一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科閉合性腹部損傷多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言凌晨三點的急診科搶救室，心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲與醫(yī)護人員的輕聲交流交織成一片。我站在5床患者的床頭，看著他因腹痛蜷縮的身體，腦海里閃過近三年來參與的27例閉合性腹部損傷病例——這類損傷像藏在腹腔里的“隱形炸彈”，外表可能只有淺淺的淤青，內(nèi)部卻可能是肝脾破裂、腸管挫傷甚至大血管撕裂。閉合性腹部損傷（BluntAbdominalTrauma,BAT）占腹部創(chuàng)傷的40%-60%，在急診科創(chuàng)傷患者中約占15%-20%。與開放性損傷不同，它沒有明顯的傷口，卻因“外輕內(nèi)重”的特點成為急診救治的難點：約10%-15%的患者初期生命體征平穩(wěn)，卻可能在數(shù)小時內(nèi)因遲發(fā)性出血或腸瘺陷入危機；漏診率高達10%-20%，每延誤1小時手術(shù)，死亡率上升5%-10%。前言2023年，我們急診科聯(lián)合普外科、影像科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立了“腹部創(chuàng)傷多學(xué)科協(xié)作（MDT）小組”，通過“10分鐘快速評估-30分鐘多學(xué)科會診-1小時決策干預(yù)”的流程，將此類患者的搶救成功率從82%提升至91%。今天，我將以近期一例典型病例為切入點，結(jié)合MDT實踐，與大家分享閉合性腹部損傷的護理要點與多學(xué)科協(xié)作經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，建筑工人，于2025年3月12日22:15由120送入急診科。主訴：“被重物撞擊左上腹2小時，腹痛進行性加重”。現(xiàn)病史：20:15工作時被20kg水泥袋從1.5米高處墜落砸中左上腹，當(dāng)時感局部鈍痛，未重視；21:30出現(xiàn)全腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐，自覺心慌、乏力，由同事送醫(yī)。查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（右上肢）；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；左上腹可見5cm×4cm皮下淤青，局部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（+）；全腹叩診鼓音，移動性濁音（+）；腸鳴音1-2次/分；肝區(qū)叩痛（-），腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：Hb92g/L（入院時）→85g/L（1小時后復(fù)查）；WBC12.3×10?/L；腹部增強CT（22:30）：脾實質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，邊緣模糊，脾周見條片狀高密度影（考慮脾破裂，腹腔積血約500ml）；腹腔診斷性穿刺（22:25）：左下腹穿刺抽出不凝血3ml；凝血功能：PT14.2s（正常11-14s），APTT38s（正常25-37s）；乳酸：2.8mmol/L（正常＜2mmol/L）。初步診斷：閉合性腹部損傷（脾破裂，腹腔內(nèi)出血）、失血性休克（代償期）。救治經(jīng)過：病例介紹22:18：啟動MDT流程，通知普外科、影像科急會診；23:05：送手術(shù)室，術(shù)中見脾上極破裂口3cm×2cm，腹腔積血約800ml，行脾部分切除+止血術(shù)；22:20：開放2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml，輸注紅細胞懸液2U；22:40：普外科會診后決定急診手術(shù)（脾部分切除術(shù)）；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，3月14日轉(zhuǎn)回普通病房，3月20日康復(fù)出院。010203040503護理評估護理評估接到120預(yù)警時，我們的護理團隊已在搶救室待命?；颊咄迫霌尵仁业乃查g，我迅速完成了“三級評估”——一級評估（快速識別危及生命的問題）患者面色蒼白、四肢濕冷、心率＞100次/分、血壓＜100/60mmHg，符合失血性休克代償期表現(xiàn)；呼吸頻率22次/分（正常12-20），無發(fā)紺，暫不考慮呼吸衰竭；意識清楚，GCS評分15分，無顱腦損傷跡象。二級評估（系統(tǒng)排查損傷）腹部?？圃u估：按“視-聽-觸-叩”順序：視診見左上腹淤青，無胃腸型；聽診腸鳴音減弱（1-2次/分），提示腸麻痹；觸診左上腹壓痛、肌緊張，反跳痛不典型（可能與患者忍痛有關(guān)）；叩診移動性濁音（+），提示腹腔積血＞500ml。全身系統(tǒng)評估：四肢皮膚花斑（毛細血管充盈時間＞3秒），尿量30ml/h（導(dǎo)尿后），提示腎灌注不足；乳酸2.8mmol/L，提示組織缺氧；血紅蛋白進行性下降（92→85g/L），提示活動性出血。三級評估（動態(tài)觀察與心理社會支持）患者緊攥床單，反復(fù)說“疼得睡不著”，NRS疼痛評分6分（數(shù)字評分法）；家屬在搶救室外踱步，手里的繳費單被捏出褶皺，反復(fù)問：“他會不會有生命危險？”