一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科藥物過敏預(yù)防查房課件01前言前言作為急診科護士，我常說：“急診無小事，過敏如猛虎。”這句話不是危言聳聽——在急診科，藥物過敏反應(yīng)是最常見的急癥之一，輕則皮疹瘙癢，重則喉頭水腫、過敏性休克，甚至數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。隨著新藥研發(fā)加速、患者自行用藥比例上升，2024年我們科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，藥物過敏相關(guān)急診量較5年前增長了37%，其中近半數(shù)患者因未規(guī)范記錄過敏史或忽視用藥前告知導(dǎo)致。上個月夜班，我和張醫(yī)生搶救了一位23歲的大學(xué)生，他因“感冒”自行服用阿莫西林后出現(xiàn)全身紅疹、呼吸困難，送醫(yī)時血壓已降至70/40mmHg。當(dāng)時患者母親哭著說：“孩子以前吃青霉素不過敏啊！”可我們都知道，藥物過敏沒有“終身免疫”，哪怕既往無過敏史，仍可能因體質(zhì)變化、藥物批次差異等因素首次致敏。這次搶救雖成功，但也讓我更深刻意識到：急診科不僅是過敏反應(yīng)的“救火隊”，更應(yīng)成為預(yù)防的“前哨站”。前言今天的查房，我們以一例典型藥物過敏病例為切入點，從評估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理預(yù)防要點，希望能為臨床工作提供更清晰的指引。02病例介紹病例介紹患者，女，28歲，“全身紅斑伴瘙癢3小時，加重伴胸悶1小時”于2025年3月12日19:00由120送入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者3小時前因“尿路感染”自行服用網(wǎng)購的“左氧氟沙星片”（具體劑量不詳），約1小時后軀干出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，未重視；1小時前紅斑擴散至四肢，瘙癢加劇，出現(xiàn)胸悶、氣促，無腹痛腹瀉，無頭暈意識障礙，家屬急送我院。既往史：體健，否認慢性疾病史；1年前因“肺炎”靜脈輸注頭孢曲松鈉（皮試陰性），無不良反應(yīng)；否認食物過敏史。個人史：獨居，常自行購藥；近3個月因備考壓力大，睡眠不足，每日僅5-6小時。病例介紹入院查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志清，急性病容，煩躁；全身皮膚可見片狀風(fēng)團樣紅斑，壓之褪色，部分融合，以軀干、四肢為著；雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音；心率112次/分，律齊；腹軟，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞百分比12%（正常0.5-5%）；血清總IgE320IU/mL（正常<100）；心電圖竇性心動過速；過敏原篩查提示左氧氟沙星特異性IgE陽性（+2）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”——既要快速識別危急征兆，又要挖掘過敏誘因，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。過敏反應(yīng)嚴重程度評估根據(jù)《2024中國藥物過敏反應(yīng)診療指南》，患者表現(xiàn)為皮膚（紅斑、瘙癢）+呼吸系統(tǒng)（胸悶、氣促）+循環(huán)系統(tǒng)（血壓90/60mmHg，心率增快），符合“中度過敏反應(yīng)”（累及2個系統(tǒng)，無危及生命表現(xiàn)），但需警惕進展為重度（如喉頭水腫、血壓<90/60mmHg伴器官灌注不足）。致敏原確認患者用藥史明確（左氧氟沙星），且特異性IgE陽性，排除食物、接觸性過敏（無進食特殊食物、新?lián)Q衣物），可確認是藥物過敏。需注意的是，患者自行購藥未核對藥品信息（后經(jīng)核查，網(wǎng)購藥物為“鹽酸左氧氟沙星片”，與醫(yī)囑常用劑型一致，但生產(chǎn)廠家不同），這可能與過敏相關(guān)（不同廠家輔料差異可能誘發(fā)過敏）。高危因素分析宿主因素：近期壓力大、睡眠不足（應(yīng)激狀態(tài)可能改變免疫功能）；既往雖無喹諾酮類過敏史，但1年前頭孢皮試陰性不代表其他β-內(nèi)酰胺類或化學(xué)結(jié)構(gòu)不同藥物安全。