瘤特征）。目前診療：診斷"右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤"，擬行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)；術(shù)前予α受體阻滯劑（酚芐明）+β受體阻滯劑（美托洛爾）控制血壓，擴容治療（每日補液2500-3000ml）?？粗跖看差^動態(tài)血壓監(jiān)測儀上跳動的數(shù)字（當(dāng)前165/105mmHg），她丈夫握著她的手輕聲說："昨天半夜又疼醒了，她直冒冷汗，我嚇得差點打120。"——這正是嗜鉻細胞瘤患者最真實的日常：激素的"不定時爆炸"，讓每一次血壓波動都像踩在雷區(qū)。03護理評估護理評估要精準干預(yù)，必先全面評估。我們從"生物-心理-社會"三個維度展開：健康史評估通過詳細追問，王女士的癥狀特點符合嗜鉻細胞瘤典型表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓（占60%）、頭痛（80%）、心悸（70%）、多汗（65%）"四聯(lián)征"；無向心性肥胖、紫紋（排除皮質(zhì)醇增多癥），無肌無力、夜尿增多（排除原發(fā)性醛固酮增多癥），初步鎖定髓質(zhì)來源腫瘤。身體狀況評估生命體征：T36.7℃，P98次/分（波動于85-110次/分），R20次/分，BP160-180/100-110mmHg（靜息狀態(tài)）。01陽性體征：面色潮紅（發(fā)作時）→蒼白（緩解后），雙手細顫（兒茶酚胺興奮交感神經(jīng)），心肺聽診未聞及雜音（暫未出現(xiàn)靶器官損傷）。01代謝指標：隨機血糖7.8mmol/L（偏高，兒茶酚胺抑制胰島素分泌），血鉀4.1mmol/L（正常，區(qū)別于醛固酮瘤的低鉀）。01心理社會評估王女士是中學(xué)教師，平時性格開朗，但近3月因反復(fù)頭痛、工作受影響，逐漸出現(xiàn)焦慮："我總怕上課的時候突然犯病，學(xué)生們該多害怕？"；丈夫是公務(wù)員，雖全力陪伴，但也坦言"看著她難受，我們都睡不踏實"；經(jīng)濟狀況良好，但對手術(shù)風(fēng)險（"瘤子會不會切不干凈？術(shù)后還要吃藥嗎？"）存在認知盲區(qū)。評估本就是一場"對話"——不僅是數(shù)據(jù)的收集，更是對患者感受的共情。當(dāng)王女士說"我現(xiàn)在連爬樓梯都不敢太快，就怕一使勁血壓又飆起來"時，我在護理記錄里寫下："患者對自身疾病的生理影響存在明顯恐懼，需加強行為指導(dǎo)。"04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：焦慮/恐懼與疾病診斷的不確定性、陣發(fā)性癥狀困擾及手術(shù)風(fēng)險認知不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問"這個瘤子是不是惡性？""手術(shù)會不會下不了臺？"，睡眠質(zhì)量差，入睡困難）。潛在并發(fā)癥：高血壓危象與腫瘤陣發(fā)性分泌兒茶酚胺有關(guān)（依據(jù)：近期癥狀發(fā)作頻繁，靜息血壓仍高于160/100mmHg）。有體液不足的風(fēng)險與術(shù)前α受體阻滯劑導(dǎo)致血管擴張、術(shù)后激素驟降引起血管收縮功能減弱有關(guān)（依據(jù)：酚芐明治療后患者自述"口干明顯"，24小時尿量約2000ml，需警惕術(shù)中/術(shù)后低血容量休克）。護理診斷知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及圍手術(shù)期自我管理技能（依據(jù)：患者對"為什么術(shù)前要補這么多液體？""術(shù)后還要吃激素嗎？"等問題存在疑惑）。每個診斷背后都是患者的真實需求——不是冰冷的術(shù)語，而是"我會不會死？""我該怎么配合？"的聲聲追問。05護理目標與措施護理目標與措施目標是燈塔，措施是路徑。我們針對每個診斷制定了具體方案：目標1：患者焦慮程度減輕，能配合治療措施：①建立信任：每日晨間護理時主動問候，傾聽她對上課、家庭的牽掛（"您放心，等您好了，學(xué)生們的課我們幫您'云加油'！"）；②認知干預(yù)：用圖表解釋嗜鉻細胞瘤"激素波動-癥狀"的關(guān)聯(lián)（如"瘤子像個'激素小水庫'，情緒激動、按壓腹部會擠'水'，導(dǎo)致血壓升高"）；③家庭支持：指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)"發(fā)作時安撫技巧"（如保持環(huán)境安靜、協(xié)助取半臥位），并共同觀看術(shù)后康復(fù)患者的訪談視頻。