一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科圍手術(shù)期抗凝管理查房課件01前言前言清晨七點半，我站在護士站整理今日查房資料，張大爺?shù)牟v夾上貼著醒目的紅色標簽——“長期抗凝治療”。這已是本月第5位因泌尿外科手術(shù)入院卻合并抗凝治療的患者。隨著老齡化社會加劇，房顫、下肢靜脈血栓等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率攀升，泌尿外科患者中長期服用華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）的比例逐年增加。去年我們科做過統(tǒng)計，65歲以上手術(shù)患者中，38%有明確抗凝治療史。圍手術(shù)期抗凝管理，對泌尿外科護士來說，是“刀尖上的平衡術(shù)”：?？鼓?，怕血栓“找上門”；不停，怕手術(shù)創(chuàng)面“止不住”。記得三年前，一位前列腺癌根治術(shù)患者因術(shù)前未規(guī)范停用阿司匹林，術(shù)中出血遠超預(yù)期，差點轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。從那以后，我總提醒自己：抗凝管理不是簡單的“?！被颉袄m(xù)”，而是基于患者個體風(fēng)險的精準評估與動態(tài)調(diào)整。今天，我們就以張大爺?shù)牟±秊榍腥朦c，展開這場關(guān)于“安全與風(fēng)險”的深度探討。02病例介紹病例介紹張大爺，72歲，因“進行性排尿困難5年，加重1月”收入我科?；颊?年前無誘因出現(xiàn)排尿費力、尿線變細，未系統(tǒng)診治；1月前癥狀加重，伴夜尿5-6次/晚，偶有尿不盡感。門診查前列腺特異性抗原（PSA）3.2ng/ml，泌尿系超聲提示前列腺體積約60ml（4.5cm×5.0cm×3.0cm），殘余尿量80ml。關(guān)鍵病史：既往持續(xù)性房顫8年，規(guī)律口服華法林3mg/日，國際標準化比值（INR）長期維持在2.0-2.5；否認高血壓、糖尿病史；無出血性疾病及手術(shù)出血史。術(shù)前評估：擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。術(shù)前3天查INR2.3，血紅蛋白132g/L，血小板185×10?/L；下肢靜脈超聲未見血栓；CHA?DS?-VASc評分5分（高血栓風(fēng)險），HAS-BLED評分3分（中出血風(fēng)險）。病例介紹張大爺入院時反復(fù)問：“大夫說要停華法林，可我心臟會不會出問題？”老伴在旁抹淚：“他去年腦梗過一次，我最怕停藥后再犯?！边@對老年夫妻的焦慮，正是我們抗凝管理中最需要關(guān)注的“人性溫度”。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估必須“多維度、全時段”。我常說：“評估不是填表格，是給患者畫一張‘風(fēng)險地圖’。”術(shù)前評估：風(fēng)險預(yù)判的關(guān)鍵抗凝治療基線：明確藥物類型（華法林屬于維生素K拮抗劑，需監(jiān)測INR）、劑量（3mg/日）、用藥時長（8年）、末次服藥時間（入院前晚）；查閱近3個月INR記錄（均達標），確認無漏服或自行調(diào)整劑量史。血栓風(fēng)險評估：房顫（+2分）、年齡＞75歲（+1分）、既往腦梗（+2分）——CHA?DS?-VASc評分5分，屬于“高血栓風(fēng)險”，停藥后需橋接抗凝。出血風(fēng)險評估：年齡＞70歲（+1分）、房顫（+1分）、腎功能（血肌酐85μmol/L，正常）、是否合用抗血小板藥（無）——HAS-BLED評分3分，提示“需警惕出血”。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險：TURP屬于“中出血風(fēng)險手術(shù)”（創(chuàng)面大，可能損傷靜脈竇），且患者前列腺體積大（60ml），手術(shù)時間可能延長，進一步增加出血風(fēng)險。術(shù)中評估：動態(tài)調(diào)整的依據(jù)手術(shù)當(dāng)天，我全程參與護理配合。術(shù)中見前列腺中葉明顯突向膀胱，電切過程中創(chuàng)面滲血較多，尤其是包膜層暴露時，出現(xiàn)散在靜脈竇出血。麻醉醫(yī)生提示血壓波動（130/85mmHg→110/70mmHg），護士每15分鐘記錄沖洗液顏色：前30分鐘為淡紅色，隨后轉(zhuǎn)為鮮紅色，引出液可見少量血凝塊。這些信息需及時反饋給術(shù)者，為術(shù)后抗凝重啟時機提供依據(jù)。術(shù)后評估：并發(fā)癥的“預(yù)警雷達”術(shù)后6小時，張大爺返回病房，留置三腔尿管持續(xù)沖洗。