一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科微創(chuàng)技術(shù)臨床查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起十年前參與第一臺(tái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)器械還不夠靈活，術(shù)野顯示偶爾有重影，患者術(shù)后24小時(shí)才能下床。而如今，手術(shù)室里的4K熒光腹腔鏡能精準(zhǔn)識(shí)別腫瘤邊界，單孔器械讓切口縮小到2cm，加速康復(fù)外科（ERAS）理念已滲透到圍手術(shù)期每個(gè)環(huán)節(jié)。普通外科微創(chuàng)技術(shù)的革新，正以“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式改變著醫(yī)患體驗(yàn)：患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作也更強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)”與“人文”。作為工作15年的外科護(hù)理組長(zhǎng)，我深切體會(huì)到：微創(chuàng)技術(shù)不僅是“小切口”的突破，更是圍手術(shù)期管理模式的重構(gòu)。從術(shù)前多學(xué)科評(píng)估到術(shù)后快速康復(fù)，從并發(fā)癥預(yù)警到個(gè)性化健康教育，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的角色已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級(jí)為“全程護(hù)航者”。今天，我們以一例“腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”的真實(shí)病例為線索，展開(kāi)本次臨床查房，希望通過(guò)具體案例的復(fù)盤(pán)，梳理微創(chuàng)技術(shù)下護(hù)理工作的關(guān)鍵點(diǎn)與新挑戰(zhàn)。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，58歲，因“上腹痛伴納差2月余”于2025年3月10日入院。主訴：近2月無(wú)誘因出現(xiàn)劍突下隱痛，餐后加重，伴反酸、噯氣，體重下降約5kg（原體重72kg）。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），無(wú)糖尿病、冠心病史；吸煙史30年（20支/日），飲酒史20年（白酒約100ml/日）。入院查體：神清，精神稍弱，營(yíng)養(yǎng)中等（BMI22.3），腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。輔助檢查：胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物（大小約4cm×3cm），病理活檢示“低分化腺癌”；腹部增強(qiáng)CT提示胃竇部占位，漿膜層受侵，周?chē)馨徒Y(jié)腫大（短徑約1.2cm）；腫瘤標(biāo)志物CEA15.6ng/ml（正常＜5），CA19-989U/ml（正常＜37）；心肺功能評(píng)估（ECG：竇性心律；肺功能：FEV1/FVC78%）未見(jiàn)手術(shù)禁忌。病例介紹3月15日在全麻下行“腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（畢Ⅱ式吻合）+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)時(shí)間210分鐘，出血量約80ml，術(shù)中放置腹腔引流管1根（右下腹）、鼻胃管1根。術(shù)后返回外科監(jiān)護(hù)室，生命體征平穩(wěn)（BP128/75mmHg，HR82次/分，SpO?98%），疼痛評(píng)分（NRS）4分，訴切口（臍周單孔+輔助孔）輕微脹痛，未訴惡心嘔吐。這個(gè)病例很典型——患者有長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣，腫瘤分期為cT3N1M0（ⅡB期），符合腹腔鏡根治術(shù)指征；同時(shí)合并高血壓，吸煙史增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這些都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)本例患者，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期展開(kāi)評(píng)估，尤其聚焦微創(chuàng)技術(shù)下的特殊風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估生理評(píng)估：除基礎(chǔ)生命體征（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg）外，重點(diǎn)關(guān)注：①營(yíng)養(yǎng)狀況（前白蛋白180mg/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良）；②呼吸功能（吸煙史導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，術(shù)前肺功能FEV12.1L，預(yù)計(jì)值85%）；③循環(huán)功能（長(zhǎng)期高血壓可能影響血管彈性，需警惕術(shù)中術(shù)后血壓波動(dòng)）。心理評(píng)估：患者入院后反復(fù)詢問(wèn)“腹腔鏡能切干凈嗎？”“術(shù)后能不能吃飯？”，家屬則擔(dān)心“費(fèi)用是不是比開(kāi)腹高？”。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），提示需加強(qiáng)心理干預(yù)。社會(huì)支持：患者為退休工人，子女均在本地工作，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保），支持系統(tǒng)較完善。術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24小時(shí)）生命體征：BP130/78mmHg（較術(shù)前平穩(wěn)），HR76次/分，R16次/分（未吸氧狀態(tài)SpO?97%），T37.2℃（無(wú)發(fā)熱）。切口與引流：臍周單孔切口（2cm）及右下腹輔助孔（1cm）敷料干燥，無(wú)滲血滲液；腹腔引流管引出淡血性液體約120ml（24小時(shí)），色清，無(wú)渾濁；鼻胃管引出墨綠色胃液約350ml，無(wú)咖啡樣物。疼痛與活動(dòng)：NRS評(píng)分3分（靜息時(shí)），咳嗽或翻身時(shí)4分；術(shù)后6小時(shí)可床上半臥位，術(shù)后12小時(shí)在協(xié)助下床邊坐立，未訴頭暈、心悸。胃腸功能：未排氣，腸鳴音2次/分（弱）；口腔濕潤(rùn)，無(wú)口渴，尿量1500ml/24小時(shí)（正常）。