婦科疾病診治臨床指南（2015版）：循證醫(yī)學指導下的臨床實踐規(guī)范引言婦科疾病是女性健康的核心挑戰(zhàn)之一，規(guī)范診療對改善預后、提升生活質(zhì)量至關重要。2015年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會聯(lián)合多學科專家，基于循證醫(yī)學證據(jù)與國內(nèi)臨床實踐，制定《婦科疾病診治臨床指南（2015版）》（以下簡稱“指南”）。指南整合了當時最新的研究成果與專家共識，為臨床醫(yī)師提供標準化的診斷、治療及隨訪策略，助力減少診療差異，提升醫(yī)療質(zhì)量。一、婦科炎癥性疾病診治指南炎癥是婦科最常見疾病，涵蓋下生殖道（陰道、宮頸）與上生殖道（盆腔）炎癥，需根據(jù)病原體、病情嚴重程度分層處理。（一）陰道炎陰道微生態(tài)失衡或病原體入侵可引發(fā)炎癥，不同類型陰道炎的診治要點如下：1.細菌性陰道?。˙V）診斷：結(jié)合臨床癥狀（白帶增多、魚腥臭味）與實驗室檢查，滿足Amsel標準中≥3項（線索細胞陽性、陰道pH>4.5、胺試驗陽性、勻質(zhì)稀薄白帶），或Nugent革蘭染色評分≥7分。治療：首選方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，連用7天；或克林霉素凝膠5g，陰道給藥，每晚1次，連用7天。特殊人群：妊娠期BV若伴隨早產(chǎn)高危因素（如既往早產(chǎn)史），建議治療；復發(fā)性BV可嘗試長療程維持治療（如每月甲硝唑單劑量口服）。隨訪：治療結(jié)束后1個月復查，評估癥狀與實驗室指標。2.外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診斷：典型癥狀（外陰瘙癢、豆渣樣白帶）結(jié)合真菌學檢查（白帶涂片或培養(yǎng)見假菌絲/芽生孢子）。需區(qū)分單純性VVC（輕中度、非復發(fā)性、免疫正常）與復雜性VVC（重度、復發(fā)性、妊娠期或免疫抑制）。治療：單純性VVC：局部使用唑類抗真菌藥（如克霉唑栓500mg單次給藥，或200mg連用3天）；或氟康唑150mg單次口服。復雜性VVC：延長治療療程（如克霉唑栓500mg，每3天1次，連用2次；或氟康唑150mg，第1、4、7天口服）。妊娠期VVC首選局部唑類，避免口服氟康唑。隨訪：癥狀緩解后無需常規(guī)復查，復發(fā)性VVC需排查誘因（如糖尿病、長期使用抗生素/激素）。3.滴蟲性陰道炎（TV）診斷：顯微鏡下見活動滴蟲（濕片法），或核酸擴增試驗（NAAT）提高檢出率。治療：首選方案：甲硝唑2g單次口服，或替硝唑2g單次口服；性伴侶需同時治療。特殊人群：妊娠期治療需權衡利弊，美國FDA將甲硝唑歸為妊娠B類，可在醫(yī)師指導下使用。隨訪：治療后3個月復查，確認病原體清除。（二）宮頸炎診斷：排除性診斷，需除外尿道炎、子宮內(nèi)膜炎等。臨床表現(xiàn)為宮頸黏液膿性分泌物、宮頸觸血，結(jié)合病原體檢測（沙眼衣原體、淋病奈瑟菌核酸檢測）明確病因。治療：病原體明確：衣原體感染予多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用7天；或阿奇霉素1g單次口服。淋病感染予頭孢曲松250mg單次肌內(nèi)注射，聯(lián)合多西環(huán)素（同衣原體治療）。未明確病原體：經(jīng)驗性治療，覆蓋常見病原體，同時建議性伴侶接受檢查與治療。隨訪：治療后3個月復查病原體，評估治療效果。（三）盆腔炎性疾?。≒ID）診斷：最低診斷標準為宮頸舉痛、宮體壓痛或附件區(qū)壓痛，結(jié)合附加標準（體溫>38.3℃、白細胞升高、CRP/ESR升高、宮頸淋病/衣原體陽性）及特異標準（超聲見輸卵管增粗/積液、盆腔膿腫）明確病情嚴重程度。