我們重點評估：01生命體征：心率88次/分（術(shù)前75次/分），血壓120/75mmHg（平穩(wěn)）；02引流情況：沖洗液呈淡紅色，引出液每小時約200ml，無明顯血凝塊；03凝血指標：術(shù)后24小時復(fù)查INR1.4（術(shù)前停藥5天+橋接低分子肝素的效果）；04血栓跡象：雙下肢皮溫對稱，左下肢周徑較右下肢粗0.5cm（需動態(tài)觀察）；05主觀感受：患者訴下腹部輕微脹痛，無腰痛、胸痛等不適。0604護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：（一）潛在并發(fā)癥：出血與抗凝藥物影響凝血功能、TURP手術(shù)創(chuàng)面大有關(guān)依據(jù)：患者長期服用華法林，術(shù)前INR2.3（高于TURP要求的INR≤1.5）；術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，術(shù)后沖洗液呈淡紅色，存在遲發(fā)性出血風(fēng)險（如靜脈竇出血延遲顯現(xiàn)）。（二）潛在并發(fā)癥：血栓形成與房顫病史、術(shù)后活動減少、抗凝藥物橋接不足有關(guān)依據(jù)：CHA?DS?-VASc評分5分（高血栓風(fēng)險），術(shù)后24小時內(nèi)為血栓高發(fā)期；患者因尿管刺激不愿活動，下肢周徑差異提示需警惕DVT。（三）知識缺乏：缺乏圍手術(shù)期抗凝管理的相關(guān)知識與信息獲取不足、疾病復(fù)雜性有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“停藥會不會腦?！薄笆裁磿r候能恢復(fù)吃藥”，對INR監(jiān)測、飲食影響（如維生素K攝入）等知識了解有限。焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、抗凝治療調(diào)整有關(guān)依據(jù)：患者入院時睡眠差（夜間僅睡3小時），老伴頻繁詢問“有沒有危險”，情緒緊張時心率可達95次/分。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”。針對張大爺，我們制定了以下目標及對應(yīng)措施：目標1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生活動性出血（引流液＜50ml/小時，血紅蛋白下降＜20g/L）措施：抗凝藥物管理：術(shù)前5天停用華法林（末次服藥日為入院第2天），術(shù)前3天開始低分子肝素（依諾肝素4000IUq12h）橋接抗凝（因患者體重65kg，屬標準劑量）；術(shù)后24小時復(fù)查INR1.4，無活動性出血（沖洗液清亮，無血凝塊堵塞），于術(shù)后36小時恢復(fù)低分子肝素橋接（劑量調(diào)整為4000IUq24h，降低出血風(fēng)險）。護理目標與措施出血監(jiān)測：每小時觀察沖洗液顏色（淡紅→清亮為正常，鮮紅→暗紅需警惕），記錄24小時引流量；術(shù)后6小時、12小時、24小時復(fù)查血紅蛋白（分別為128g/L、125g/L、122g/L，符合預(yù)期）；指導(dǎo)患者避免用力排便（予乳果糖口服），防止腹壓增高誘發(fā)出血。目標2：術(shù)后5天內(nèi)未發(fā)生血栓事件（無下肢腫脹加重、無胸痛/呼吸困難）措施：血栓預(yù)防：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動每2小時1次），術(shù)后24小時協(xié)助坐起，術(shù)后48小時鼓勵床邊站立（需家屬攙扶）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日3次，每次30分鐘；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后24小時1.2μg/ml，術(shù)后48小時0.9μg/ml，呈下降趨勢）。護理目標與措施橋接抗凝評估：嚴格按醫(yī)囑調(diào)整低分子肝素劑量，避免因劑量不足導(dǎo)致血栓；術(shù)后3天復(fù)查下肢靜脈超聲（未見血栓）。目標3：患者及家屬能復(fù)述圍手術(shù)期抗凝注意事項（如華法林重啟時間、INR監(jiān)測頻率）措施：分層教育：入院時用“抗凝小卡片”通俗講解（如“華法林停5天，橋接打肚皮針”）；術(shù)后用示意圖解釋“為什么沖洗液顏色重要”；出院前通過問答形式考核（提問：“回家后能突然吃很多菠菜嗎？”答：“不能，會影響華法林效果”）。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合藥師制定“華法林飲食指南”（避免大量攝入維生素K食物），打印成便攜手冊；聯(lián)系社區(qū)護士，確保出院后INR監(jiān)測連續(xù)性。