目標2：住院期間不發(fā)生高血壓危象措施：①嚴密監(jiān)測：每2小時測血壓（發(fā)作時每15分鐘），動態(tài)記錄"癥狀-血壓-時間"曲線；②誘因規(guī)避：指導(dǎo)避免按壓腹部、突然改變體位、情緒激動（王女士笑稱"現(xiàn)在我連打噴嚏都得扶著腰"）；③用藥護理：酚芐明需餐后服用（減少胃腸道刺激），美托洛爾需在α阻滯劑起效后使用（避免β受體阻斷導(dǎo)致α受體過度激活，引發(fā)更嚴重高血壓）；④急救準備：床旁備硝酸甘油、酚妥拉明，確保10分鐘內(nèi)可靜脈給藥。目標1：患者焦慮程度減輕，能配合治療目標3：維持體液平衡，避免低血容量措施：①量化補液：根據(jù)尿量（>0.5ml/kg/h）、中心靜脈壓（CVP5-12cmH?O）調(diào)整補液速度（術(shù)前每日2500-3000ml，術(shù)后48小時內(nèi)監(jiān)測每小時尿量）；②癥狀觀察：注意有無口渴、皮膚彈性下降、心率增快（>100次/分）等脫水表現(xiàn)；③飲食指導(dǎo)：鼓勵口服補液（溫水、淡鹽水），避免咖啡、濃茶等利尿飲品。目標4：患者掌握圍手術(shù)期自我管理要點措施：①術(shù)前指導(dǎo)：發(fā)放"嗜鉻細胞瘤患者手冊"（含"十大注意事項"：如勿用力排便、避免情緒激動）；②術(shù)后指導(dǎo)：演示傷口護理（"咳嗽時用枕頭按壓腹部，減少疼痛"）、活動計劃（"術(shù)后6小時可床上翻身，24小時可坐起"）；③用藥指導(dǎo)：強調(diào)激素替代治療的必要性（如術(shù)后可能短期使用氫化可的松），不可自行停藥。目標1：患者焦慮程度減輕，能配合治療昨天晨間護理時，王女士主動說："我昨晚按你教的，睡前聽了半小時輕音樂，居然睡了5個小時！"——這正是目標達成的第一步。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎上腺腫瘤患者的并發(fā)癥，像隱藏的"暗礁"，需要護理人員時刻保持警覺：高血壓危象（最緊急）觀察：突發(fā)劇烈頭痛、心悸、視物模糊，血壓>200/120mmHg，伴面色蒼白、大汗。護理：立即取半臥位，吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜推酚妥拉明（5-10mg），5分鐘內(nèi)測血壓1次，直至降至160/100mmHg左右；同時安撫患者"我們在，別緊張"。腎上腺危象（術(shù)后最危險）機制：腫瘤切除后，長期受抑制的正常腎上腺皮質(zhì)突然失去"激素競爭"，分泌不足。觀察：術(shù)后24-72小時出現(xiàn)高熱（>39℃）、惡心嘔吐、乏力、血壓驟降（<90/60mmHg）、嗜睡。護理：立即通知醫(yī)生，快速靜脈輸注氫化可的松（首劑100mg，隨后每6小時50mg），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鈉），保暖（避免低體溫加重休克）。低血容量性休克（最易被忽視）觀察：術(shù)后心率持續(xù)>110次/分，尿量<0.5ml/kg/h，CVP<5cmH?O，皮膚濕冷。護理：加快補液速度（晶體+膠體），必要時輸注血漿；若血壓仍低，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（小劑量維持），同時記錄每小時出入量。上周四夜班，2床的嗜鉻細胞瘤患者術(shù)后2小時突然心率125次/分，尿量30ml/h，我立即匯報醫(yī)生，及時擴容后轉(zhuǎn)危為安——這讓我更深刻體會到：并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在"早"。07健康教育健康教育出院不是終點，而是康復(fù)的新起點。我們?yōu)橥跖恐贫?三階教育"：術(shù)前（住院期）重點：規(guī)避誘因（如不穿緊身衣、避免便秘）、用藥依從性（"酚芐明不能漏服，否則血壓會反彈"）、癥狀自報（"如果頭痛持續(xù)超過30分鐘，立即按呼叫鈴"）。2.術(shù)后（出院1個月內(nèi)）重點：傷口護理（"保持干燥，1周內(nèi)不洗澡"）、活動限制（"3個月內(nèi)避免提重物、劇烈運動"）、激素替代（"氫化可的松要按時吃，減量需醫(yī)生指導(dǎo)"）。長期（出院1個月后）重點：定期復(fù)診（術(shù)后1、3、6個月查血壓、血兒茶酚胺、腎上腺CT）、生活方式（低鹽低脂飲食、戒煙限酒、保持情緒平穩(wěn)）、預(yù)警信號（"若再次出現(xiàn)頭痛、心悸，立即就診"）。今天查房時，王女士翻著健康教育手冊說："我都拍給女兒了，讓她幫我記著復(fù)診時間。"——家屬的參與，是康復(fù)最有力的支持。08總結(jié)總結(jié)合上病例，望向窗外的陽光，王女士明天就要手術(shù)了，她今早說："護士，我昨晚夢到自己給學(xué)生上課，頭一點都不疼。"這讓我想起入行時帶教老師說的："護理腎上腺腫瘤患者，就是在和'激素風(fēng)暴'共舞——既要精準評估，又要溫暖陪伴。"從前言的"激素調(diào)控中心"到病例的"真實困擾"，從評