一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科術(shù)后疼痛管理策略查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗邊，望著走廊里剛從手術(shù)室推回病房的患者皺著眉頭輕哼，我總能想起三年前自己剛輪轉(zhuǎn)泌尿外科時(shí)的迷?！菚r(shí)總覺(jué)得“術(shù)后疼是正常的”，直到一位前列腺癌根治術(shù)后的老先生拉著我的手說(shuō)：“閨女，我不是怕疼，是疼得不敢翻身，怕尿管掉了，更怕恢復(fù)不好拖累孩子。”這句話像根細(xì)針，扎醒了我對(duì)術(shù)后疼痛管理的認(rèn)知。如今，2025年的泌尿外科護(hù)理早已不是“疼了打一針”的粗放模式。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的深化，術(shù)后疼痛管理被提升至“影響患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)”：疼痛不僅是生理信號(hào)，更會(huì)誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率增快、膀胱痙攣、尿潴留；長(zhǎng)期疼痛還可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，甚至引發(fā)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。而泌尿外科手術(shù)因解剖位置特殊（涉及膀胱、尿道、前列腺等敏感區(qū)域）、術(shù)后多留置尿管/造瘺管刺激，疼痛往往更復(fù)雜——既有手術(shù)創(chuàng)傷痛，又有管道摩擦痛，還可能因排尿動(dòng)作加劇。前言今天查房的病例，正是一位典型的泌尿外科術(shù)后疼痛管理案例。通過(guò)對(duì)他的全程追蹤，我們將系統(tǒng)梳理“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的全流程策略，這不僅是為解決個(gè)案問(wèn)題，更是為提煉可復(fù)制的臨床經(jīng)驗(yàn)，讓更多患者從“被動(dòng)忍疼”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)控疼”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角——張師傅，65歲，退休工人，因“進(jìn)行性排尿困難3年，加重1月”入院，確診為“前列腺增生”，于昨日在全麻下行“經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TURP）”。這是泌尿外科最常見(jiàn)的術(shù)式之一，但術(shù)后膀胱沖洗、留置三腔尿管（持續(xù)沖洗+引流）的特殊性，讓疼痛管理更具挑戰(zhàn)。術(shù)后6小時(shí)，張師傅首次主訴疼痛：“下腹部墜脹，像有塊石頭壓著，排尿（其實(shí)是沖洗液引出）時(shí)尿道火辣辣的，能忍但睡不著。”我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，他猶豫著在“6分”處點(diǎn)了點(diǎn)（0分無(wú)痛，10分無(wú)法忍受）。查體見(jiàn)他面色稍蒼白，雙腿蜷曲，膀胱區(qū)輕壓痛；生命體征：BP145/88mmHg（術(shù)前基礎(chǔ)BP130/80mmHg），HR92次/分（術(shù)前78次/分），均提示疼痛刺激下的應(yīng)激反應(yīng)。病例介紹更關(guān)鍵的是，張師傅有2型糖尿病史（空腹血糖7.2mmol/L），長(zhǎng)期服用二甲雙胍，這可能影響痛覺(jué)敏感度和藥物代謝；他還是家里的“頂梁柱”，兒子在外地工作，老伴兒照顧時(shí)總說(shuō)“忍忍就好”，這讓他潛意識(shí)里覺(jué)得“喊疼是麻煩人”——這些細(xì)節(jié)，都將影響后續(xù)疼痛管理方案的制定。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要管好疼痛，首先得“懂”疼痛。我們從“三維度”對(duì)張師傅進(jìn)行了評(píng)估：疼痛本身的評(píng)估（核心）強(qiáng)度與性質(zhì)：動(dòng)態(tài)使用NRS評(píng)分，術(shù)后6小時(shí)6分（中重度），術(shù)后12小時(shí)（膀胱沖洗速度調(diào)整后）降至5分，但夜間翻身時(shí)升至6分；性質(zhì)為“墜脹+灼痛”，符合TURP術(shù)后膀胱痙攣痛（手術(shù)創(chuàng)面刺激膀胱三角區(qū)）+尿管刺激痛的特點(diǎn)。部位與誘因：主要集中在下腹部（膀胱區(qū)）和尿道外口，排尿（沖洗液流動(dòng)）、翻身、膀胱充盈（沖洗液輸注過(guò)快）時(shí)加重，這提示我們需關(guān)注沖洗速度、體位和膀胱容量管理。伴隨癥狀：疼痛時(shí)伴輕微惡心（可能與鎮(zhèn)痛藥物副作用或疼痛應(yīng)激有關(guān)）、出汗，無(wú)發(fā)熱（排除感染性疼痛）。