——這提示患者存在中重度急性疼痛，家屬存在嚴(yán)重焦慮。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液不足與腹腔內(nèi)出血、毛細血管滲漏導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：血壓下降（95/60mmHg）、心率增快（112次/分）、四肢濕冷、血紅蛋白進行性降低（92→85g/L）、尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。急性疼痛與脾破裂、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：NRS疼痛評分6分，患者主訴“全腹脹痛”，查體腹肌緊張。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）、腹腔感染、腸瘺、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：存在活動性出血（Hb下降）、腹腔開放性手術(shù)史（術(shù)后可能繼發(fā)感染）、腸道可能受沖擊（CT提示腸壁局部增厚）。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動（“醫(yī)生，你們一定要救救他”）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定）缺乏閉合性腹部損傷術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥識別的相關(guān)知識依據(jù)：患者為工人，文化程度初中，對疾病嚴(yán)重性及術(shù)后注意事項了解不足。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定生命體征-控制疼痛-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-知識教育”為路徑，制定了分層護理措施。目標(biāo)1：4小時內(nèi)糾正體液不足，維持收縮壓≥100mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h快速補液：建立2條大口徑靜脈通路（20G留置針+中心靜脈導(dǎo)管），先晶后膠（乳酸林格液1000ml快速輸注，隨后羥乙基淀粉500ml），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。輸血管理：交叉配血后輸注紅細胞懸液2U，輸注過程中觀察有無輸血反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)），每15分鐘記錄生命體征。護理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每30分鐘測血壓、心率、血氧；每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿）；每2小時復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注Hb、HCT）。目標(biāo)2：2小時內(nèi)將疼痛評分降至3分以下，患者主訴疼痛可耐受藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布40mg（非甾體類，減少出血風(fēng)險），1小時后評估疼痛評分降至4分；必要時聯(lián)合氟比洛芬酯貼劑（局部鎮(zhèn)痛）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減少腹壁張力），用軟枕墊于膝下；播放輕音樂（患者偏好的民歌），分散注意力。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如失血性休克進展、腹腔膿腫、腸瘺）出血監(jiān)測：術(shù)后觀察腹腔引流管性狀（血性引流液＜100ml/小時為正常），若引流量＞200ml/h或突然增多，立即通知醫(yī)生；每4小時查血常規(guī)、凝血功能。護理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作更換引流袋，觀察體溫（術(shù)后3天內(nèi)＜38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃警惕感染）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓切口（用腹帶保護），預(yù)防肺部感染。腸功能監(jiān)測：術(shù)后24-48小時腸鳴音未恢復(fù)前禁食；恢復(fù)后從流質(zhì)（米湯）過渡到半流質(zhì)（粥），避免牛奶等產(chǎn)氣食物；觀察有無腹脹、嘔吐、肛門排氣（術(shù)后48小時未排氣需警惕腸粘連）。目標(biāo)4：24小時內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）有效溝通：向患者解釋“脾部分切除后仍可維持免疫功能”，用通俗語言說明“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，手術(shù)很成功”；向家屬展示“腹腔積血已清除，引流管引流量正常”的記錄單，降低信息不對稱。