評(píng)估中我們發(fā)現(xiàn)，患者雖然術(shù)后早期指標(biāo)平穩(wěn)，但存在“營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足”“氣道管理風(fēng)險(xiǎn)”“早期活動(dòng)依從性待觀察”等潛在問(wèn)題，需要在后續(xù)護(hù)理中重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的主要護(hù)理問(wèn)題如下：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、CO?氣腹后腹腔刺激有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后NRS評(píng)分3-4分，患者主訴切口脹痛。焦慮（與疾病預(yù)后、手術(shù)方式認(rèn)知不足有關(guān)）：依據(jù)為SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)效果及康復(fù)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、術(shù)前納差、術(shù)后胃腸功能抑制有關(guān)）：依據(jù)為前白蛋白降低、體重下降5kg。潛在并發(fā)癥：出血/吻合口瘺/肺部感染（與手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹影響、吸煙史有關(guān)）：依據(jù)為胃癌根治術(shù)涉及消化道重建，患者有長(zhǎng)期吸煙史。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食及活動(dòng)相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為患者及家屬多次詢問(wèn)“何時(shí)能吃飯？”“能不能咳嗽？”等問(wèn)題。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛可能影響活動(dòng)依從性，活動(dòng)不足又會(huì)延緩胃腸功能恢復(fù)，而營(yíng)養(yǎng)狀況差則增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理干預(yù)需“多靶點(diǎn)”同步推進(jìn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“個(gè)體化+循證”的護(hù)理方案，核心是“加速康復(fù)”與“風(fēng)險(xiǎn)防控”并重。目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類抗炎藥），聯(lián)合切口局部冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、深呼吸放松，咳嗽時(shí)用枕頭按壓切口減輕震動(dòng)；③動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，若評(píng)分＞4分，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥（本例術(shù)后24小時(shí)評(píng)分穩(wěn)定在3分，未追加阿片類藥物）。目標(biāo)2：術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤50分），術(shù)后3天內(nèi)主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①認(rèn)知干預(yù)：用3D動(dòng)畫(huà)演示腹腔鏡手術(shù)過(guò)程（放大淋巴結(jié)清掃細(xì)節(jié)），對(duì)比開(kāi)腹與微創(chuàng)的創(chuàng)傷差異（展示我院大數(shù)據(jù)：腹腔鏡組術(shù)后住院日縮短3天，切口感染率降低40%）；②家屬參與：邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)歷（“我爸也是腹腔鏡胃癌手術(shù)，現(xiàn)在能自己買(mǎi)菜做飯”）；③情緒反饋：每日晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)“今天有沒(méi)有更放心一點(diǎn)？”，及時(shí)回應(yīng)疑慮（如解釋“費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)70%”）?；颊咝g(shù)前SAS評(píng)分降至48分，術(shù)后第1天已能主動(dòng)詢問(wèn)“什么時(shí)候能下床？”。目標(biāo)3：術(shù)后7天內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上，胃腸功能恢復(fù)（排氣/排便）。措施：①早期營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)予少量溫水含漱（濕潤(rùn)口腔），術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始經(jīng)口少量飲水（50ml/次，2小時(shí)1次），術(shù)后48小時(shí)過(guò)渡到清流質(zhì)（米湯、藕粉）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜500kcal/日），護(hù)理目標(biāo)與措施予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素）500ml分次鼻飼（本例術(shù)后第3天排氣，經(jīng)口攝入達(dá)800kcal，未使用鼻飼）；③促進(jìn)胃腸動(dòng)力：術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始足三里穴位按摩（每日2次，每次10分鐘），術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)床上翻身、抬腿（每2小時(shí)1次）。術(shù)后第5天患者排便，前白蛋白升至210mg/L。目標(biāo)4：住院期間無(wú)出血、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。措施：①出血監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察腹腔引流液顏色、量（正常＜100ml/24小時(shí)，若＞200ml/小時(shí)或呈鮮紅色，警惕出血）；本例術(shù)后24小時(shí)引流量120ml，之后每日遞減（術(shù)后第3天50ml），未出現(xiàn)異常。②吻合口瘺預(yù)防：保持鼻胃管通暢（每2小時(shí)回抽胃液，避免胃潴留），護(hù)理目標(biāo)與措施觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液渾濁（若引流液淀粉酶＞1000U/L，提示瘺可能）；本例術(shù)后第5天拔除鼻胃管，無(wú)腹脹、發(fā)熱。