生理狀態(tài)的評(píng)估（基礎(chǔ)）1生命體征：疼痛時(shí)BP、HR升高，與術(shù)前基礎(chǔ)值對(duì)比更能反映疼痛影響；2引流與排尿：膀胱沖洗液顏色淡紅（正常），引流通暢，尿量與沖洗量基本平衡（24小時(shí)出入量2800ml/2600ml），無(wú)尿潴留（膀胱區(qū)無(wú)膨?。?；3藥物影響：二甲雙胍不影響阿片類(lèi)藥物代謝，但需注意非甾體抗炎藥（NSAIDs）可能影響腎功能（張師傅血肌酐85μmol/L，正常），暫可安全使用。心理與社會(huì)因素（關(guān)鍵）04030102疼痛認(rèn)知：張師傅認(rèn)為“術(shù)后疼是必然的”，對(duì)“按需鎮(zhèn)痛”有顧慮（怕成癮），這是典型的“疼痛認(rèn)知偏差”；心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），源于對(duì)恢復(fù)的擔(dān)憂（“會(huì)不會(huì)尿失禁？”“什么時(shí)候能出院？”）；社會(huì)支持：老伴兒雖用心但缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，兒子視頻時(shí)總說(shuō)“聽(tīng)醫(yī)生的”，支持力度有限。這些評(píng)估像拼拼圖，讓我們看到：張師傅的疼痛不僅是生理問(wèn)題，更是“創(chuàng)傷-管道-心理”共同作用的結(jié)果，管理需“多管齊下”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們明確了4個(gè)主要護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、膀胱痙攣、留置尿管刺激有關(guān)（首要）依據(jù)：NRS評(píng)分≥5分，伴BP、HR升高，患者主訴“墜脹+灼痛”。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛影響入睡及維持有關(guān)依據(jù)：術(shù)后12小時(shí)僅入睡2小時(shí)，自述“剛迷糊就被疼醒”。焦慮：與疼痛控制效果不確定、疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“疼多久能好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”。02依據(jù)：疼痛時(shí)患者主動(dòng)減少飲水量（“怕排尿更疼”），且膀胱痙攣可能導(dǎo)致逼尿肌收縮異常。4.潛在并發(fā)癥：尿潴留/膀胱過(guò)度活動(dòng)，與疼痛導(dǎo)致不敢用力排尿（或膀胱痙攣抑制排尿）有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)≤3分（輕度疼痛）；患者能規(guī)律睡眠（夜間連續(xù)睡眠≥4小時(shí)）；焦慮緩解（SAS≤50分）；無(wú)尿潴留等并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，我們制定了“三階梯”干預(yù)方案：階梯：藥物鎮(zhèn)痛（基礎(chǔ)保障）按時(shí)給藥而非按需：改變“疼了再打”的舊觀念，術(shù)后即予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），覆蓋NSAIDs類(lèi)藥物的起效窗；夜間加用對(duì)乙酰氨基酚緩釋片0.65g（減少阿片類(lèi)藥物使用，降低惡心風(fēng)險(xiǎn)）。個(gè)體化調(diào)整：術(shù)后18小時(shí)張師傅反饋“翻身時(shí)仍有5分疼”，與醫(yī)生溝通后加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg（Q12h），注意監(jiān)測(cè)呼吸（RR16次/分，正常）。局部干預(yù)：尿道外口涂抹利多卡因凝膠（減少尿管摩擦痛），每日2次，患者反饋“灼熱感明顯減輕”。階梯：藥物鎮(zhèn)痛（基礎(chǔ)保障）第二階梯：非藥物干預(yù)（提升體驗(yàn)）物理緩解：下腹部溫敷（40℃熱水袋，包裹毛巾），每次15分鐘，Q2h，利用熱療緩解膀胱痙攣；指導(dǎo)“屈膝側(cè)臥位”（減少尿管對(duì)尿道的壓迫），張師傅試后說(shuō)“像給肚子松了綁”。行為干預(yù)：教他“深呼吸-想象放松法”——疼痛時(shí)用鼻深吸4秒，屏息2秒，口慢呼6秒，同時(shí)想象“坐在湖邊看魚(yú)”，術(shù)后24小時(shí)他說(shuō)“這招能把疼‘推開(kāi)’一會(huì)兒”。環(huán)境支持：調(diào)整病房光線（夜間調(diào)至暖光）、降低監(jiān)護(hù)儀音量，減少外界刺激；與家屬溝通“少問(wèn)‘還疼嗎’”，改說(shuō)“我?guī)湍阏{(diào)整下姿勢(shì)”，避免強(qiáng)化疼痛感知。