治療：抗生素方案：經(jīng)驗性、廣譜，覆蓋需氧菌、厭氧菌、衣原體及淋病，如頭孢曲松250mg肌內(nèi)注射+多西環(huán)素100mg口服每日2次+甲硝唑500mg口服每日2次，連用14天；或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）聯(lián)合甲硝唑（需排除淋病流行地區(qū)）。手術指征：膿腫破裂、藥物治療72小時無效、膿腫持續(xù)存在（直徑>4cm）。隨訪：治療后72小時評估癥狀（如腹痛緩解、體溫下降），無效則調(diào)整方案或考慮手術。二、婦科腫瘤性疾病診治指南婦科腫瘤需早篩、早診、早治，指南對常見腫瘤的篩查、診斷及治療策略進行了規(guī)范。（一）宮頸癌篩查：21-29歲：每3年行宮頸細胞學檢查（TCT）；30-65歲：每5年行TCT+HPV聯(lián)合篩查，或每3年行TCT；65歲后：若既往10年篩查無異常，可停止篩查。診斷：細胞學異常（如ASCUS、LSIL、HSIL）結(jié)合HPV檢測，陰道鏡下宮頸活檢明確病理（CIN或浸潤癌）。治療：CINⅠ：觀察（多數(shù)可自然消退）或局部治療（如冷凍、LEEP）；CINⅡ-Ⅲ：LEEP或冷刀錐切，明確切緣是否陰性；浸潤癌：ⅠA-ⅡA期行手術（廣泛子宮切除+雙附件+淋巴結(jié)清掃）；ⅡB-Ⅳ期行同步放化療（外照射+腔內(nèi)放療+順鉑單藥化療）。（二）子宮內(nèi)膜癌篩查：絕經(jīng)后陰道出血、異常子宮出血（尤其是肥胖、糖尿病、無排卵病史者）需警惕。診斷：經(jīng)陰道超聲評估子宮內(nèi)膜厚度與回聲，分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢明確病理。治療：Ⅰ期：筋膜外全子宮+雙附件切除，必要時淋巴結(jié)清掃；Ⅱ期：廣泛子宮切除+雙附件+淋巴結(jié)清掃；Ⅲ-Ⅳ期：放療+化療（紫杉醇+鉑類）+激素治療（依病理類型，如孕激素用于雌激素受體陽性者）。（三）卵巢癌篩查：普通人群不推薦常規(guī)篩查，高危人群（BRCA突變、卵巢癌家族史）可每年行CA125檢測+經(jīng)陰道超聲。診斷：盆腔包塊結(jié)合CA125、HE4檢測，腹水或組織病理確診。治療：早期（Ⅰ-Ⅱ期）：全面分期手術（子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+淋巴結(jié)清掃）；晚期（Ⅲ-Ⅳ期）：腫瘤細胞減滅術（盡可能切除所有肉眼可見病灶）+紫杉醇+鉑類化療，維持治療（如PARP抑制劑用于BRCA突變或HRD陽性者）。三、婦科內(nèi)分泌疾病診治指南內(nèi)分泌紊亂可導致月經(jīng)異常、不孕等，需結(jié)合病因個體化治療。（一）多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷：鹿特丹標準（月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、高雄激素表現(xiàn)、卵巢多囊樣改變，3項中符合2項，排除其他高雄/排卵障礙疾?。Ｖ委煟荷罘绞礁深A：減重（體重下降5%-10%可改善排卵）、規(guī)律運動；月經(jīng)調(diào)節(jié)：孕激素（如地屈孕酮10mg，每日1次，連用10天）或短效口服避孕藥；不孕治療：克羅米芬或來曲唑促排卵，必要時輔助生殖技術（如試管嬰兒）。（二）異常子宮出血（AUB）分類：采用PALM-COEIN系統(tǒng)，分為結(jié)構異常（息肉、腺肌病、肌瘤、惡變）與非結(jié)構異常（凝血、排卵、內(nèi)膜、醫(yī)源、未分類）。診斷：詳細病史（出血模式、誘因）+體格檢查+超聲，必要時宮腔鏡、診刮明確病因。治療：急性出血：大劑量雌激素（如結(jié)合雌激素25mg，每4-6小時1次）或孕激素（如地屈孕酮20mg，每日2次）止血，聯(lián)合氨甲環(huán)酸（1g，每日3次）；長期管理：根據(jù)病因，如排卵障礙性AUB予孕激素定期撤退，內(nèi)膜息肉/肌瘤考慮手術切除。