動脈瘤破裂急診病歷書寫范文模板患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體日期及時間]記錄日期：[具體日期及時間]病史陳述者：患者本人（若昏迷等特殊情況則為陪同人員，需注明與患者關(guān)系）可靠程度：可靠主訴突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐[X]小時?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)劇烈頭痛，為全頭部脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴有惡心、頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無肢體抽搐、意識喪失，無言語不清、肢體活動障礙。發(fā)病后未做特殊處理，由家屬急送我院急診就診。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，未解大小便。既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，無特殊化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史。家族史家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。-頭顱五官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無眼球震顫，眼瞼無下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，耳鼻未見異常分泌物。-頸部：頸抵抗（+），雙側(cè)頸動脈搏動對稱，未聞及血管雜音，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，定向力、記憶力、計算力正常，言語流利。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目有力，鼓腮、吹哨正常。雙側(cè)聽力粗測正常。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征陰性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。輔助檢查-頭顱CT：于[具體時間]行頭顱CT檢查，結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可見腦溝、腦池內(nèi)高密度影，以基底池、外側(cè)裂池為著。-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。-電解質(zhì)：血鉀4.0mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L。初步診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（考慮動脈瘤破裂所致）2.頭痛待查診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，查體有頸抵抗、Kernig征（+）、Brudzinski征（+）等腦膜刺激征表現(xiàn)。2.輔助檢查：頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。結(jié)合患者起病急驟，高度懷疑為動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。鑒別診斷1.高血壓性腦出血：多有高血壓病史，起病急，常伴有頭痛、嘔吐、肢體偏癱等癥狀，頭顱CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)高密度影，而該患者頭顱CT顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，故可與之鑒別。2.顱內(nèi)感染：如病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等，也可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，但起病相對較緩，多有發(fā)熱等全身感染癥狀，腦脊液檢查有助于鑒別，該患者目前無明顯發(fā)熱等感染表現(xiàn)，暫不考慮，但仍需進(jìn)一步觀察及檢查排除。3.腦腫瘤卒中：部分腦腫瘤可因瘤內(nèi)出血導(dǎo)致類似蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，但患者一般有腫瘤相關(guān)的病史，如頭痛、癲癇發(fā)作、肢體無力等進(jìn)行性加重的癥狀，頭顱CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，目前該患者無相關(guān)病史及影像學(xué)提示，可進(jìn)一步檢查鑒別。診療計劃1.一般治療-絕對臥床休息，避免情緒激動及用力排便，保持大便通暢，可給予緩瀉劑如乳果糖口服液口服。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、瞳孔變化。-吸氧，改善腦缺氧狀態(tài)。-維持水、電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者出入量及電解質(zhì)情況合理補(bǔ)液。2.藥物治療-止血：給予氨甲苯酸0.4g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以防止再出血。-降低顱內(nèi)壓：使用20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每6-8小時1次，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況調(diào)整用藥頻次，必要時可加用呋塞米20mg靜脈注射，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。-控制血壓：患者目前血壓150/90mmHg，暫不需要積極降壓，若血壓持續(xù)高于180/105mmHg，可使用尼卡地平注射液靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，將血壓控制在140-160/90-100mmHg之間，避免血壓波動過大導(dǎo)致再出血。-止痛、鎮(zhèn)靜：患者頭痛劇烈，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時可使用地西泮注射液10mg肌肉注射，以緩解疼痛及煩躁情緒。-防治腦血管痙攣：早期使用尼莫地平注射液2mg/h靜脈泵入，持續(xù)10-14天，以預(yù)防和治療腦血管痙攣，改善腦供血。3.進(jìn)一步檢查-完善全腦血管造影（DSA）檢查，明確是否存在動脈瘤及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)等情況，為下一步治療提供依據(jù)。-行心電圖檢查，了解心臟情況，排除心律失常等心臟疾病。