階梯：藥物鎮(zhèn)痛（基礎(chǔ)保障）第三階梯：多學(xué)科協(xié)作（根源解決）與醫(yī)生溝通：調(diào)整膀胱沖洗速度（從100滴/分降至80滴/分），減少?zèng)_洗液對(duì)膀胱的刺激；確認(rèn)尿管位置（氣囊注水20ml，避免牽拉）。與營(yíng)養(yǎng)師合作：針對(duì)張師傅的糖尿病，制定“少量多次飲水”方案（每小時(shí)50ml溫水，每日總量1500ml），既避免膀胱過(guò)度充盈，又防止脫水加重疼痛。心理護(hù)理介入：責(zé)任護(hù)士每日固定10分鐘“疼痛談心”，用“疼痛日記”記錄他的感受（“今天早上疼了3次，每次5分鐘”），讓他看到“疼痛在減輕”；兒子視頻時(shí)，我們教他說(shuō)“爸，您疼就說(shuō)，我們一起想辦法”，張師傅紅著眼眶說(shuō)“原來(lái)喊疼不是丟人的事”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科術(shù)后疼痛管理不當(dāng)，最易誘發(fā)兩類(lèi)并發(fā)癥，我們針對(duì)性制定了觀察表：膀胱痙攣與尿潴留（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：患者突然煩躁、下腹部劇痛（NRS≥7分），沖洗液引流不暢或呈血性（痙攣導(dǎo)致創(chuàng)面出血），膀胱區(qū)膨隆。護(hù)理措施：立即減慢沖洗速度，輕揉下腹部；遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜注（解除平滑肌痙攣）；若30分鐘未緩解，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整尿管位置或使用解痙藥物。感染（與疼痛導(dǎo)致不敢清潔有關(guān)）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃，尿道外口紅腫、有分泌物，沖洗液渾濁。護(hù)理措施：每日2次會(huì)陰護(hù)理（生理鹽水+0.5%碘伏），指導(dǎo)患者“排尿后用溫水清洗”；鼓勵(lì)多飲水（按糖尿病方案），利用尿液沖刷尿道。深靜脈血栓（疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹、皮溫升高，D-二聚體升高。護(hù)理措施：疼痛緩解后即指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每小時(shí)5分鐘），協(xié)助床上翻身（Q2h），術(shù)后24小時(shí)可坐起時(shí)，在床邊活動(dòng)下肢。截至今日查房（術(shù)后48小時(shí)），張師傅未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，能自主翻身，夜間睡眠5小時(shí)，這驗(yàn)證了干預(yù)的有效性。07健康教育健康教育疼痛管理的“最后一公里”是患者的自我管理。我們用“三階段教育法”，讓張師傅從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與”：術(shù)后當(dāng)日（疼痛急性期）認(rèn)知教育：用圖卡解釋“疼痛是身體的信號(hào)，但可控”，強(qiáng)調(diào)“按時(shí)吃藥比疼了再吃更有效”；01操作指導(dǎo)：示范“如何正確使用鎮(zhèn)痛泵（若有）”“溫敷的溫度判斷（不燙手）”；02預(yù)警信號(hào)：告知“若疼得冒冷汗、沖洗液變紅，立即按呼叫鈴”。03術(shù)后2-3日（疼痛緩解期）1用藥指導(dǎo)：詳細(xì)說(shuō)明“帕瑞昔布鈉可能引起胃部不適，飯后注射”“曲馬多不能與酒精同服”；2行為習(xí)慣：指導(dǎo)“有尿意時(shí)不要憋（憋會(huì)加重痙攣）”“咳嗽時(shí)用手按壓下腹部（減輕震動(dòng)痛）”；3心理建設(shè)：鼓勵(lì)他“疼減輕是康復(fù)的標(biāo)志，你做得很好”。出院前（長(zhǎng)期管理）延續(xù)性指導(dǎo)：發(fā)放“疼痛管理手冊(cè)”（含NRS評(píng)分表、常用止痛藥劑量表）；01復(fù)診計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)“若出院后仍有持續(xù)疼痛（＞2周），需排除尿道狹窄等并發(fā)癥”；02家庭支持：教會(huì)老伴兒“如何觀察疼痛加重的跡象”“怎樣用分散注意力法幫他緩解”。03昨天張師傅準(zhǔn)備出院時(shí)，拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，怎么疼、怎么忍、怎么說(shuō)，都是學(xué)問(wèn)?！边@句話，比任何評(píng)估量表都讓我欣慰。0408總結(jié)總結(jié)站在2025年的臨床一線，我愈發(fā)體會(huì)到：泌尿外科術(shù)后疼痛管理，不是“止痛”那么簡(jiǎn)單，而是一場(chǎng)“生理-心理-社會(huì)”的綜合戰(zhàn)役。從張師傅的案例中，我們總結(jié)出三個(gè)關(guān)鍵：一是“早”：疼痛評(píng)估要從術(shù)前開(kāi)始（