藥物因素：自行用藥未遵循“最小有效劑量”原則（具體劑量不詳，可能過量）；未閱讀藥品說明書（未注意“對喹諾酮類過敏者禁用”提示）。環(huán)境因素：獨居，缺乏用藥監(jiān)督，出現(xiàn)早期癥狀（皮疹）未及時停藥就醫(yī)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出以下核心護理診斷：1.有過敏性休克的危險與藥物過敏反應(yīng)進展、未及時干預(yù)有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)（血壓下降、心率增快）和呼吸系統(tǒng)（氣促）受累，過敏反應(yīng)處于進展期；若炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放，可能進一步導(dǎo)致血管通透性增加、外周循環(huán)衰竭。皮膚完整性受損與過敏反應(yīng)導(dǎo)致的皮疹、抓痕有關(guān)依據(jù)：全身片狀風(fēng)團樣紅斑，部分因搔抓出現(xiàn)表皮破損，存在感染風(fēng)險。焦慮與突發(fā)疾病、癥狀不適及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)01依據(jù)：患者煩躁，反復(fù)詢問“會不會留疤？”“以后還能吃藥嗎？”，家屬頻繁追問“要不要緊？”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）：缺乏藥物過敏預(yù)防及自我監(jiān)測的相關(guān)知識依據(jù)：自行購藥未核對過敏史，出現(xiàn)早期癥狀未及時停藥，對藥物過敏的潛在風(fēng)險認知不足。0205護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標(biāo)與措施，核心是“快速控制反應(yīng)、預(yù)防惡化、改善預(yù)后”。目標(biāo)1：2小時內(nèi)過敏反應(yīng)得到控制，無進展為過敏性休克措施：立即停藥與隔離：確認患者未再服用剩余藥物，協(xié)助家屬清理家中左氧氟沙星，避免再次接觸（哪怕微量）。生命體征監(jiān)測：每15分鐘測BP、P、R、SpO?（初始SpO?93%，予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后升至97%）；觀察意識、口唇顏色（無發(fā)紺）、尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。護理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推（抑制炎癥反應(yīng)）、氯雷他定10mg口服（抗組胺）、10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（降低血管通透性）；備腎上腺素1mg（1:1000）于治療車，若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降（<90/60mmHg）、喉頭水腫（吸氣性喉鳴），立即0.3mg皮下注射。目標(biāo)2：48小時內(nèi)皮膚損傷減輕，無繼發(fā)感染措施：皮膚護理：溫水清潔皮膚（避免熱水刺激），用無菌棉簽蘸取爐甘石洗劑涂抹紅斑處（每日3次）；指導(dǎo)患者剪短指甲，瘙癢時輕拍而非抓撓，必要時予撲爾敏10mg肌注（加強止癢）。護理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：觀察皮疹處是否有滲液、化膿（目前無）；保持床單位清潔干燥，更換棉質(zhì)病號服（避免化纖摩擦）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：共情溝通：握住患者的手說：“我知道你現(xiàn)在又癢又悶很難受，但我們已經(jīng)用了藥，癥狀很快會減輕。你看，氧飽和度已經(jīng)上來了，血壓也穩(wěn)定。”（用具體指標(biāo)緩解恐慌）。家屬教育：向家屬解釋“藥物過敏有自限性，規(guī)范治療后多數(shù)不留后遺癥”，指導(dǎo)其陪伴時保持情緒穩(wěn)定（避免家屬緊張加重患者焦慮）。目標(biāo)4：出院前掌握藥物過敏預(yù)防要點措施：護理目標(biāo)與措施個性化宣教：用“三問法”總結(jié)：“用藥前問醫(yī)生‘我有過敏風(fēng)險嗎？’；取藥時問藥師‘這藥含我過敏的成分嗎？’