③肺部感染防控：術(shù)前3天開(kāi)始呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘），術(shù)后每2小時(shí)協(xié)助拍背排痰（從下往上，空心掌），鼓勵(lì)咳嗽（用鎮(zhèn)痛藥物降低咳嗽痛）；患者術(shù)后未出現(xiàn)肺部啰音，SpO?持續(xù)＞95%。目標(biāo)5：出院前掌握飲食、活動(dòng)及癥狀監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。措施：①分階段宣教：術(shù)后第1天（臥床期）教“如何正確咳嗽”；術(shù)后第3天（下床期）示范“從坐起到行走的步驟”；術(shù)后第5天（出院準(zhǔn)備期）發(fā)放“飲食過(guò)渡表”（清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，每階段3-5天）。②簡(jiǎn)化語(yǔ)言：用“三不原則”總結(jié)——不暴飲暴食、不吃生冷硬、不突然增加活動(dòng)量；用“危險(xiǎn)信號(hào)清單”提醒（發(fā)熱＞38℃、腹痛加劇、嘔吐咖啡樣物需立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理微創(chuàng)手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但并非“零風(fēng)險(xiǎn)”。結(jié)合本例及科室近3年200例微創(chuàng)手術(shù)數(shù)據(jù)，我們總結(jié)了以下3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略：術(shù)后出血觀察重點(diǎn)：腹腔引流液量突然增加（＞100ml/小時(shí)）、顏色鮮紅，心率增快（＞100次/分），血壓下降（收縮壓＜90mmHg），血紅蛋白進(jìn)行性降低（＜100g/L）。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，快速建立靜脈通路（必要時(shí)中心靜脈置管），準(zhǔn)備輸血；協(xié)助患者取平臥位，保暖；記錄每小時(shí)尿量（＜0.5ml/kgh提示休克）。本例未發(fā)生出血，得益于術(shù)中精準(zhǔn)止血（腹腔鏡下超聲刀凝血）及術(shù)后密切監(jiān)測(cè)。吻合口瘺觀察重點(diǎn)：術(shù)后5-7天（吻合口水腫消退期）出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛（持續(xù)性鈍痛）、腹腔引流液渾濁（含膽汁或食物殘?jiān)饕旱矸勖干撸ǎ菊?倍）。護(hù)理對(duì)策：一旦懷疑瘺，立即禁食、胃腸減壓，保持引流通暢（必要時(shí)低負(fù)壓吸引）；協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺或CT定位，評(píng)估瘺口大?。患訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（全腸外營(yíng)養(yǎng)+生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌）。我們?cè)?例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)引流液渾濁，及時(shí)干預(yù)后2周內(nèi)瘺口閉合。深靜脈血栓（DVT）觀察重點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)因氣腹導(dǎo)致腹壓增高，靜脈回流受阻，DVT風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯降低。需關(guān)注單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理對(duì)策：術(shù)前評(píng)估D-二聚體（本例350ng/ml，正常＜500），術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)床上勾腳，術(shù)后12小時(shí)床邊坐，術(shù)后24小時(shí)室內(nèi)行走）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腫瘤晚期、肥胖）術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始低分子肝素抗凝（本例因無(wú)高危因素，未使用藥物）。07健康教育健康教育健康教育是微創(chuàng)術(shù)后“最后一公里”的關(guān)鍵，需結(jié)合患者認(rèn)知水平“量身定制”。本例患者出院前，我們通過(guò)“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”三重模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：1.飲食指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以軟食為主（如粥、面條、蒸蛋），避免糯米、堅(jiān)果等難消化食物；少量多餐（每日5-6餐），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）；若出現(xiàn)腹脹、腹瀉（可能與膽汁反流有關(guān)），可服用消化酶（如復(fù)方阿嗪米特），并記錄飲食日記（哪些食物不耐受）。健康教育2.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后2周內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西（防止腹壓突然升高影響吻合口）；每日活動(dòng)時(shí)間從30分鐘逐漸增加至1小時(shí)（以不感疲勞為度），推薦散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），6個(gè)月后可恢復(fù)正常生活。3.癥狀監(jiān)測(cè)：記錄每日體溫、大便次數(shù)（正常1-2次/日，若＞3次或帶血需就診）；警惕“報(bào)警癥狀”：持續(xù)嘔吐、無(wú)法進(jìn)食、體重1個(gè)月內(nèi)下降＞3kg、嘔血或黑便；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（評(píng)估吻合口愈合）、3個(gè)月復(fù)查CT（評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)），終身隨訪CEA、CA19-9。健康教育患者出院時(shí)說(shuō)：“以前覺(jué)得出院就沒(méi)事了，現(xiàn)在知道得像照顧小嬰兒一樣‘小心’，但心里踏實(shí)多了。”這正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)站在查房的結(jié)尾，我想起患者術(shù)后第7天出院時(shí)的場(chǎng)景：他穿著病號(hào)服站在護(hù)士站，舉著出院小結(jié)說(shuō)：“沒(méi)想到我這把年紀(jì)，做完大手術(shù)一周就能回家，你們護(hù)士比我女兒還貼心！”這句話，道盡了微創(chuàng)技術(shù)的溫度與護(hù)理工作的價(jià)值。2025年的普通外科微創(chuàng)技術(shù)