護理目標(biāo)與措施情感支持：家屬簽署手術(shù)同意書時，我握住患者妻子的手說：“我們理解您的擔(dān)心，但張師傅現(xiàn)在的情況在我們的掌控范圍內(nèi)，您先喝口水，有消息我們第一時間通知您。”目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)要點（復(fù)述率≥90%）分階段教育：術(shù)后當(dāng)日：“您現(xiàn)在要盡量床上活動下肢，預(yù)防血栓”；術(shù)后3天：“明天可以坐起來，慢慢來，別扯到引流管”；出院前：“1個月內(nèi)不能提重物，傷口如果紅腫、滲液要立即回來”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理閉合性腹部損傷的并發(fā)癥像“隱形的尾巴”，稍有疏忽就可能拖慢康復(fù)進程。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下4類：腹腔內(nèi)出血（最危急）表現(xiàn)：術(shù)后引流管血性液＞200ml/h，或已減少后突然增多；血壓下降、心率增快、Hb持續(xù)降低；患者煩躁、四肢濕冷。護理：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，準(zhǔn)備交叉配血；夾閉引流管？不，需保持引流通暢以觀察出血量；必要時送手術(shù)室二次探查。腹腔感染（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫＞38.5℃，伴寒戰(zhàn)；引流液渾濁、有異味；白細胞＞15×10?/L；患者主訴“肚子里燒得慌”。護理：留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏；加強換藥（必要時用生理鹽水+慶大霉素沖洗腹腔）；指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽（避免痰液積聚）。腸瘺（最隱蔽）表現(xiàn)：術(shù)后5-7天引流液突然增多（＞500ml/d），呈黃色渾濁液（含消化液）；患者出現(xiàn)腹膜炎體征（劇烈腹痛、肌緊張）；血白細胞升高。護理：保持瘺口周圍皮膚清潔（用造口粉+防漏膏保護，避免消化液腐蝕）；記錄24小時引流量（為補液提供依據(jù)）；遵醫(yī)囑全腸外營養(yǎng)（TPN），減少腸液分泌。多器官功能障礙（MODS，最嚴(yán)重）表現(xiàn)：少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L）；呼吸急促（＞30次/分）、氧合指數(shù)＜300；意識改變（嗜睡、躁動）。護理：每小時記錄尿量，監(jiān)測血乳酸（＞4mmol/L提示嚴(yán)重缺氧）；協(xié)助醫(yī)生行床旁血濾（CRRT）；保持呼吸道通暢（必要時氣管插管）。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅靠在床頭吃小米粥，他妻子拿著我們發(fā)的“康復(fù)手冊”問：“護士，他什么時候能上班？”這是健康教育的最佳時機——我們需要把“醫(yī)學(xué)語言”轉(zhuǎn)化為“生活語言”。急性期（住院期間）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容配合治療：“您現(xiàn)在用的抗凝藥（低分子肝素）是預(yù)防血栓的，打針時可能有點疼，但一定要堅持?！痹谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體位與活動：“術(shù)后24小時內(nèi)床上翻身，24小時后可以坐床邊，48小時后在病房內(nèi)慢走，每次5-10分鐘?！痹谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容飲食：“排氣前不能吃東西，排氣后先喝米湯，沒有腹脹再吃粥，慢慢來，別吃油膩的。”復(fù)診時間：“術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、腹部B超，2周拆線下腹的小切口，1個月來門診找王主任看恢復(fù)情況。”癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)發(fā)燒（＞38℃）、肚子突然劇痛、大便帶血，一定要立刻來醫(yī)院?！?.圍手術(shù)期（出院后1個月）急性期（住院期間）生活習(xí)慣：“3個月內(nèi)不能搬超過5kg的東西，戒煙（您術(shù)前抽的煙盒我看到了，現(xiàn)在肺功能在恢復(fù)，別讓它再受傷）。”長期管理（出院后3-6個月）免疫調(diào)節(jié)：“脾切除后對肺炎球菌的抵抗力下降，半年后可以去社區(qū)打肺炎疫苗?！毙睦碚{(diào)適：“受傷后有點害怕干活很正常，先從輕活開始，慢慢找回信心?！?8總結(jié)總結(jié)看著張師傅出院時提著一袋老家?guī)淼募t棗塞給我們，我想起他剛?cè)朐簳r蒼白的臉——這是多學(xué)科協(xié)作的勝利，更是護理團隊“精準(zhǔn)評估、快速干預(yù)、溫暖陪伴”的縮影。閉合性腹部損傷的救治，像一場與時間的賽跑：MDT讓“診斷-決策-手術(shù)”的時間從過去的2小時縮短至40分鐘；護理評估從“按部就班”變?yōu)椤皠討B(tài)追蹤”（每15分鐘記錄一次生命