臨床兒童常見(jiàn)慢性疼痛疾病與診治兒童慢性疼痛的定義與分類(lèi)慢性疼痛定義為持續(xù)超過(guò)3～6

個(gè)月的持續(xù)或復(fù)發(fā)性疼痛，是兒童期普遍存在的致殘性疾病，可以影響兒童的身體，心理和社會(huì)功能。經(jīng)歷慢性疼痛的兒童患抑郁癥和焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且這些患兒通常會(huì)成長(zhǎng)為患有慢性疼痛的成年人，這將導(dǎo)致他們今后的生活質(zhì)量變差。慢性疼痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：在慢性原發(fā)性疼痛中，疼痛可以是唯一的或主要的主訴，如纖維肌痛或非特異性腰痛等情況下，慢性疼痛本身可能被認(rèn)為是一種疾??；另外將繼發(fā)于其他基礎(chǔ)疾病的疼痛，如慢性癌癥相關(guān)疼痛、慢性神經(jīng)性疼痛、慢性繼發(fā)性?xún)?nèi)臟疼痛、慢性創(chuàng)傷后和手術(shù)后疼痛、慢性繼發(fā)性頭痛和口面部疼痛以及慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛定義為慢性繼發(fā)性疼痛。兒童常見(jiàn)慢性疼痛的診治頭痛「頭痛」是兒童期最常見(jiàn)的慢性疼痛之一，頭痛有兩大類(lèi)病因：原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛，前者更為普遍，其中偏頭痛和緊張型頭痛又是最常見(jiàn)的。國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第三版（ICHD3）提供了診斷原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛、神經(jīng)病變和面部疼痛疾病的綜合標(biāo)準(zhǔn)。其中原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。偏頭痛的管理包括生活方式的改變，急性治療和預(yù)防性治療。急性期治療可使用NSAIDs

聯(lián)合曲坦類(lèi)藥物。此外，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）、非侵入性迷走神經(jīng)刺激及非侵入性電刺激等新療法也已逐步應(yīng)用于兒童偏頭痛的治療。對(duì)于因偏頭痛而嚴(yán)重受限的兒童和青少年預(yù)防性治療也很關(guān)鍵，生活方式的改變至關(guān)重要，他們需要將藥物治療與認(rèn)知行為治療相結(jié)合，以減少頭痛的發(fā)生。偏頭痛的病理生理機(jī)制復(fù)雜，最新研究揭示了新的發(fā)病機(jī)制，為治療帶來(lái)了新的方向。哥本哈根大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛模型中，皮層擴(kuò)散抑制（CSD）促使特定蛋白質(zhì)通過(guò)腦脊液流向三叉神經(jīng)節(jié)，激活痛覺(jué)信號(hào)相關(guān)受體，從而引發(fā)偏頭痛，并伴隨降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）濃度的上升，加重了疼痛。這為CGRP

抑制劑等新療法提供了潛在靶點(diǎn)。此外，偏頭痛患者的腸道菌群通常顯著變化，特定微生物（如短鏈脂肪酸生成菌）通過(guò)代謝物調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)的生成，可能在偏頭痛的病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用。調(diào)整腸道菌群的策略（如補(bǔ)充益生菌）或許能改善癥狀并提升患者生活質(zhì)量。背痛背痛在兒童和青少年中相對(duì)常見(jiàn)，常見(jiàn)的病因包括肌肉拉傷或痙攣、脊柱畸形、脊椎裂、椎間盤(pán)突出或膨出、髂嵴骨突炎以及纖維肌痛等功能性疼痛綜合征。準(zhǔn)確獲取病史對(duì)于區(qū)分背痛的病因至關(guān)重要，需關(guān)注疼痛的起始時(shí)間、誘因、嚴(yán)重程度、部位、頻率以及疼痛的特征。體格檢查應(yīng)包括姿勢(shì)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。影像學(xué)檢查在確診時(shí)也十分關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)鑒別診斷結(jié)果選擇最具針對(duì)性的檢查。治療兒童和青少年的背痛取決于病因和臨床表現(xiàn)。對(duì)于非特異性背痛，首選適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或NSAIDs，物理治療也是常用的方式。如果病情未改善或患者的體格檢查結(jié)果異常，則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查以明確病因，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療。腹痛慢性腹痛在兒童和青少年中非常常見(jiàn)，大多數(shù)患有慢性腹痛的青年符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)定義的功能性腹痛障礙（FAPD）的標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)