；服藥后問自己‘有沒有皮疹、發(fā)癢、喘氣費勁？’”（簡單易記）。工具輔助：贈送“藥物過敏記錄卡”（包含姓名、過敏藥物、緊急聯(lián)系人），指導(dǎo)患者隨身攜帶；推薦關(guān)注“國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心”公眾號，學(xué)習(xí)用藥安全知識。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理藥物過敏的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，我們總結(jié)了急診科最需警惕的3類，制定了“觀察-預(yù)警-處理”流程：喉頭水腫觀察：重點聽呼吸音（是否有高調(diào)喉鳴）、看三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；詢問患者“喉嚨有沒有發(fā)緊？”（早期可能僅自覺不適）。預(yù)警：一旦出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴，立即通知醫(yī)生。處理：取半坐臥位，高流量吸氧（6-8L/min）；遵醫(yī)囑予甲強龍40mg靜推（快速減輕水腫）；準備氣管插管包、環(huán)甲膜穿刺包（若3分鐘內(nèi)無緩解，需緊急氣道干預(yù)）。過敏性休克觀察：每15分鐘測血壓（警惕<90/60mmHg）、心率（>120次/分或<60次/分）；觀察意識（是否淡漠、嗜睡）、肢端溫度（是否濕冷）。預(yù)警：收縮壓較基礎(chǔ)值下降>30%（患者基礎(chǔ)血壓不詳，以入院90/60mmHg為基線，若降至70/50mmHg即預(yù)警）。處理：立即平臥位，抬高下肢20-30（增加回心血量）；腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射（5-15分鐘可重復(fù)）；快速補液（生理鹽水500ml靜滴，1小時內(nèi)完成）；必要時多巴胺升壓（維持收縮壓≥90mmHg）。急性肺水腫觀察：是否咳粉紅色泡沫痰、雙肺是否滿布濕啰音；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O）。預(yù)警：CVP>15cmH?O或SpO?持續(xù)<90%（經(jīng)高流量吸氧無改善）。處理：取端坐位，雙腿下垂；呋塞米20mg靜推（利尿減輕心臟負荷）；嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）；必要時無創(chuàng)正壓通氣（改善氧合）。07健康教育健康教育“預(yù)防大于治療”，對藥物過敏而言，這句話尤為重要。我們針對患者及家屬，制定了“院前-院中-院后”全流程教育：院前：用藥前“三查”231查過敏史：就診時主動告知醫(yī)生“我以前對XX藥過敏”（包括中藥、保健品），哪怕是“小時候過敏現(xiàn)在不過敏”也要說（過敏狀態(tài)可能變化）。查藥物成分：仔細閱讀說明書“成分”欄，避免使用含已知過敏原的復(fù)方藥（如對青霉素過敏者，需避開含阿莫西林的感冒藥）。查用藥途徑：外用藥（如膏藥）、吸入藥（如平喘氣霧劑）同樣可能過敏，首次使用需密切觀察。院中：用藥時“三看”看配伍禁忌：輸液時注意“莫菲氏滴管”是否有渾濁、沉淀（可能是藥物反應(yīng)），及時呼叫護士?？吹嗡伲嚎股兀ㄈ绂?內(nèi)酰胺類）建議緩慢靜滴（30分鐘以上），快速輸注可能誘發(fā)過敏?？捶磻?yīng)：用藥后30分鐘內(nèi)（尤其是首次使用）不要離開醫(yī)院，出現(xiàn)“口周發(fā)麻、皮膚發(fā)燙、肚子絞痛”立即報告。010302院后：用藥后“三記”記反應(yīng)：記錄“用了什么藥、什么時候用的、出現(xiàn)了哪些癥狀”（精確到分鐘，幫助醫(yī)生判斷）。01記標(biāo)識：在病歷封面、醫(yī)?？?、手機備忘錄標(biāo)注“藥物過敏史”（字體醒目，方便急救時快速識別）。02記復(fù)診：嚴重過敏患者（如休克）需1周后復(fù)查IgE、嗜酸性粒細胞，3個月后至變態(tài)反應(yīng)科做特異性過敏原檢測（明確致敏原）。0308總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個年輕患者的經(jīng)歷出發(fā)，梳理了藥物過敏“評估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”的全鏈條護理邏輯。讓我印象最深的是患者入院時那句“我以為以前不過敏就沒事”——這恰恰是很多人對藥