護理目標與措施目標4：患者焦慮評分（SAS）從入院時52分（中度焦慮）降至出院前40分（正常范圍）措施：情感支持：每天晨晚間查房時主動詢問睡眠、飲食情況，傾聽其對腦梗的擔(dān)憂（“去年住院那回，我差點說不出話”）；分享同類患者成功案例（“王爺爺和您一樣房顫，術(shù)后規(guī)范抗凝，現(xiàn)在能遛彎買菜”）。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房為單人間（減少干擾），夜間調(diào)暗燈光，必要時予耳穴貼壓助眠（患者反饋“比吃藥舒服”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理泌尿外科圍手術(shù)期抗凝相關(guān)并發(fā)癥，最常見的是出血與血栓，兩者“此消彼長”，護理需“眼尖、手快、心細”。出血：最緊急的并發(fā)癥觀察要點：顯性出血：沖洗液突然變鮮紅、引流量＞100ml/小時，或出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管（患者訴膀胱區(qū)脹痛，沖洗液入多出少）；隱性出血：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、血紅蛋白2小時內(nèi)下降＞10g/L；特殊部位出血：TURP患者需警惕包膜穿孔導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血（腹脹、腹痛、移動性濁音）。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)沖洗液鮮紅，立即夾閉沖洗管30分鐘（利用膀胱內(nèi)壓力壓迫止血），同時加快沖洗速度（稀釋血液，防止血凝塊形成）；出血：最緊急的并發(fā)癥通知醫(yī)生急查血常規(guī)、INR，必要時輸注紅細胞或新鮮冰凍血漿；若為華法林相關(guān)出血，靜脈注射維生素K?（5-10mg），嚴重時使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）。血栓：最隱蔽的“殺手”觀察要點：下肢深靜脈血栓（DVT）：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征陽性（足背屈時小腿疼痛）；肺栓塞（PE）：突發(fā)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降（＜90%）、D-二聚體顯著升高（＞5μg/ml）。護理對策：發(fā)現(xiàn)DVT跡象，立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防止血栓脫落）；PE疑似病例，立即予高流量吸氧（4-6L/min），取半臥位，通知醫(yī)生急查CT肺動脈造影（CTPA）；確認血栓后，在出血風(fēng)險可控的前提下，重啟或調(diào)整抗凝方案（如低分子肝素增量）。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺握著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在知道怎么看尿的顏色了，也記住了每周要查INR?！边@是對我們健康教育最好的反饋。術(shù)前教育：消除恐懼，建立信任抗凝調(diào)整的必要性：用“手術(shù)創(chuàng)面像‘新擦的玻璃’，抗凝藥會讓它‘滲水珠’”比喻，解釋停藥與橋接的意義；準備事項：指導(dǎo)患者記錄末次華法林服用時間，避免術(shù)前3天進食大量綠色蔬菜（如菠菜、西蘭花）。術(shù)后教育：細節(jié)決定安全用藥指導(dǎo)：強調(diào)低分子肝素注射部位（臍周2cm外，左右交替）、按壓時間（5分鐘，避免皮下淤血）；華法林重啟后，需與橋接藥物重疊3天（待INR達標后停用低分子肝素）；自我監(jiān)測：教會患者觀察尿液顏色（淡茶紅色正常，鮮紅色需急診）、大便顏色（黑便提示消化道出血）、下肢是否對稱腫脹；生活方式：避免劇烈運動（如爬山、騎車）2周，避免碰撞腰腹部（防膀胱損傷）；飲食均衡（不刻意增減維生素K攝入）。出院教育：延續(xù)性護理的關(guān)鍵隨訪計劃：明確INR監(jiān)測頻率（前2周每周2次，穩(wěn)定后每周1次），告知社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系方式；01緊急情況處理：制作“抗凝急救卡”（姓名、藥物、主治醫(yī)生電話、急救電話），要求隨身攜帶；02心理支持：建議加入“房顫患者互助群”，鼓勵家屬參與照護（如提醒服藥、觀察癥狀）。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張大爺已能自己走到護士站測血壓，INR穩(wěn)定在2.1，沖洗液清亮如茶