功能性惡心和嘔吐疾?。?2)

功能性腹痛疾??；(3)

功能性排便障礙。慢性腹痛與生物因素（如遺傳、運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟超敏反應(yīng)、炎癥、睡眠障礙、生態(tài)失調(diào)）、心理因素（如焦慮、抑郁、功能失調(diào)的應(yīng)對(duì)）和社會(huì)因素有關(guān)。在治療方面可以通過(guò)飲食、心理治療、CBT、催眠術(shù)、生物反饋輔助放松訓(xùn)練等多種治療方式。建議功能性腹痛患兒保持規(guī)律、緩慢的進(jìn)食習(xí)慣，避免攝入過(guò)多脂肪，并觀察辛辣食物或其他特定食物是否會(huì)加重癥狀。對(duì)于腸易激綜合征（IBS）患者，低FODMAP

飲食（可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇）或限制果糖、乳糖及不易吸收糖類(lèi)的飲食是一種有效的嘗試。益生菌作為一種調(diào)節(jié)微生物群組成、減輕炎癥以及可能改變食物過(guò)敏易感性的干預(yù)措施，也被推薦用于IBS

的早期治療干預(yù)。另外，CBT

和催眠療法在改善兒童功能性腹痛方面表現(xiàn)出顯著效果。CBT

被證明能有效提高治療成功率，減少疼痛頻率和強(qiáng)度，而催眠療法也顯示出相似的效果，建議將這些心理干預(yù)作為兒童功能性腹痛的治療手段。有新的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)APD

青少年在休息狀態(tài)和誘發(fā)痛苦時(shí)杏仁核的功能連接存在顯著差異?；加蠪APD

的青少年左側(cè)杏仁核與疼痛感知相關(guān)的大腦區(qū)域（如丘腦）及認(rèn)知功能區(qū)域（如背外側(cè)前額葉皮層）的連接增強(qiáng)，并且這種變化與疼痛不適度的增加呈正相關(guān)，這表明他們的大腦在處理疼痛和自我反思時(shí)可能存在改變。這些發(fā)現(xiàn)為未來(lái)通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記來(lái)識(shí)別FAPD及其個(gè)性化治療方案提供了潛在的依據(jù)。肌肉骨骼疼痛兒童主要表現(xiàn)為肌肉骨骼疼痛的疾病常見(jiàn)于一些風(fēng)濕性疾病，包括幼年型關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、急性風(fēng)濕熱、過(guò)敏性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。當(dāng)兒童出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行全面的體格檢查，如果體檢中發(fā)現(xiàn)異常，需考慮相關(guān)疾病，如腫脹或保護(hù)性動(dòng)作可能提示關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；皮疹可能與風(fēng)濕熱或其他自身免疫性疾病有關(guān)；疼痛、活動(dòng)異?；蜿P(guān)節(jié)松弛則可能提示感染、創(chuàng)傷或遺傳性綜合征。對(duì)于患有慢性肌肉骨骼疼痛的兒童，NSAIDs

和阿片類(lèi)藥物可用于短期緩解炎癥和疼痛，而物理治療則是最常用的長(zhǎng)期治療方法，包括干針、手動(dòng)按摩等，直接作用于疼痛點(diǎn)，通過(guò)刺激局部肌纖維來(lái)緩解緊張、促進(jìn)血流，減輕缺血性疼痛。這些療法還可激活脊髓和大腦中的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，釋放內(nèi)啡肽等天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)。此外還要關(guān)注整體的生物力學(xué)平衡。這包括對(duì)患者的