-必要時行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液壓力，檢查腦脊液常規(guī)、生化等指標(biāo)，進(jìn)一步明確診斷及病情。4.手術(shù)治療-若DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤，根據(jù)動脈瘤的具體情況，可選擇動脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。手術(shù)時機(jī)根據(jù)患者病情及全身狀況綜合判斷，一般在出血后3天內(nèi)或10-14天后進(jìn)行手術(shù)，以降低再出血的風(fēng)險。5.并發(fā)癥的防治-再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%-30%，多發(fā)生在出血后2周內(nèi)。嚴(yán)格控制血壓，避免患者情緒激動及用力，使用止血藥物等措施預(yù)防再出血。一旦發(fā)生再出血，積極進(jìn)行搶救治療，必要時緊急手術(shù)。-腦血管痙攣：可導(dǎo)致腦缺血、腦梗死，影響患者預(yù)后。使用尼莫地平等藥物防治腦血管痙攣，密切觀察患者的意識、肢體活動等情況，若出現(xiàn)腦血管痙攣相關(guān)癥狀，可采取升高血壓、擴(kuò)容等治療措施。-腦積水：可分為急性腦積水和慢性腦積水。急性腦積水多發(fā)生在出血后數(shù)天內(nèi)，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，出現(xiàn)意識障礙等癥狀，可通過腦室穿刺外引流術(shù)治療。慢性腦積水多在出血后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性智能減退、步態(tài)不穩(wěn)等，可考慮行腦室-腹腔分流術(shù)。病情告知向患者家屬詳細(xì)告知病情，說明患者目前診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動脈瘤破裂所致，病情兇險，有再出血、腦血管痙攣、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，隨時可能危及生命。介紹了目前的治療方案，包括一般治療、藥物治療、進(jìn)一步檢查及手術(shù)治療等，以及各項治療措施的必要性、風(fēng)險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。告知家屬全腦血管造影（DSA）檢查是明確診斷的關(guān)鍵檢查，動脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療是治療動脈瘤的有效方法，但手術(shù)也存在一定的風(fēng)險，如出血、感染、血管損傷等。家屬表示理解病情，同意進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，并簽署了知情同意書。病程記錄[入院當(dāng)日]患者于[具體時間]入院，入院后立即給予絕對臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等一般治療，同時給予氨甲苯酸止血、甘露醇降低顱內(nèi)壓、尼莫地平防治腦血管痙攣等藥物治療?；颊呷栽V頭痛劇烈，給予布洛芬緩釋膠囊口服后疼痛稍緩解。目前已完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，結(jié)果基本正常。已聯(lián)系全腦血管造影（DSA）檢查，待檢查結(jié)果明確是否存在動脈瘤及動脈瘤的情況，以便制定下一步治療方案。[入院第2天]患者神志清楚，精神較前稍好轉(zhuǎn)，頭痛較前減輕，仍有惡心感，未再嘔吐。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)無明顯異常。今日上午在局麻下行全腦血管造影（DSA）檢查，結(jié)果提示右側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤，大小約為5mm×6mm，有一窄頸。與神經(jīng)外科會診后，考慮患者一般情況尚可，動脈瘤有破裂出血風(fēng)險，建議行血管內(nèi)介入栓塞治療。向患者家屬詳細(xì)告知手術(shù)的必要性、風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家屬表示理解并同意手術(shù)，已簽署手術(shù)知情同意書。[入院第3天]患者在全身麻醉下行右側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療。術(shù)中通過股動脈穿刺，將導(dǎo)管送至右側(cè)大腦中動脈，在DSA監(jiān)視下將彈簧圈送入動脈瘤腔內(nèi)，成功將動脈瘤栓塞。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)后患者安返病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。穿刺部位壓迫止血后包扎固定良好，右下肢制動。繼續(xù)給予止血、降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣等藥物治療，密切觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動及穿刺部位情況。[入院第4天]患者神志清楚，精神可，頭痛明顯減輕，未訴其他不適。生命體征平穩(wěn)，體溫37℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg。穿刺部位無滲血、血腫，右下肢感覺、運動正常。復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，動脈瘤栓塞良好。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵患者在床上適當(dāng)活動，防止下肢深靜脈血栓形成。[入院第7天]患者病情穩(wěn)定，頭痛基本緩解，無惡心、嘔吐等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫正常，血壓135/80mmHg。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)均正常。穿刺部位已愈合，拆除繃帶。患者可在病房內(nèi)適當(dāng)活動?？紤]患者恢復(fù)良好，可逐漸減少甘露醇等藥物的用量，繼續(xù)給予尼莫地平防治腦血管痙攣至14天。[入院第10天]患者一般情況良好，無明顯不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。復(fù)查頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收。與患者及家屬溝通后，同意患者出院。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免劇烈運動及情緒激動，保證充足睡眠。2.繼續(xù)口服尼莫地平片30mg，每日3次，共4天，以完成14天的腦血管痙攣防治療程。3.低