四、婦科良性疾病診治指南良性疾病需平衡治療收益與潛在風險，優(yōu)先選擇微創(chuàng)、保留生育功能的方案。（一）子宮肌瘤診斷：經(jīng)腹/陰超聲明確肌瘤位置、大小，必要時MRI評估血供與毗鄰關系。治療：觀察：無癥狀、肌瘤直徑<5cm；藥物：GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg，每月1次，縮小肌瘤以利手術）、米非司酮（12.5-25mg，每日1次，短期使用）；手術：肌瘤剔除術（保留生育功能，適用于有生育需求者）或子宮切除術（無生育需求、癥狀嚴重者），或微創(chuàng)治療（如高強度聚焦超聲、子宮動脈栓塞）。（二）卵巢囊腫診斷：超聲區(qū)分生理性（黃體、濾泡囊腫，直徑多<5cm，2-3個月自然消退）與病理性（巧克力囊腫、漿液性/黏液性囊腫），結(jié)合CA125評估惡性風險。治療：生理性囊腫：觀察2-3個月，月經(jīng)后復查；病理性囊腫：巧克力囊腫（年輕、有生育需求者可藥物治療或腹腔鏡手術；無生育需求者手術+GnRH-a維持）；上皮性囊腫（手術切除，病理明確良惡性）。五、妊娠相關婦科問題診治指南妊娠相關疾病需兼顧母胎安全，及時干預以改善預后。（一）異位妊娠診斷：停經(jīng)+腹痛/陰道出血，β-HCG動態(tài)監(jiān)測（倍增不良）+超聲（宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)包塊）。治療：期待治療：β-HCG<1500IU/L、包塊直徑<3cm、無胎心搏動，密切監(jiān)測；藥物治療：甲氨蝶呤（50mg/m2，單次肌內(nèi)注射，適用于β-HCG<5000IU/L、包塊<3cm、無胎心者）；手術治療：輸卵管切除術（無生育需求或輸卵管破裂）或保守性手術（保留輸卵管，適用于有生育需求者）。（二）流產(chǎn)分類：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)。診斷：超聲（孕囊/胚胎存活情況）+β-HCG+孕酮水平。治療：先兆流產(chǎn)：休息+孕激素（如地屈孕酮20mg，每日2次）；難免/不全流產(chǎn)：清宮術；稽留流產(chǎn)：藥物（米非司酮+米索前列醇）或手術，術前評估凝血功能；復發(fā)性流產(chǎn)：排查病因（染色體、免疫、內(nèi)分泌、解剖），針對性治療（如抗凝治療、補充孕酮、手術矯正子宮畸形）。六、診療流程與質(zhì)量控制（一）診斷流程遵循“先無創(chuàng)后有創(chuàng)”原則，結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查（超聲、實驗室、病理），避免過度診斷或漏診。例如，陰道炎優(yōu)先選擇濕片法、pH檢測，必要時行核酸擴增試驗；腫瘤診斷需病理確診。（二）治療決策個體化權衡療效、風險與患者意愿（如生育需求、生活質(zhì)量）。例如，年輕有生育需求的肌瘤患者優(yōu)先選擇肌瘤剔除術，而非子宮切除術；復發(fā)性流產(chǎn)患者需充分溝通，制定個性化檢查與治療方案。（三）隨訪管理建立規(guī)范隨訪計劃：炎癥性疾病治療后1-3個月復查；腫瘤患者術后定期監(jiān)測腫瘤標志物、影像學檢查；內(nèi)分泌疾病長期隨訪月經(jīng)、排卵及代謝指標。記錄癥狀、體征變化，及時調(diào)整治療方案。（四）質(zhì)量控制定期回顧診療數(shù)據(jù)，評估指南依從性（如宮頸癌篩查覆蓋率、盆腔炎抗生素使用合理性），通過病例討論、學術培訓持續(xù)改進診療質(zhì)量。七、患者教育與醫(yī)患溝通（一）疾病認知向患者解釋疾病本質(zhì)（如BV是陰道菌群失調(diào)，而非性傳播疾??；PCOS需長期管理），明確治療目標（如炎癥需足療程防復發(fā)，腫瘤需長期隨訪防轉(zhuǎn)移）。（二）治療依從性強調(diào)藥物按時服用（如甲硝唑需完成7天療程）、隨訪重要性（如宮頸癌篩查需定期進行）。例如，陰道